張華甫 王春梅 汪洋 李敬

（1.天津市兒童醫(yī)院，天津 300134；2.天津醫(yī)科大學護理學院；3.天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院；4.天津市人民醫(yī)院）

隨著靜脈治療專業(yè)技術不斷向?qū)I(yè)化、 精細化發(fā)展以及公眾健康意識、安全意識的不斷加強，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）因其對血管損傷小、置管成功率高、留置時間長、能提供穩(wěn)定的靜脈輸液等優(yōu)勢，在國內(nèi)外臨床應用日益廣泛[1]。 為了便于患者日常維護，國內(nèi)多所醫(yī)療機構建立了靜脈通路護理門診，不僅為PICC 等帶管患者提供了集中、便捷、專業(yè)的門診維護服務， 還能夠有效降低PICC 帶管并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者自我管理能力[1-2]。 為了促進區(qū)域內(nèi)靜脈通路護理門診同質(zhì)化管理， 筆者所在市級護理質(zhì)控中心采用前期制定的《靜脈通路護理門診質(zhì)量管理標準》[3]（以下簡稱《管理標準》），在全市二級及以上醫(yī)療機構靜脈通路護理門診進行初步應用，取得較好效果。 現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法， 于2018 年10 月至12 月、2019 年10 月至12 月，分別在全市二級及以上醫(yī)療機構靜脈通路護理門診（成立時間≥1 個月）選擇280 例接受維護的PICC 帶管患者。 納入標準：①PICC帶管時長≥1 個月；②年齡≥18 周歲；③確診為惡性腫瘤；④無認知與溝通障礙；⑤能獨立完成調(diào)查，且自愿參加研究。 排除標準：①合并有嚴重的器質(zhì)性疾病的患者；②既往精神病史或認知功能障礙的患者；③因其他原因無法完成調(diào)查者。 研究對象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組 以2018 年10 月至12 月標準實施后，市級培訓未開展前納入的280 例患者為對照組；2019 年10 月至12 月市級培訓開展后納入的280例患者為干預組。

1.2.2 干預方法

1.2.2.1 對照組 所在醫(yī)院靜脈通路護理門診采用《管理標準》進行日常管理。 護理質(zhì)控中心下發(fā)標準后，醫(yī)院內(nèi)部組織培訓。 護理部結合《管理標準》內(nèi)容，對醫(yī)院靜脈通路護理門診管理制度、流程、規(guī)范等進行統(tǒng)一，進而實施管理。

1.2.2.2 干預組 在實施《管理標準》基礎上，進行階段性培訓。該標準基于文獻查證、理論分析以及對市內(nèi)27 家醫(yī)院靜脈通路護理門診的現(xiàn)狀調(diào)查，通過專家小組會議制定初稿，形成函詢問卷，邀請21 名專家進行2 輪德爾菲函詢最終修訂而成。 2 輪函詢有效回收率均為100%， 專家權威系數(shù)分別為0.85、0.86，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.53、0.34，最終確定的管理標準包括8 個維度19 個條目。核心內(nèi)容包括管理體系、布局設施標準、環(huán)境管理、物品管理、人員管理、操作管理、記錄規(guī)范及質(zhì)控管理[3]。 分為市級培訓、院級培訓、院內(nèi)應用3 個階段對干預組進行干預。

第一階段：市級培訓于2019 年1 月進行，培訓由研究者組織， 培訓對象為納入研究的PICC 門診管理者1 名、護理骨干1 名，培訓地點在研究者所在的護理質(zhì)控中心培訓室。 由負責編制PICC 護理門診質(zhì)量管理標準的靜脈治療專家依照該標準進行培訓。 每周1 天，總時長4 天。 前2 天以集中授課形式培訓標準相關理論知識，內(nèi)容包括：①管理體系；②布局設施標準；③環(huán)境管理；④物品管理；⑤人員管理；⑥操作記錄。 培訓后進行理論卷面考核。 第3 天采用工作坊形式進行PICC 維護標準化流程模擬操作培訓，第4 天進行模擬操作考核。理論及操作考核均合格者視為培訓合格。

第二階段： 院級培訓于2019 年2 月至3 月進行，由納入研究的醫(yī)院護理部組織，培訓對象為納入研究的PICC 護理門診工作的護士， 培訓地點為PICC 護理門診。由護理質(zhì)控中心培訓合格的管理者或護理骨干采用集中授課、現(xiàn)場模擬操作、現(xiàn)場指導的形式進行全員護士培訓。 培訓內(nèi)容和考核方式參照護理質(zhì)控中心培訓設計， 培訓頻次依據(jù)各醫(yī)院實際工作而定，以全員培訓合格為最終目標，總時長不超過2 個月。 其中操作培訓重點是通過標準化操作流程和健康教育的實施提高患者居家期間自我管理能力。 對患者的健康教育由護士現(xiàn)場一對一形式進行，輔以圖片、視頻等材料。

