蘆建虹 馬紅梅

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

產后壓力性尿失禁(postpartum stress urinary incontinence，PSUI)是指妊娠或分娩后出現(xiàn)的，腹壓增加時(如打噴嚏、咳嗽、提重物等)發(fā)生的漏尿現(xiàn)象[1]。它是普遍存在的影響女性身心健康的社會公共問題，如不及時干預，患者會遭受終身的癥狀影響而嚴重降低生活質量。 盆底肌訓練（pelvic floor muscle training，PFMT）是貫穿于整個治療階段的，各國臨床指南[2-5]中強烈推薦的一線非手術治療方法。 其治療效果在一定程度上等同于手術且無任何風險[6]，短期有效率可達50%～70%[7]。 然而患者的執(zhí)行率低下導致恢復效果欠佳是社會普遍現(xiàn)象。 隨著我國二胎政策的開放，面臨PSUI 危險的人群還將不斷擴大。 因此，將我國PSUI 患者盆底肌訓練現(xiàn)狀及應對策略進行綜述， 對探索出適合我國特點的盆底康復策略具有重要意義。

1 我國產后壓力性尿失禁患者盆底康復現(xiàn)況

1.1 產后人群普遍面臨壓力性尿失禁的高危因素 正常女性在妊娠6～18 周時超聲檢查即可見膀胱頸移動度增大，尿道周圍肌肉的支持力減弱[8]，這是由于妊娠期間激素的變化，導致盆底肌膠原蛋白減少，肌肉強度下降，容易誘發(fā)尿失禁，尤其是妊娠晚期[9]。另一方面， 陰道分娩或產傷還可以直接破壞尿道支持結構，導致尿失禁。因此，妊娠和分娩是導致PSUI 的主要原因，也是獨立危險因素[10]。 其次，孕婦高齡、孕前肥胖、孕期便秘等也會增加患病風險，我國產后人群普遍面臨著患病風險。

1.2 患者難以長期堅持盆底肌訓練 堅持盆底肌訓練是緩解尿失禁癥狀、 減少并發(fā)癥， 提高治療效果的關鍵，具有廉價、高效、低風險的特點。它是通過自主收縮以肛提肌為主的盆底肌群而實現(xiàn)強化尿道括約肌力量的有效方法[11]。 盆底肌訓練不僅是治療的一線方法，還是高危人群的有效預防手段。然而由于訓練的動作單一乏味、 要求的強度較大且他人難以監(jiān)督的特點，能夠自主堅持訓練者少之又少。調查顯示廣州的610 名調查對象中， 能夠每天堅持盆底肌訓練的僅占2.1%[12]。

1.3 我國缺乏盆底康復的專業(yè)型人才 與國外相比，我國的盆底康復師專業(yè)認證機構明顯不足， 且高等教育并未設置獨立的專業(yè)發(fā)展方向[13]。 因此，我國的盆底康復師數(shù)量遠遠達不到要求。 再加上我國承擔盆底篩查的機構大多為社區(qū)醫(yī)院， 不利于專業(yè)人才的發(fā)展。 即便個別三級甲等醫(yī)院成立了盆底康復中心，但承擔康復任務的大多為普通醫(yī)護人員，未能形成專業(yè)化的人才梯隊建設， 從而限制了我國盆底康復人才的發(fā)展。

1.4 醫(yī)院健康教育周期不足 產后盆底康復的健康教育大多為院內教育， 患者學會了盆底肌的訓練方法后需要自行居家訓練。 院內教育雖然使患者掌握了一定的訓練技巧，但鑒于盆底肌訓練的特殊性，如果沒有連續(xù)、 規(guī)范化的院外指導， 患者很難長期堅持。 導致了現(xiàn)階段普遍存在的依從性低下[14-17]、自我效能缺乏等問題， 因而無法真正實現(xiàn)預防及治療的作用[18]。 所以，延長教育周期，使患者長期接受督促、指導可以改善依從性低下問題[16]。

