高琰妍 沈家歡 金曉新 孟小茹 何世林

(中國人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心腫瘤科，天津 300162)

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)是我國居民高發(fā)的一種惡性腫瘤，多數(shù)患者確診時已進(jìn)入病情晚期，失去手術(shù)根治性切除的機(jī)會。對于此類患者，既往多采取肝動脈化療栓塞等介入治療方法，對延長生存時間有一定幫助，但療效并不理想[1]。隨著對PLC研究的不斷進(jìn)展，運(yùn)用抗腫瘤血管生成的靶向藥物成為晚期PLC治療的重要策略。甲磺酸阿帕替尼片為一種抗血管生成靶向藥物，可通過影響血管內(nèi)皮生長因子受體-2(VEGFR-2)與相應(yīng)受體結(jié)合而阻止腫瘤血管生成，繼而發(fā)揮抗腫瘤作用[2]。最新研究發(fā)現(xiàn)，中藥辨證治療PLC可減輕靶向藥的毒副反應(yīng)，同時有助于增強(qiáng)抗腫瘤效果[3]。2019年5月至2021年5月，我們應(yīng)用培元抗癌湯聯(lián)合甲磺酸阿帕替尼片治療晚期PLC 脾虛血瘀型47例，并與單純應(yīng)用甲磺酸阿帕替尼片治療47例對照，觀察臨床療效及對患者外周血免疫細(xì)胞和腫瘤標(biāo)志物的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》[4]中PLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，①有肝硬化、乙型和(或)丙型肝炎病毒感染的證據(jù)；②影像學(xué)診斷顯示具有肝癌“快進(jìn)快出”的表現(xiàn)；③血清甲胎蛋白(AFP)>400 U/L，排除妊娠、活動性肝病等其他原因所致AFP異常增高。中醫(yī)診斷參照《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中PLC脾虛血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀：脘腹脹滿，脅痛，腹水，面色萎黃，納少，便溏，乏力；舌脈：舌紫黯，有瘀斑，苔厚膩，脈細(xì)數(shù)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；TNM分期為Ⅳ期[4]；入組前2個月未接受放療、化療，或經(jīng)上述治療后疾病進(jìn)展者；預(yù)計(jì)生存時間>3個月者；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(批號：2019217)，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他癌癥者；合并活動性腦轉(zhuǎn)移者；心、腎、肺功能嚴(yán)重異常者；對受試藥物有使用禁忌者；年齡<18歲；精神障礙者。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 未遵醫(yī)囑治療者；不接受相應(yīng)分組者；治療過程中參與其他臨床試驗(yàn)者。

1.1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 因出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)或其他醫(yī)療不良事件而不宜繼續(xù)治療；中途退出研究者。

