王海瑞 胡 陽 李 婷 俞愛華 張海清 陳麗亞

(上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院皮膚科，上海 201802)

銀屑病是皮膚科常見疾病之一，臨床分為尋常型、膿皰型、紅皮病型和關節(jié)型，其中97%以上為尋常型，尋常型銀屑病是以皮膚紅斑、表面覆蓋多層白色鱗屑為特征的慢性炎癥性皮膚病[1]。銀屑病的治療是皮膚科領域的重點難點之一，由于其病因多端，病機復雜，極易復發(fā)，常需反復治療，給患者帶來沉重的經濟負擔。目前，現代醫(yī)學藥物治療尋常型銀屑病主要是阿維A膠囊，患者服用后幾乎均有嚴重的皮膚和黏膜干燥表現，長期服用影響患者血脂、肝功能。生物制劑治療銀屑病起效快，療效好，但價格昂貴，主要適用于中重度且對傳統(tǒng)藥物療效欠佳的患者。窄譜中波紫外線(NB-UVB)的波長在311 nm 左右，具有穿透能力強、紅斑效應弱、DNA 損傷性小的特點，是目前治療銀屑病最常用的物理療法[2]。中藥藥浴是《皮膚科分會銀屑病中醫(yī)治療專家共識(2017 年版)》[3]推薦治療方法，是將適量的中藥煎煮后，以適當的濃度及溫度浸泡全身或局部。2018年11月至2020年10月，我們應用中藥藥浴聯合NB-UVB治療尋常型銀屑病血熱證30例，中藥藥浴治療30例、NB-UVB治療30例對照，觀察臨床療效及對血清25羥維生素D[25(OH)D]的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《中國臨床皮膚病學》[4]中尋常型銀屑病的診斷標準。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]中白疕血熱證的診斷標準。

1.1.2 納入標準 符合上述西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標準；年齡18～70歲；本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 合并心血管、肝、腎及血液系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者；皮損面積小于體表面積20%；對本研究藥物過敏者；妊娠期或哺乳期婦女；3個月內系統(tǒng)應用過糖皮質激素、維A酸類藥物、維生素D3衍生物、免疫抑制劑、內服中藥及接受過NB-UVB或308 nm光療者；有NB-UVB治療禁忌證患者；正在參加其他藥物臨床試驗患者。

1.2 一般資料 全部90例均為上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院皮膚科門診尋常型銀屑病血熱證患者，按照隨機數字表法分成3組。聯合組30例，男24例，女6例；年齡 24～65 歲，平均(48.57±13.06)歲；病程6個月～10年，平均(5.20±1.97)年。光療組30例，男25例，女5例；年齡 21～68 歲，平均(47.03±14.45)歲；病程1～8年，平均(5.16±1.79)年。藥浴組30例，男22例，女8例；年齡 20～66 歲，平均(48.56±13.84)歲；病程2～9年，平均(5.18±1.80)年。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 藥浴組 予中藥藥浴治療。協(xié)定方白疕1號藥物組成：生側柏葉30 g，凌霄花30 g，牡丹皮30 g，大青葉30 g，土茯苓30 g，苦參30 g，地膚子30 g，蒲公英30 g，生何首烏30 g，花椒10 g。水煎取汁2 L，用25倍溫水稀釋，倒入木桶中浸泡全身，水溫35～38 ℃，藥浴時間15～20 min，隔日1次。

1.3.2 光療組 予全身全艙紫外線治療系統(tǒng)(UV1000L型，德國Waldmann公司，波長311 nm)照射治療，根據患者皮膚類型及皮損嚴重程度，初始劑量為NB-UVB最小紅斑劑量(MED)的50%，一般為0.5 J/cm2左右，照射30 s，根據患者照射后反應，每次遞增0.05～0.1 J/cm2，至2.5 J/cm2后即不再增加劑量維持，照射時間最長3 min。照射時讓患者佩戴UV防護墨鏡保護眼睛，穿短褲保護外生殖器部位。隔日1次。

1.3.3 聯合組 在中藥藥浴治療后擦干皮膚，即進行NB-UVB光療治療，方法分別同1.3.1和1.3.2，隔日1次。

1.3.4 療程及其他 3組療程均為8周，每次治療結束后均輔助外涂玉澤皮膚屏障修護身體乳(上海家化聯合股份有限公司)。

1.4 觀察指標及方法 ①根據銀屑病皮損面積和嚴重程度指數(PASI)評分[6]評價患者治療前后皮損面積及皮損嚴重程度，評分越高表示病情越嚴重，頭部皮損不作為觀察目標。②紅斑指數(EI)：應用皮膚彈性測試儀(MPA580型，德國Courage+Khazaka公司)的皮膚色素測試探頭(MX18)測定患者治療前后EI，每個患者固定5個皮損進行檢測，取平均值。③抽取患者治療前后晨起空腹肘靜脈血3 mL，離心后血清在-80 ℃冰箱保存，采用電化學發(fā)光免疫法檢測25(OH)D，儀器為全自動電化學發(fā)光免疫分析儀(Cabas E601，羅氏公司)及配套試劑，正常參考值：20～50 ng/mL，≤20 ng/mL為維生素D缺乏。④記錄3組治療過程中紅斑、瘙癢、刺痛等不良反應。