1.5 健康教育內容缺乏科學性、系統(tǒng)性 我國盆底康復的健康教育普遍缺乏靈活多變的干預方式及理論支持，致使健康教育的內容缺乏科學性及系統(tǒng)性，患者難以將知識轉換為行動。 有學者通過恰當?shù)睦碚摌嫿ǔ鲆惶讓嵱眯缘母深A方案，如達標理論[1]、保護動機理論[19-21]、知信行理論[22-26]等，證明了提高健康教育內容的科學性、 系統(tǒng)性可以改善盆底肌訓練效果。但這些研究大部分均集中于三級醫(yī)院，不足以覆蓋大多數(shù)產后社區(qū)篩查人群。 還有一些月子會所開展了產后盆底康復項目， 產婦享受到了更加優(yōu)越的環(huán)境和周到的服務， 但回家后仍不能堅持盆底肌訓練[27]。 充分說明產后盆底康復的宣教需要在系統(tǒng)的理論支持下，充分調動患者的行為轉化能力，而并非只停留在改善服務上。

2 孕產期婦女盆底康復對策

2.1 提倡早期開展盆底康復訓練的健康教育 產后早期開始盆底肌訓練可以提高產后1 年的生活質量[28]。 因此，充分利用產后6 周常規(guī)盆底篩查為契機， 積極為產婦開展盆底康復的健康教育是踐行盆底康復策略的有利條件[29]。 針對未患病人群，調查顯示，如果產前進行盆底肌鍛煉可以降低孕中期29%的尿失禁風險[30]。 妊娠期間能夠堅持訓練的孕婦在妊娠28 周、32 周的患病率分別為5.8%和17.3%，分娩后12 周則可以降至1.9%[31]。 相反，如果在妊娠期間未進行盆底肌訓練的孕婦， 妊娠28 周、32 周尿失禁的患病率則高達30%和48%[31]。 因此，建議將盆底肌訓練內容加入到常規(guī)產檢或者是分娩前的健康宣教中[32]，這樣不僅極具實踐意義和臨床價值還可以提高孕婦的認知水平， 為產后高危群體的依從性干預奠定基礎。 有條件的醫(yī)院可以將盆底肌訓練的宣教內容提供給備孕人群，真正做到一級預防。

2.2 注重高危因素人群宣教及管理

2.2.1 孕前高體質量指數(shù)(BMI)和孕期高體質量增加 研究顯示，妊娠前體質量指數(shù)超過30 kg/m2或者足月妊娠體質量大于75 kg 的女性， 患壓力性尿失禁的風險較正常人群翻了1 倍[33]。 這是因為肥胖女性增加的重量可以向下擠壓盆底組織， 再加上懷孕和分娩，增加了患病風險。 因此，指南建議BMI 大于30 kg/m2的女性孕前減肥[6]。

2.2.2 吸煙 吸煙可導致慢性或頻繁的咳嗽，增加膀胱壓力影響盆底肌力。對尿失禁患者而言，香煙中的一氧化碳和尼古丁對逼尿肌有刺激作用， 可引起盆底神經損傷，加重尿失禁癥狀[34]。 因此，常規(guī)產檢中分析孕婦難以戒煙的原因，強化認知，幫助戒煙能夠促進胎兒及自身健康。

2.2.3 便秘 由于懷孕期間孕酮和雌激素水平的升高，抑制了腸道平滑肌、降低了食管、胃、結腸的收縮力，導致腸蠕動減少，不可避免的會引起便秘。 便秘會增加膀胱和尿道的壓力， 導致盆腔神經及肌肉的伸展和向下移動， 再加上增大的腹部本身對盆底肌的損傷，加速促使尿失禁的發(fā)生[35]。 建議盆底肌的健康宣教中充分了解孕產婦的排便情況， 注重預防便秘的相關知識宣教。

