陳方蕾 徐燕 岳立萍 趙非一

（上海杉達(dá)學(xué)院，上海 201209）

工作相關(guān)肌肉骨骼疾患（work-related musculoskeletal disorders， WRMSDs） 被認(rèn)為是西方國家職業(yè)健康問題最常見的來源，被稱為“即將到來的流行病”[1-2]。 WRMSDs 與工作能力水平呈負(fù)相關(guān)[3]。護(hù)士是WRMSDs 高危人群，WRMSDs 對臨床護(hù)理工作質(zhì)量會產(chǎn)生直接影響。國內(nèi)外已開展廣泛研究，現(xiàn)將相關(guān)的護(hù)理研究進(jìn)展以及對國內(nèi)護(hù)理從業(yè)者的啟示綜述如下。

1 WRMSDs 的概念

WRMSDs 是指職業(yè)人群由于長時間暴露于工作場所危險因素中而出現(xiàn)于肌肉骨骼系統(tǒng)各個部位的損傷與癥狀[4]，目前較公認(rèn)的是以肌肉、神經(jīng)、肌腱、關(guān)節(jié)、軟骨的損傷和功能紊亂為主要臨床表現(xiàn)的一類損傷[5]。 其中以下腰痛(low back pain，LBP) 、頸肩腕綜合征(neck-shoulder-wrist syndrome) 和腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS) 最為常見[6-7]。

2 評價工具

職業(yè)流行病學(xué)調(diào)查中WRMSDs 的陽性病例診斷，以肌肉骨骼具體癥狀、癥狀調(diào)查時限、癥狀持續(xù)發(fā)作時間以及醫(yī)療行為等作為診斷原則[8]。WRMSDs陽性病例的調(diào)查包括自報式問卷調(diào)查以及臨床體格檢查等方法，其中問卷調(diào)查法應(yīng)用更為廣泛。

國外多采用北歐國家肌肉骨骼疾患標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表（Nordic Musculoskeletal Questionnaire, NMQ） 及 其不同文化背景下的譯本。NMQ 關(guān)于陽性病例的判別標(biāo)準(zhǔn)為:在過去12 個月內(nèi)，身體各部位存在癥狀(疼、痛或不適)，并且對其日常工作造成影響[9-10]。 王君、許佳明等在護(hù)理人員的調(diào)查中采用了此問卷[11-12]。

楊磊等[13]參照NMQ，并結(jié)合我國實(shí)際情況研制而成中文版肌肉骨骼疾患量表，問卷的Cronbach’s α系數(shù)大于0.8[14]。并被很多研究者用于對護(hù)理人員的調(diào)研中[15-18]。 問卷包括肌肉骨骼癥狀和工作姿勢現(xiàn)狀2 個維度，共33 個條目，其中肌肉骨骼癥狀包括身體頸、肩、臀／ 腿、上背、踝／ 足、膝、下背、腕／ 手、肘9 個部位的WRMSDs 年發(fā)生率和周發(fā)生率，工作姿勢現(xiàn)狀包括工作時頸部姿勢、 頸部長時間保持同一姿勢、長時間保持低頭姿勢、長時間站立工作、以不舒服姿勢工作、需用上肢或手用力工作、每分鐘做多次重復(fù)性操作、工作時背部姿勢、工作時背部是否經(jīng)常轉(zhuǎn)身、工作時經(jīng)常在彎腰時同時轉(zhuǎn)身、軀干（腰／背）經(jīng)常重復(fù)同一動作、背部長時間保持同一姿勢、下肢及足踝經(jīng)常反復(fù)做同一動作等工作姿勢種類及頻率。 問卷包括WRMSDs 的判定標(biāo)準(zhǔn)：若上述9 個部位中近1 年內(nèi)出現(xiàn)酸、麻、疼和活動受限4 種癥狀中的任意1 種，且癥狀持續(xù)時間超過24 小時，經(jīng)下班休息后也未能恢復(fù)， 則判定為該部位的WRMSDs。 上述9 個部位中任一部位發(fā)生WRMSDs則視為WRMSDs 發(fā)生。 WRMSDs 的發(fā)生率＝發(fā)生過WRMSDs 的人數(shù)／ 應(yīng)答人數(shù)×100%； 各部位WRMSDs 年發(fā)生率＝該部位過去1 年內(nèi)曾發(fā)生過WRMSDs 的人數(shù)／ 應(yīng)答人數(shù)×100%；各部位WRMSDs周發(fā)生率＝該部位過去7 天內(nèi)曾發(fā)生過WRMSDs的人數(shù)／應(yīng)答人數(shù)×100%。

