齊叢會(huì) 袁 野 田 瑤 崔林華△

(1.河北省人民醫(yī)院針灸科，河北 石家莊 050051；2.河北省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050051)

卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高的特點(diǎn)[1]。流行病學(xué)調(diào)查表明，中國(guó)卒中發(fā)病率和死亡率居世界首位，且存活的卒中患者中，有62%的患者遺留不同程度的殘疾[2]。卒中發(fā)病初期約有69%～80%的患者存在上肢功能活動(dòng)障礙，發(fā)病3個(gè)月后也仍有約37%的患者存在上肢精細(xì)動(dòng)作控制方面的障礙[3]。我國(guó)永久性功能障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中，人的上肢功能占全身功能的60%,手指功能占上肢功能的90%[4]，體現(xiàn)了手功能的重要性。

卒中后手指拘攣狀態(tài)，又稱手指屈肌痙攣，是卒中后主要的運(yùn)動(dòng)功能障礙之一，主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢肌張力增高，手指握拳屈曲，不能自主伸展，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)抵抗現(xiàn)象，甚則日久出現(xiàn)萎縮。卒中后拘攣狀態(tài)是卒中康復(fù)過程中的一種現(xiàn)象，其中前臂及手指屈肌痙攣比較常見，給患者手指功能的恢復(fù)帶來很大困難，限制了患手再學(xué)習(xí)隨意運(yùn)動(dòng)的能力，延緩患者日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)，直接影響患者的生活質(zhì)量。因此，及時(shí)恢復(fù)患手的功能活動(dòng)是全面提高患者生活自理能力的關(guān)鍵所在。針刺能調(diào)和氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，在腦血管疾病中的應(yīng)用價(jià)值較高。本研究在常規(guī)針刺聯(lián)合Bobath訓(xùn)練基礎(chǔ)上加毫針點(diǎn)刺治療卒中后手指拘攣狀態(tài)43例，并與常規(guī)針刺聯(lián)合Bobath訓(xùn)練治療45例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月至2020年12月河北省人民醫(yī)院針灸科門診(16例)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院(26例)、神經(jīng)內(nèi)科住院(30例)及神經(jīng)外科住院(18例)的卒中后手指拘攣狀態(tài)患者90例，按照抽簽法分為2組。治療組45例，最終完成43例，年齡26～75歲，病程16～120 d；對(duì)照組45例，年齡22～78歲，病程15～115 d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]，中醫(yī)診斷參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為初次發(fā)?。蛔渲泻蠡紓?cè)肢體手指拘攣狀態(tài)患者；病程為15 d～5個(gè)月；年齡20～80歲；生命體征平穩(wěn)，自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在心、腎等重要臟器功能不全者；存在視覺、聽覺及認(rèn)知功能障礙者；患肢存在傷殘者。