1.2 一般資料 全部94例均為中國人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心腫瘤科晚期PLC住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組47例，男29例，女18例；年齡48～76歲，平均(62.17±6.03)歲；病程6個月～2年，平均(1.28±0.31)年；腫瘤直徑2.4～5.9 cm，平均(4.75±0.68) cm；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.3～25.1，平均22.56±2.42。對照組47例，男31例，女16例；年齡47～78歲，平均(61.51±6.28)歲；病程8個月～2年，平均(1.34±0.35)年；腫瘤直徑2.3～5.8 cm，平均(4.71±0.63) cm；BMI 19.6～25.4，平均22.79±2.56。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予甲磺酸阿帕替尼片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20140103)0.5 g，每日1次口服，可結(jié)合患者耐受情況調(diào)整用量。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用培元抗癌湯。藥物組成：炙黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，女貞子15 g，玄參15 g，杜仲15 g，炒麥芽15 g，補(bǔ)骨脂15 g，姜半夏15 g，陳皮10 g，砂仁10 g，莪術(shù)10 g，土鱉蟲10 g，王不留行12 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均4周為1個療程，治療2個療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組療效。②觀察2組毒副反應(yīng)[6]發(fā)生情況，包括高血壓、蛋白尿、手足綜合征、骨髓抑制，并計(jì)算總發(fā)生率。③比較2組治療前后外周血免疫細(xì)胞水平。治療前后采集2組患者清晨空腹肘靜脈血5 mL，3500 r/min 離心10 min，取上清液，于-80 ℃環(huán)境下保存?zhèn)溆谩２捎昧魇郊?xì)胞儀(FACSCalibur型，美國BD公司)檢測血清CD3+、CD4+、CD8+、自然殺傷(NK)細(xì)胞水平，并計(jì)算CD4+/CD8+。④比較2組治療前后腫瘤標(biāo)志物水平。治療前后采用全自動生化分析儀(7180型，日本HITACHI公司)，采用放射免疫法檢測血清甲胎蛋白(AFP)水平，試劑盒由北京熱景生物技術(shù)股份有限公司提供；電化學(xué)發(fā)光法檢測癌胚抗原(CEA)、糖類抗原19-9(CA19-9)水平，試劑盒由上海超研生物科技有限公司提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)修改版實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(mRECIST)[7]評價(jià)療效。完全緩解(CR)：未見病灶動脈期增強(qiáng)顯影，AFP轉(zhuǎn)為正常，且維持4周以上；部分緩解(PR)：病灶動脈期顯影直徑縮小1/2或以上，AFP有所下調(diào)，并維持4周以上；穩(wěn)定(SD)：病灶動脈期顯影直徑縮小1/2以下，或增大1/4以下；進(jìn)展(PD)：病灶動脈期顯影直徑增大1/4或以上，或出現(xiàn)新病灶。客觀緩解率=(CR例數(shù)+PR例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組客觀緩解率68.09%(44/47)，對照組46.81%(22/47)，2組客觀緩解率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組毒副反應(yīng)發(fā)生率比較 2組高血壓、蛋白尿、手足綜合征、乏力、骨髓抑制發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組毒副反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。見表2。

表2 2組毒副反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

2.3 2組治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞水平比較 2組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞水平均較本組治療前升高(P<0.05)，CD8+較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞水平均高于對照組(P<0.05)，CD8+水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞水平比較

2.4 2組治療前后血清AFP、CEA、CA19-9水平比較 2組治療后血清AFP、CEA、CA19-9水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清AFP、CEA、CA19-9水平比較

3 討論

新生血管形成是包括PLC在內(nèi)的諸多惡性腫瘤發(fā)生、進(jìn)展的基礎(chǔ)。新生血管可為腫瘤生長、增殖提供營養(yǎng)，而腫瘤細(xì)胞也需要依靠血管播散方式向人體其他部位轉(zhuǎn)移[8]。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及其受體VEGFR尤其是VEGFR-2的持續(xù)表達(dá)是新生血管形成的關(guān)鍵介導(dǎo)者，故抑制VEGFR-2的表達(dá)是控制腫瘤生長、轉(zhuǎn)移的重要方式[9]。作為我國研發(fā)的一種抗血管生成藥物，甲磺酸阿帕替尼能與VEGFR-2的腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，使VEGFR-2功能失活，進(jìn)而起到阻遏下游信號通路、抑制血管形成等作用。經(jīng)研究證實(shí)，甲磺酸阿帕替尼在晚期PLC患者中表現(xiàn)出較好的抗腫瘤活性，可使患者生存獲益[10]。但長時間大劑量給藥易出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、手足綜合征等毒副反應(yīng)，且給藥劑量與毒副反應(yīng)程度呈正相關(guān)。有研究證實(shí)，在晚期PLC患者進(jìn)行靶向藥治療期間輔助應(yīng)用中醫(yī)藥，對減輕靶向藥副作用、延長患者生存時間具有積極作用[11]。