第三階段： 院內(nèi)應用時間為2019 年4 月至9月。 由研究小組委派培訓專家至PICC 門診現(xiàn)場進行一對一指導?，F(xiàn)場查看：置管、維護環(huán)境是否達標；物品設施是否齊全； 護士長是否掌握管理標準內(nèi)容并實施管理； 護士是否按照標準化流程進行維護操作；護士是否對患者開展全面的健康教育；請患者采用復述、模擬操作的形式對教育內(nèi)容進行效果評價。如醫(yī)院在實施管理標準過程中，有任何疑問，均可電話聯(lián)系研究小組，隨時委派專家進行現(xiàn)場指導。

1.2.3 評價方法 觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、自我管理能力。 采用自行設計的調(diào)查表收集患者一般資料，內(nèi)容包括患者年齡、性別、文化程度、疾病診斷、導管置入時間、并發(fā)癥統(tǒng)計等。 采用劉春麗等[4]編制的腫瘤患者PICC 自我管理能力量表（Cancer Patients PICC Self-management Scale，CPPSM）調(diào)查PICC 置管腫瘤患者的導管自我管理能力。 量表重測信度為0.946，Cronbach’s α 值為0.874。 得分35～175 分，涵蓋日常導管觀察、帶管日常生活、維護依從性、導管管理信心、導管異常情況處理、信息獲取、帶管運動7 個維度共35 個條目。采用Likert 5 級評分法：“5”、“4”、“3”、“2”、“1” 分別表示 “完全做到”、“多數(shù)做到”、“少數(shù)做到”、“很少做到”、“完全沒有做到”。 得分分為3 個等級：低于108 分為“較差”，108～144 分為“中等”，高于144 分為“較好”。

1.2.4 資料收集方法 研究者在PICC 門診向符合納入標準的患者發(fā)放量表， 并采用統(tǒng)一指導用語向研究對象說明注意事項， 研究對象獨立填寫一般資料和CPPSM 量表，填寫完畢現(xiàn)場收回。 其中并發(fā)癥發(fā)生例次由患者現(xiàn)場填寫， 時間為自置管之日起至調(diào)查當日，由患者對并發(fā)癥癥狀進行描述，護士進行復核，符合標準的計為1 例。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 進行統(tǒng)計學處理。 性別、文化程度、家庭月收入等計數(shù)資料采用頻率、百分比進行統(tǒng)計描述，年齡、本次帶管時長計量資料采用均數(shù)、 標準差進行統(tǒng)計描述。 臨床應用效果評價中兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率采用Z 檢驗，自我管理能力得分組間比較采用兩組獨立樣本t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、帶管時長、性別、文化程度、家庭月收入、婚姻狀況、置管次數(shù)、置管手臂比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者一般資料具有均衡性和可比性。 見表1。

表1 兩組患者人口學資料比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 管理標準實施后，干預組PICC 導管相關性血流感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 兩組PICC 靜脈炎發(fā)生率、非計劃性拔管發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組PICC 帶管患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者自我管理能力得分比較 管理標準實施后，干預組PICC 帶管患者PICC 自我管理能力總分及維護依從性、導管管理信心、異常情況處理3個維度干預組得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組PICC 帶管患者自我管理能力得分比較（±s）

表3 兩組PICC 帶管患者自我管理能力得分比較（±s）

維度 干預組（n=280）對照組（n=280） t P總分 151.60±14.82 145.18±15.12 5.076 ＜0.001日常導管觀察 30.06±5.84 30.19±4.90 -0.282 0.778帶管日常生活 31.11從性 17.42±4.31 30.48±6.11 1.414 0.158維護依±5.06 15.42±5.19 4.616 ＜0.001導管管理信心 22.96±2.55 20.48±4.11 8.573 ＜0.001異常情況處理 18.38±2.24 17.49±2.94 4.030 ＜0.001信息獲取 12.73±2.62 12.41±2.73 1.406 0.160帶管運動 18.93±1.82 18.69±2.11 1.414 0.158

3 討論

3.1 管理標準的實施降低了PICC 置管患者導管相關性血流感染發(fā)生率 導管相關性血流感染是PICC置管最為常見的并發(fā)癥，約占并發(fā)癥的40%[5-6]。 宋健等[7]對PICC 導管相關性血流感染危險因素進行Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)未按時維護是導管相關性血流感染發(fā)生的獨立危險因素， 按時維護可減少其發(fā)生。 本研究采用管理標準對靜脈通路護理門診管理體系、布局設施、環(huán)境管理、物品管理、人員管理、質(zhì)量管理、操作管理、記錄規(guī)范等進行了規(guī)范，經(jīng)過管理標準的培訓和應用， 干預組PICC 導管相關性血流感染發(fā)生率1.07%，較對照組的1.79%明顯降低。分析原因， 管理標準的實施是對靜脈通路護理門診管理、技術方面更高要求的規(guī)范和統(tǒng)一，是對患者自我護理能力的有效促進，患者能夠采取更加規(guī)范、正確的方式進行居家導管護理， 例如淋浴前用塑料保鮮膜及膠布緊密包裹穿刺周圍皮膚，避免盆浴。日常生活保持局部清潔干燥等[8]，對于PICC 導管相關性血流感染并發(fā)癥的預防起到了顯著的作用。