1.2.4 終止標(biāo)準(zhǔn) 試驗(yàn)過程中發(fā)生嚴(yán)重不良事件、病情惡化等情況，不適合繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)針刺聯(lián)合Bobath訓(xùn)練治療。①常規(guī)針刺。頭針選取病灶同側(cè)頂顳前斜線中2/5、頂顳后斜線中2/5，體針取患側(cè)肩髃、臂臑、曲池、尺澤、手三里、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、合谷透刺后溪穴，并隨證配穴。操作方法：用75%醫(yī)用酒精進(jìn)行醫(yī)生手部及針刺部位消毒，用一次性無菌針灸針(長(zhǎng)春愛康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，頭針用0.30 mm×40 mm針具，快速刺入頭皮下，針尖抵達(dá)帽狀腱膜下層后，臥倒針身，使針身與頭皮平行進(jìn)針，深度以患者能耐受為度；體針根據(jù)針刺部位(肩髃、臂臑、曲池、尺澤、手三里、內(nèi)關(guān)、外關(guān))及肌肉豐厚程度選擇0.25 mm×25 mm～0.30 mm×40 mm不同長(zhǎng)度的針具，直刺得氣為度，合谷透刺后溪穴用0.30 mm×75 mm針具進(jìn)行透刺，使針身穿過手掌掌弓，根據(jù)患者耐受程度決定透刺深度，針尖不穿出后溪穴處皮膚。留針30 min。②Bobath訓(xùn)練。根據(jù)《運(yùn)動(dòng)療法技術(shù)學(xué)》[7]進(jìn)行操作。首先通過關(guān)鍵點(diǎn)的控制及其設(shè)計(jì)的反射抑制模式和肢體的恰當(dāng)擺放來抑制肢體痙攣，治療師用一手握住患側(cè)的拇指，使其呈外展、伸展位，另一手握住其余四指，持續(xù)牽拉。再通過反射、體位變化誘發(fā)其平衡反應(yīng)，讓患者進(jìn)行主動(dòng)的、小范圍的、不引起聯(lián)合反應(yīng)和異常運(yùn)動(dòng)模式的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，讓患者痙攣上肢或手指做相反的姿勢(shì)動(dòng)作，包括上肢外展、外旋、伸肘、前臂旋后、腕伸展同時(shí)拇指外展。最后通過抑制異常運(yùn)動(dòng)模式，誘發(fā)和促進(jìn)正常反應(yīng)，逐步過渡到日常生活動(dòng)作的訓(xùn)練。每次訓(xùn)練時(shí)間20～30 min。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加毫針點(diǎn)刺患側(cè)手掌的掌指及指間各關(guān)節(jié)橫紋中點(diǎn)處以緩解手指拘攣狀態(tài)。操作：頭針、體針拔針后，醫(yī)者用手將患者拘攣的手指掰開放平，選用0.25 mm×25 mm毫針按照從近端到遠(yuǎn)端的順序依次點(diǎn)刺拇指、示指、中指、無名指和小指各關(guān)節(jié)橫紋中點(diǎn)處，點(diǎn)刺深度2～3 mm，刺至關(guān)節(jié)肌腱附著處，以患者手指松軟為度，不留針。

1.3.3 療程及其他 以上治療均由專業(yè)針灸醫(yī)師及康復(fù)治療師進(jìn)行操作，周一至周五每日1次，周六、日休息，共治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 改良Ashworth 痙攣評(píng)定量表(Modified Ashworth Scale，MAS) 分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，共6個(gè)等級(jí)，評(píng)價(jià)偏癱側(cè)腕手部屈肌痙攣情況，分級(jí)程度越低表明肌張力越低，患肢恢復(fù)越好[8]。

1.4.2 偏癱上肢功能測(cè)試(香港版)(functional test for the hemiplegic upper extremity-Hong Kong,FTHUE-HK)[9]共分7個(gè)等級(jí)，14項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容,要求3 min內(nèi)完成每個(gè)項(xiàng)目(每個(gè)項(xiàng)目可嘗試3次)，評(píng)級(jí)越高表明肢體功能越好，對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力具有良好的效度和信度[10]。

以上觀察指標(biāo)均采用盲法評(píng)價(jià)，由不參與分組、治療且經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)治療師或?qū)？漆t(yī)師分別于治療前后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4.3 安全性評(píng)價(jià) 對(duì)治療中出現(xiàn)的暈針、彎針、斷針等情況進(jìn)行如實(shí)詳細(xì)的記錄，并針對(duì)原因進(jìn)行分析，制定預(yù)防、處理原則和方法。若受試者感覺不適可暫?；蚪K止試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)完成情況 本研究過程中未發(fā)生彎針、斷針等情況，治療組2例未完成治療(在家不慎摔傷骨折1例，突發(fā)其他疾病1例)。

2.2 2組治療前后MAS分級(jí)比較 治療后2組MAS分級(jí)均較本組治療前降低，且治療組低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后MAS分級(jí)比較 例

2.3 2組治療前后FTHUE-HK評(píng)級(jí)比較 治療后2組FTHUE-HK評(píng)級(jí)均較本組治療前提高，且治療組高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后FTHUE-HK評(píng)級(jí)比較 例