3 WRMSDs 患病率與好發(fā)人群

護(hù)士是WRMSDs 高危人群， WRMSDs 患病率約為40% ～92%[16]。護(hù)理人員WRMSDs 發(fā)生于職業(yè)生涯的早期階段，文獻(xiàn)研究表明[15]低年資護(hù)士（指參加工作時間1～5 年的護(hù)士）是職業(yè)損傷的高發(fā)群體，患有WRMSDs 的護(hù)理人員52.4%發(fā)生在入職2 年內(nèi)。

最近幾年，WRMSDs 的研究對象不再僅聚焦于護(hù)士,而是覆蓋到護(hù)理助理（ nursing assistants，NAs）和護(hù)生,研究場所也從醫(yī)院拓展到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。2014 至2015 年，CHEUNG 等[16]對52 家養(yǎng)老院進(jìn)行橫斷面調(diào)查研究， 發(fā)現(xiàn)440 名護(hù)理助理中88.4%報告至少有1 個身體部位有WRMSDs，肩關(guān)節(jié)癥狀多于下背部。 護(hù)生作為將要進(jìn)入護(hù)理崗位的預(yù)備人員近年來也引起了研究人員的重視，一項文獻(xiàn)回顧了21 項關(guān)于護(hù)生背痛的研究，顯示了廣泛的患病率[17]。2013 年8 月至2015 年4 月期間PUGH 等[18]對111 名護(hù)理專業(yè)學(xué)生進(jìn)行描述性調(diào)查分析，她們表現(xiàn)出超重/肥胖、身體欠佳和休閑時間鍛煉不足等可改變的特征，這些特征使他們?nèi)菀谆忌吓c工作有關(guān)的肌肉骨骼疾病。研究者建議應(yīng)針對護(hù)生的肌肉骨骼健康和工作能力，加強(qiáng)他們的工作準(zhǔn)備，提高其身體素質(zhì)，有助于未來在護(hù)理這項體力要求很高的工作中堅持下去。

4 WRMSDs 對護(hù)理從業(yè)人員的影響

WRMSDs 嚴(yán)重影響護(hù)理從業(yè)者生活質(zhì)量、工作效率，經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。 約20%的護(hù)理人員因WRMSDs軀體活動受限，對工作及家庭生活帶來挑戰(zhàn)[19]。

2010 年美國研究發(fā)現(xiàn)，WRMSDs 給雇主造成近200 億美元的直接成本（賠償金、醫(yī)療費(fèi)用、法律服務(wù)費(fèi)用）和大約5 倍的間接成本（疼痛，替代員工的培訓(xùn)，事故調(diào)查和生產(chǎn)力損失）[20]。 2012 年密歇根護(hù)理人員調(diào)查中心統(tǒng)計，20.1% 的護(hù)理人員因WRMSDs 離職，醫(yī)院管理者為護(hù)理人力流失支出人均27 000～103 000 美元的替代成本[5]。 斯洛文尼亞醫(yī)療中心工作人員的病假高于5%，WRMSDs 是缺勤的主要原因，其中以腰痛為主，最常見于護(hù)士、助產(chǎn)士和20～44.9 歲的員工[21]。

許佳明等[12]對上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院260 名護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查， 結(jié)果顯示，頸部、肩部、腰部疼痛者的護(hù)理人員睡眠質(zhì)量差、工作壓力大。 黃阿美[22]隨機(jī)抽取新疆9 所三級綜合醫(yī)院2 573 名臨床護(hù)理人員進(jìn)行問卷調(diào)查，1 年內(nèi)，發(fā)生WRMSDs 的2 026 名護(hù)理人員中，缺勤占15.89%，因WRMSDs 對工作產(chǎn)生影響的占83.96%。 每年有大量的護(hù)理人員因WRMSDs 限制工作能力，不得不調(diào)班、缺勤，甚至離職。 國內(nèi)對于護(hù)理人員WRMSDs高發(fā)生率和危害有了共識，但是，這些危害的調(diào)查主要圍繞護(hù)理人員的健康狀況， 缺少經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)方面的分析， 無法明確缺勤等問題對醫(yī)院和社會造成的經(jīng)濟(jì)損失。