3.2 管理標準的實施提高了PICC 置管患者居家自我管理能力和維護依從性 PICC 自我管理是指在醫(yī)護人員指導下， 通過加強PICC 患者日常導管觀察、帶管運動管理、日常導管維護等，樹立導管管理的信心，降低導管相關并發(fā)癥的發(fā)生[4]。 已有研究發(fā)現(xiàn)年齡、文化程度、經(jīng)濟情況、自我護理能力、家庭功能、 心理健康等是PICC 置管患者導管自我管理能力的影響因素[9-11]。本研究通過對干預組管理人員和護士進行層層培訓，并進行一對一指導，為帶管患者實施標準化的維護服務和健康教育。 干預組PICC帶管患者維護依從性明顯高于對照組（P＜0.05）。 干預組PICC 帶管患者PICC 自我管理能力總分（151.60±14.82）分處于“較好”等級，明顯高于對照組（P＜0.05），且略高于劉春麗等[12]研究中提到上海市2所三級甲等醫(yī)院的209 例PICC 置管腫瘤患者，其總分為（151.37±18.55）分。本研究對于患者自我管理能力的提高，可能與管理標準實施后，護士對標準的認知度有所提升， 一方面能夠更加規(guī)范地為患者提供標準化的維護護理， 另一方面能夠通過操作演示提高家屬認知程度， 進而提高患者自我護理能力和家庭支持系統(tǒng)，最終表現(xiàn)為自我管理能力水平的提升。

3.3 管理標準的實施提高了PICC 置管患者導管管理信心 雖然PICC 導管具備臨床應用優(yōu)勢， 但是由于疾病和導管認知不足，患者可能會出現(xiàn)抑郁、焦慮等負面心理，甚至造成機體免疫功能降低[13-14]。 王明明等[15]采用鼓勵性溝通以及專業(yè)的心理醫(yī)師進行指導等方法， 解除患者內(nèi)心的顧慮， 減輕了負性情緒，使患者以最佳狀態(tài)度過PICC 導管攜帶期。 本研究采用管理標準對護理行為進行干預， 采用CPPSM量表評價患者導管管理信心， 反映患者對導管管理的心理狀態(tài)。 與劉春麗等[12]研究中的上海市2 所三甲醫(yī)院PICC 置管腫瘤患者導管管理信心得分（21.91±3.34）分相比，本研究中對照組患者導管管理信心維度得分（20.48±4.11）分偏低。 經(jīng)過實施管理標準后，干預組導管管理信心得分提高至（22.96±2.55）分，高于對照組得分（P＜0.05）。 說明管理標準的實施，能夠指導護士采取相應的護理措施，積極地影響患者的心理狀態(tài)， 使其有信心做好居家期間導管管理。

3.4 管理標準的實施提高了PICC 置管患者異常情況處理能力 PICC 置管時間相對較長，居家期間異常情況處理是患者面臨的主要問題。 張美英等[16]對446 例PICC 攜管出院患者進行電話隨訪，大部分患者存在置管手臂活動、 沐浴行為改變等影響日常生活問題。李芃等[17]研究結果也同樣表明PICC 置管腫瘤患者居家期間的護理問題影響到置管的穩(wěn)定性及安全性。本研究中護理人員掌握管理標準后，對患者進行異常情況處理的操作演示， 并進行相關的健康教育， 結果表明干預組異常情況處理維度分值高于對照組（P＜0.05）。說明管理標準的實施，護士對患者的教育、指導和演示等干預行為均起到了顯著作用，提高了患者異常問題的處理能力。需要關注的是，有些患者在醫(yī)院置管后回家， 因為臥床等原因無法到靜脈通路護理門診行定期導管維護， 這部分患者的維護需求需要通過提供上門服務來解決。 這就需要加強社區(qū)醫(yī)療機構護士對PICC 管路異常情況的處理培訓和標準化培訓，為老年、長期臥床等特殊患者提供居家服務，滿足患者的治療需求[17]。

4 結論

綜上， 該質(zhì)量管理標準的實施不僅為規(guī)范區(qū)域門診質(zhì)量管理、改善硬件環(huán)境、規(guī)范人員資質(zhì)提供了科學的依據(jù)， 同時也有效降低了PICC 置管患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高了患者自我管理能力，降低患者醫(yī)療成本，值得推廣和應用。但本研究仍存在一定的局限性。研究受地域限制，調(diào)研范圍僅覆蓋本區(qū)域內(nèi)的靜脈通路護理門診以及研究時間段內(nèi)患者， 且沒有深入研究對PICC 置管患者生活質(zhì)量的影響。 因此，采用質(zhì)性研究方法獲取患者在門診就醫(yī)體驗、 逐步擴大研究樣本量以及深入研究管理標準對于患者生活質(zhì)量的影響是未來的重點研究方向。