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)卒中后痙攣性癱瘓的發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為，卒中后上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞功能損傷或壞死，高級(jí)中樞性運(yùn)動(dòng)抑制系統(tǒng)控制失調(diào)，進(jìn)而脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元細(xì)胞相互制約失衡，出現(xiàn)牽張反射亢進(jìn)，引發(fā)肢體痙攣或癱瘓。臨床綜合運(yùn)用針灸療法與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)相結(jié)合，對(duì)緩解肢體痙攣性癱瘓有良好的療效，越來越受到重視，關(guān)于其作用機(jī)制尚未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)，可能有以下幾點(diǎn)[11-12]：①興奮大腦皮層，調(diào)節(jié)突觸可塑性，建立側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)重塑、大腦功能重組；②改善血管通透性，擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)，降低局部水腫；③促進(jìn)強(qiáng)啡肽釋放，抑制脊髓前角細(xì)胞興奮，增加關(guān)節(jié)周圍肌肉和肌腱的延展性并緩解肌痙攣，減輕疼痛；④增強(qiáng)伸肌力量，協(xié)調(diào)肌群間肌張力平衡，加快分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)；⑤調(diào)節(jié)體內(nèi)氨基酸水平，提高血清中精氨酸含量，下調(diào)谷氨酰胺含量，增強(qiáng)免疫和神經(jīng)保護(hù)作用等。Bobath康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)作為經(jīng)典的神經(jīng)發(fā)育療法，以神經(jīng)可塑性理論為支撐，通過對(duì)關(guān)鍵點(diǎn)的控制、遵循運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律以及抑制促通原則，通過反復(fù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練刺激患者機(jī)體內(nèi)感受器，使患者獲得正常的運(yùn)動(dòng)感覺，從而促進(jìn)共同運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化，抑制和控制痙攣，協(xié)調(diào)肌群間肌張力的平衡[13]。

中醫(yī)學(xué)將卒中后手指拘攣狀態(tài)歸為“痙證”“拘攣”“經(jīng)筋病”范疇，其發(fā)病原因在《難經(jīng)》有所論述，曰：“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急?！闭f明卒中后手指拘攣狀態(tài)是因?yàn)椤瓣柧応幖薄保庩柺Ш?，筋脈不通，張弛無度所致[14]?！鹅`樞· 終始》中記載“手屈而不伸者，其病在筋。伸而不屈者，其病在骨，在骨守骨，在筋守筋”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰?！贬槾炭梢匝a(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)節(jié)陰陽，治療卒中后手指痙攣無論是從調(diào)整人體“陽氣”“手三陽經(jīng)”[15]、“手背部腧穴”[16-17]入手，還是從調(diào)整上肢拮抗肌群[18-19]入手，都有一定的作用。但有學(xué)者[20]認(rèn)為，在治療卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙方面，采取手三陽經(jīng)穴治療及“治痿獨(dú)取陽明”的治療思路有一定的局限性。從中醫(yī)學(xué)根結(jié)標(biāo)本理論來看，人體四肢遠(yuǎn)端為“根”“本”，頭、胸、腹、背為“結(jié)”“標(biāo)”，《靈樞·根結(jié)》雖然只提到足六經(jīng)的“根、結(jié)”部位，但后世醫(yī)家竇漢卿的《標(biāo)幽賦》中則有“四根三結(jié)”的說法。王聲強(qiáng)等[21]認(rèn)為，“標(biāo)本”在經(jīng)絡(luò)理論中闡明的是四肢部與頭面、軀干部之間經(jīng)氣集聚與彌散之間的關(guān)系，“本”的原意當(dāng)是樹干，在下部，與人體四肢下端位置相應(yīng)，泛指四肢肘膝以下的一定部位或腧穴，為經(jīng)氣聚集之處?？梢娝闹庀ヒ韵虏课唤?jīng)絡(luò)氣血既是陰陽經(jīng)氣交接的部位，也對(duì)頭面、軀干的經(jīng)氣彌散起到激發(fā)、溝通、調(diào)暢的作用。因此，本研究選擇患側(cè)手三陽經(jīng)及拘攣局部關(guān)節(jié)作為治療的刺激點(diǎn)，可對(duì)頭面經(jīng)絡(luò)氣血起到調(diào)節(jié)作用。體針取患側(cè)肩髃位于肩部，為手陽明大腸經(jīng)穴，具有疏通局部氣血的作用，主治上肢不遂、肩痛不舉；臂臑位于臂外側(cè)、三角肌止點(diǎn)處，為手陽明大腸經(jīng)穴，能疏通手陽明經(jīng)氣血，具有“在筋守筋”的作用；曲池及手三里位于肘部，均為手陽明大腸經(jīng)穴，可通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)和氣血，主治上肢不遂、手臂麻木腫痛；尺澤位于肘內(nèi)側(cè)，屬手太陰肺經(jīng)合穴、子穴，具有清瀉肺經(jīng)經(jīng)氣的作用，手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)互為表里，陰陽同調(diào)，起到協(xié)助調(diào)理“陽緩陰急”的作用；同理，內(nèi)關(guān)屬于手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，外關(guān)屬于手少陽三焦經(jīng)絡(luò)穴，兩穴一陰一陽，經(jīng)脈陰陽之氣互通，又同屬八脈交會(huì)穴，交會(huì)于陰維脈、陽維脈，經(jīng)脈之氣上達(dá)頭面，協(xié)同調(diào)節(jié)頭面部經(jīng)絡(luò)氣血；合谷透刺后溪穴時(shí)針刺穿過手掌，刺激手掌部局部組織及神經(jīng)，宣通局部氣血；毫針點(diǎn)刺患側(cè)手掌的掌指及指間各關(guān)節(jié)橫紋中點(diǎn)，達(dá)到舒緩手指局部筋肉拘急、通調(diào)手部氣血的作用。針刺痙攣上肢拮抗肌肌群，不僅可以使拮抗肌肌張力增強(qiáng)以抑制主動(dòng)肌肌張力增高，達(dá)到肌張力平衡的作用，還可以促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生以抑制痙攣[21]。