PLC屬中醫(yī)學(xué)肝積、積聚范疇，《靈樞·百病始生》載“虛邪之中人也……留著于脈，稽留而不去，息而成積”，《景岳全書》論述“脾腎不足……多有積聚之病”，指出正氣虧虛、脾腎不足是積聚發(fā)生的重要原因?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PLC發(fā)生與外感邪毒、情志失暢、飲食不節(jié)等因素有關(guān)，上述因素可導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)氣血不通，脾虛失運(yùn)，造成血瘀、痰毒蘊(yùn)結(jié)肝臟而生腫瘤。因此，PLC以脾臟虛弱為本，以氣血瘀滯、痰毒互結(jié)為標(biāo)。治宜益氣健脾，化瘀解毒。培元抗癌湯方中炙黃芪補(bǔ)脾益氣培元，炒白術(shù)燥濕健脾，陳皮理氣健脾，女貞子、杜仲滋肝補(bǔ)腎，玄參清熱解毒，王不留行活血通經(jīng)，炒麥芽健脾開胃，行氣消食，補(bǔ)骨脂溫脾止瀉，姜半夏消痞散結(jié)，砂仁辛溫理氣，莪術(shù)、土鱉蟲破血逐瘀，通經(jīng)止痛。諸藥合用，共奏健脾益氣、化瘀解毒之功。本研究將培元抗癌湯和甲磺酸阿帕替尼片聯(lián)合用于晚期PLC治療，結(jié)果顯示，治療組客觀緩解率高于對照組(P<0.05)，且治療組毒副反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明培元抗癌湯聯(lián)合甲磺酸阿帕替尼片治療晚期PLC脾虛血瘀型，可提高客觀療效，減少毒副反應(yīng)發(fā)生。分析其原因，可能與培元抗癌湯的藥理作用有關(guān)，黃芪含有的黃芪皂苷、多糖可通過促進(jìn)白細(xì)胞介素2(IL-2)、干擾素等生成而發(fā)揮抗腫瘤作用，同時可提高骨髓造血功能[12]；白術(shù)可改善癌細(xì)胞表型，抑制癌細(xì)胞侵襲、轉(zhuǎn)移[13]；陳皮含有的黃酮化合物可降低腫瘤血管生成因子水平，影響新生血管生成[14]；玄參可通過下調(diào)機(jī)體內(nèi)多種炎癥趨化因子表達(dá)水平而發(fā)揮抗疲勞作用[15]；補(bǔ)骨脂可抑制DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶、細(xì)胞毒性，并可通過多種途徑發(fā)揮抗腫瘤作用[16]；莪術(shù)含有的莪術(shù)醇、姜黃素可通過抑制癌基因及相關(guān)蛋白表達(dá)而對腫瘤起到抑制作用[17]。

NK細(xì)胞為人體重要的免疫細(xì)胞，與抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)密切相關(guān)。CD3+為成熟T淋巴細(xì)胞的標(biāo)志，由CD4+和CD8+兩大T淋巴細(xì)胞亞群構(gòu)成。CD4+為一種輔助性T淋巴細(xì)胞，可起到免疫調(diào)節(jié)作用。CD8+為一種細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞，對靶細(xì)胞存在殺傷作用。CD4+/CD8+可反映人體細(xì)胞免疫功能的穩(wěn)定性，其穩(wěn)定對于保持正常免疫應(yīng)答極為關(guān)鍵。研究表明，上調(diào)NK細(xì)胞、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平可增強(qiáng)人體免疫力，提高腫瘤細(xì)胞清除能力[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞水平均高于對照組(P<0.05)，CD8+水平低于對照組(P<0.05)，提示培元抗癌湯聯(lián)合甲磺酸阿帕替尼片治療可有效對抗靶向藥對人體免疫功能的抑制效應(yīng)，改善免疫功能，繼而有助于提高抗腫瘤效果。

此外，AFP、CEA、CA19-9均為PLC重要的腫瘤標(biāo)志物，其水平越高，PLC患者腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越高[19]，故監(jiān)測血清AFP、CEA、CA19-9水平有助于預(yù)測PLC患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，2組治療后血清AFP、CEA、CA19-9水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)，提示培元抗癌湯聯(lián)合甲磺酸阿帕替尼片治療晚期PLC，可能通過有效下調(diào)血清AFP、CEA、CA19-9水平而使PLC患者獲得良好預(yù)后。

綜上所述，培元抗癌湯聯(lián)合甲磺酸阿帕替尼片治療晚期PLC脾虛血瘀型，可有效提高客觀緩解率，改善細(xì)胞免疫功能，下調(diào)血清AFP、CEA、CA19-9腫瘤標(biāo)志物水平，并能減少高血壓、蛋白尿、骨髓抑制等毒副反應(yīng)的發(fā)生。目前，有關(guān)培元抗癌湯的具體抗腫瘤機(jī)制尚未清晰闡明，有待今后利用基因組學(xué)、蛋白組學(xué)等多種技術(shù)對培元抗癌湯的抗腫瘤機(jī)制進(jìn)行深入研究，以充分揭示培元抗癌湯的應(yīng)用優(yōu)勢。