2.2.4 妊娠前壓力性尿失禁、年齡 妊娠前如果已存在尿失禁癥狀，加上本次懷孕的打擊，盆底肌的抗拉強度較之前會更低， 薄弱的盆底肌可使尿道和膀胱頸的支持機制喪失，增加患病風險[36]。 另外，懷孕時的年齡是壓力性尿失禁的獨立危險因素， 年齡越大其患病風險就越大[37]。所以二次妊娠者患PSUI 的風險高于初產婦。 建議針對為非首次妊娠的孕產婦提供特定的盆底康復計劃，結合其家庭負擔重、患病風險高、 年齡偏大等特點， 有針對性的進行評估及監(jiān)管，促進產后盆底康復。

2.3 積極提高盆底肌訓練的依從性 雖然盆底肌訓練不受時間、場合的限制，但指南[6]明確指出需要至少堅持3 個月，且達到一定強度才能夠獲得效果，因此存在訓練依從性低下的問題。 其中患者的文化程度、經濟狀況、社會支持情況、病情嚴重程度等均會對依從性產生影響。目前，國內外學者提出了許多針對盆底肌訓練依從性的干預方案， 包括基于信息手段的干預方案，如微信平臺[38-39]、App 應用平臺[40-41]、網絡信息化建設[42]；延續(xù)性護理[43]等。 我們可以借鑒不同干預方案中的成功經驗，結合自身臨床特點，形成適合于不同個體的依從性干預措施。

2.4 加強多學科合作 多學科合作小組（multidisciplinary teams，MDTs）的理念已被提倡應用于尿失禁術后患者減少并發(fā)癥達到高效醫(yī)療的目的[6]，包括婦產科、泌尿科、盆底康復師及高級護士等。其中，護士是和患者最密切的接觸者，可以充分發(fā)揮紐帶作用，體現(xiàn)多學科合作的優(yōu)勢。例如，護士可以將泌尿科醫(yī)生給予的預防并發(fā)癥方法傳授給產婦， 為居家盆底肌訓練創(chuàng)造條件。 將多學科合作理念應于盆底肌康復的健康宣教中不僅可以豐富宣教內容還能夠解決患者的實際問題，為產后盆底康復提供了可行性。另外還更能夠充分發(fā)揮三級醫(yī)院的優(yōu)勢， 為基層醫(yī)療機構實現(xiàn)一級預防提供借鑒。

2.5 構建醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動政策 我國常規(guī)的產檢及產后盆底肌篩查項目雖由社區(qū)醫(yī)院承擔，但妊娠32 周之后需轉入三級醫(yī)院行常規(guī)產檢， 有癥狀的尿失禁人群也會優(yōu)選三級醫(yī)院就診。因此，三級醫(yī)院和社區(qū)既有著不可分割的連帶關系， 又有著各自不同的盆底康復宣教重點。 三級醫(yī)院擁有豐富的醫(yī)療資源及信息，社區(qū)則有著大量的高危人群。 實施醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動政策，一方面可以做到健康教育的同質化，即以醫(yī)院為樞紐將多學科團隊及科學的方案下沉到社區(qū)。 另一方面， 還可以實現(xiàn)盆底康復的無縫對接服務，即以社區(qū)為橋梁，充分發(fā)揮醫(yī)院-社區(qū)-患者三者整體的最大功效。 這將是未來盆底康復策略發(fā)展的趨勢所在[44]。醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動政策也是實行延續(xù)性護理的有效途徑。 患者在三級醫(yī)院接受到的健康教育由社區(qū)繼續(xù)強化、督促，執(zhí)行，這樣既能盡其所長又能形成知識和監(jiān)管的閉環(huán)管理， 使患者受益。 因此，推行醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動政策并建立完善的質量評價體系，是下一步盆底康復策略的重要舉措。

3 小結

目前，產后壓力性尿失禁的患病率較高，無論發(fā)達國家還是發(fā)展中國家， 干預滯后現(xiàn)象是普遍存在的問題。 我國對患病人群的健康教育有著較為深入的研究，但針對高危人群的預防性教育則相對不足。本文針對不同的產前高危人群及產后患病人群綜述了具有針對性的發(fā)展對策， 以期為充分開展盆底康復教育提供借鑒。