研究表明，手在大腦中央前回、中央后回占據(jù)大面積投影[22]，且大腦的功能支配為交叉支配，一側(cè)大腦皮層的病變導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體出現(xiàn)功能障礙。頂顳前斜線中2/5、頂顳后斜線中2/5，二者在頭部的投影區(qū)分別對(duì)應(yīng)大腦皮質(zhì)中央前回的上肢運(yùn)動(dòng)區(qū)和中央后回的上肢感覺區(qū)，選取病灶同側(cè)進(jìn)行針刺刺激，可以通脈順氣，調(diào)和陰陽，直接調(diào)節(jié)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)中樞和感覺中樞，以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[23]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，頭針能夠改善腦組織血液循環(huán)，促進(jìn)腦能量代謝，調(diào)節(jié)神經(jīng)生長(zhǎng)因子，誘導(dǎo)受損神經(jīng)修復(fù)再生，并重新建立突觸，降低興奮性氨基酸毒性，同時(shí)減少痙攣肌興奮性沖動(dòng)傳出，提高脊髓中樞運(yùn)動(dòng)支配能力[24]。

綜上所述，本研究以陰陽平衡為理論指導(dǎo)，從患側(cè)上肢手三陽經(jīng)腧穴及手掌部刺激點(diǎn)入手，根據(jù)《靈樞》“在筋守筋”、《素問》“病在筋，調(diào)之筋”的治療原則，常規(guī)針刺患側(cè)手三陽經(jīng)腧穴，以激發(fā)手三陽經(jīng)經(jīng)氣，達(dá)到“陽緩”的目的；通過頭針直接作用于受損功能區(qū)體表投影，來促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能代表區(qū)構(gòu)建重組；針對(duì)手指拘攣狀態(tài)選取病變局部的經(jīng)筋作為治療點(diǎn)使用毫針點(diǎn)刺，以疏通手部氣血，舒筋緩急。研究結(jié)果表明，2組治療后反映肌張力的MAS分級(jí)均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)；反映上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力的指標(biāo)FTHUE-HK評(píng)級(jí)均較本組治療前提高(P<0.05)，且治療組高于對(duì)照組(P<0.05)。說明在常規(guī)針刺聯(lián)合Boobath訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用毫針點(diǎn)刺對(duì)改善卒中后手指拘攣狀態(tài)有良好的療效，且該方法操作簡(jiǎn)便實(shí)用，為臨床治療提供了參考。由于本研究樣本量較少，還需進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行深入研究。