1.5 療效標準 治愈：治療后PASI評分減少≥90%；顯效：治療后60%≤PASI評分減少<90%；好轉：治療后30%≤PASI評分減少<60%；未愈：治療后PASI評分減少<30%[5]?？傆行?(治愈例數+顯效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 3組療效比較 聯合組總有效率高于藥浴組、光療組(P<0.05)，聯合組療效優(yōu)于光療組、藥浴組。光療組與藥浴組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組療效比較 例

2.2 3組治療前后PASI評分及EI比較 3組治療后PASI 評分、EI均較本組治療前降低(P<0.05)；聯合組治療后PASI 評分、EI均低于藥浴組、光療組(P<0.05)；光療組與藥浴組治療后PASI評分、EI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組治療前后PASI評分及EI比較 分，

2.3 3組治療前后血清25(OH)D水平比較 聯合組、光療組治療后血清25(OH)D水平均較本組治療前升高(P<0.05)，藥浴組治療前后血清25(OH)D水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；聯合組治療后血清25(OH)D水平高于光療組、藥浴組(P<0.05)，光療組與藥浴組治療后血清25(OH)D水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組治療前后血清25(OH)D水平比較

2.4 3組不良反應比較 聯合組30例，出現皮膚瘙癢、胸悶4例(13.3%)；光療組30例，出現皮膚干燥、瘙癢4例(13.3%)；藥浴組30例，出現胸悶2例(6.7%)。通過溝通解釋，調整光療量、水位高度及水溫后，以上癥狀均緩解或消失，不影響繼續(xù)治療。3組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

尋常型銀屑病是T淋巴細胞介導的慢性炎癥性皮膚病，主要病理改變以角質形成細胞過度增生、炎癥細胞浸潤和新生血管形成為特征，發(fā)病機制與遺傳、免疫和環(huán)境等多因素有關[7]。NB-UVB通過抑制DNA合成，誘導皮損中浸潤的T淋巴細胞和角質形成細胞凋亡，降低抗原提呈細胞的活性及抑制角蛋白的異常表達[8]，還可降低患者血清中輔助性T淋巴細胞1(Th1)細胞因子水平，使Th1/Th2細胞因子趨向于正常狀態(tài)，可降低外周血中纖溶酶及CC趨化因子配體20(CCL20)水平[9]，從而發(fā)揮治療尋常型銀屑病的作用。

尋常型銀屑病屬中醫(yī)學白疕范疇，病機關鍵為血熱，病機演變過程中風、火、燥、毒、虛、瘀無不因“血熱”而起，血熱病機貫穿病程始終，因此主張從血論治[10]。協(xié)定方白疕1號方中生側柏葉涼血止血，祛風濕，散腫毒；凌霄花涼血清熱，化瘀散結，消風止癢；牡丹皮涼血活血散瘀，清熱解毒；土茯苓清熱除濕，解毒止癢；大青葉、蒲公英清熱解毒，涼血消斑；苦參清熱燥濕，祛風殺蟲止癢；地膚子清熱利濕，祛風止癢；生何首烏養(yǎng)血滋陰，祛風解毒；花椒殺蟲止癢。藥浴治療時通過熱、藥的共同作用，可加速皮膚對藥物吸收，更利于發(fā)揮全方清熱涼血、解毒除濕、祛風止癢功效。藥浴具有溫經通絡、活血化瘀作用，可擴張毛細血管，改善局部微循環(huán)，增加局部血氧供給，促進新陳代謝，加速組織修復[11]。皮膚浸泡浴洗后，其滲出物、痂皮、鱗屑及污染物被清除，起到薄膚去屑、促進皮損消退作用。本研究結果顯示，聯合組療效優(yōu)于光療組、藥浴組(P<0.05)。3組治療后PASI 評分、EI均較本組治療前降低(P<0.05)，且聯合組治療后PASI評分、EI低于藥浴組、光療組(P<0.05)。說明中藥藥浴聯合NB-UVB治療能有效降低尋常型銀屑病患者局部免疫炎性反應，促進皮損改善，起協(xié)同作用，提高療效。另外，3組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明聯合治療未增加不良反應發(fā)生風險。

人體80%的維生素D依賴紫外線照射后由皮膚合成，在肝臟內轉變成25(OH)D，是維生素D在體內循環(huán)的主要形式，也是體內維生素D水平的最佳檢測指標。研究發(fā)現，維生素D除參與鈣、磷代謝和骨質形成分解外，還是一種免疫調節(jié)激素，能抑制T淋巴細胞向Th1方向分化，增強T淋巴細胞向Th2方向分化，有助于減輕Th1細胞免疫反應所致的相關組織損傷，對Th1細胞介導的炎癥性疾病有治療價值[12]，還具有抑制增殖、誘導分化作用[13]，維生素D缺乏可通過減少抗增殖、抗炎和抗血管生成活性而導致銀屑病的發(fā)病[14]，NB-UVB治療后能提高銀屑病患者血清25(OH)D水平[15]。本研究結果顯示，治療后聯合組血清25(OH)D水平較本組治療前升高(P<0.05)，且高于光療組、藥浴組(P<0.05)，推測藥浴浸泡后，皮膚表面痂皮、鱗屑及污染物等被清除，更有利于紫外線穿透[16-17]，增強NB-UVB效能，有助于維生素D合成，提高療效。

綜上所述，中藥藥浴聯合NB-UVB治療尋常型銀屑病血熱證，起到協(xié)同作用，能有效減輕免疫炎性反應，改善皮損，臨床療效確切，不良反應少，并能提高體內血清25(OH)D水平，值得臨床推廣應用。