5 WRMSDs 的影響因素

WRMSDs 與人口學(xué)（年齡、婚育情況、工齡等）、職業(yè)、工作相關(guān)心理社會因素、組織管理因素等相關(guān)［11,23-24］。 證據(jù)表明，當(dāng)護(hù)士和護(hù)理助理手動移動或搬運(yùn)患者時，特別是當(dāng)患者超重或肥胖時，WRMSDs的風(fēng)險增加[25]。研究者對24 名護(hù)理助理進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談[26]，發(fā)現(xiàn)長時間的工作、人員短缺、工作前培訓(xùn)不足和設(shè)備維護(hù)不足等是導(dǎo)致WRMSDs 發(fā)生的危險因素。顏萍等[27]調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)護(hù)士工作因素中的動態(tài)負(fù)荷、靜態(tài)負(fù)荷、體力負(fù)荷、工效環(huán)境因素以及勞動組織因素對護(hù)士WRMSDs 患病率有一定的影響。多變量Logistic 回歸校正潛在混雜因素后，不良工作方式（OR=1.04，95%CI：1.01~1.08）是與WRMSDs 相關(guān)的唯一因素。

6 干預(yù)措施

6.1 使用器具可降低轉(zhuǎn)運(yùn)患者時WRMSDs 的發(fā)生 搬運(yùn)和轉(zhuǎn)移患者是發(fā)生WRMSDs 的主要原因，而護(hù)理人員20%的工作實(shí)踐用于患者的轉(zhuǎn)運(yùn)及移動[28-29]。

英國、澳洲、美國等國的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)規(guī)范了臨床護(hù)理工作中搬移患者的具體流程[30]。 美國、加拿大等已為護(hù)理工作配備相關(guān)輔助設(shè)備[31]并開展研究。與傳統(tǒng)的載體相比，減摩滑板是一種有利的技術(shù)[32-33]。在一項研究中， 采取含有患者轉(zhuǎn)運(yùn)輔助設(shè)備的綜合性工效學(xué)干預(yù)項目進(jìn)行干預(yù)后， 患者轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的損傷發(fā)生率下降59.8%， 絕大多數(shù)患者對輔助設(shè)備感到舒適安全。護(hù)理人員損失工作時間減少86.7%，調(diào)班時間減少78.8%， 護(hù)理人員工傷補(bǔ)償金支出降低90.6%[34]。

為了減輕護(hù)理人員的搬運(yùn)負(fù)擔(dān)，國內(nèi)也改進(jìn)移動患者方法，采用軸式滾動移位法[35]，床單搬運(yùn)法[36]。使用了一些輔助用具：搬運(yùn)帶、尼龍綢布、自制帆布墊，自制分拆式半身軟擔(dān)架、患者搬運(yùn)專用塑膠板、自制搬運(yùn)墊、過床器等[37-39]，研發(fā)了氣懸浮過床墊[40]，保證搬運(yùn)的安全、舒適。

6.2 以人體工效學(xué)為主的多學(xué)科干預(yù) 基于循證的，多方面、多學(xué)科綜合干預(yù)[41]可有效預(yù)防WRMSDs 的發(fā)生。

SOLER-FONT 等[42]應(yīng)用人體工效學(xué)、個案管理和健康促進(jìn)等多層面方式對473 名護(hù)士和護(hù)理助理進(jìn)行干預(yù)，隨訪12 個月時，與對照組相比，干預(yù)組的頸、肩和上背痛風(fēng)險在統(tǒng)計學(xué)上顯著降低（OR=0.37，95%CI：0.14~0.96）。SZETO 等[43]對50 名社區(qū)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。所有的護(hù)士接受為期8 周的干預(yù)，干預(yù)計劃包括工效學(xué)原理和安全實(shí)踐小組培訓(xùn)、 工程和設(shè)備改造，現(xiàn)場工效學(xué)改進(jìn)監(jiān)控，定期鍛煉，計算機(jī)工作站評估和打字培訓(xùn)。在1 年的隨訪中觀察到，所有受試者的肌肉骨骼癥狀和功能均有顯著改善。

7 思考與展望

7.1 重視家庭護(hù)理場所及長期照護(hù)機(jī)構(gòu)中WRMSDs的護(hù)理研究 目前國內(nèi)的研究人群以醫(yī)院護(hù)理人員為主。職業(yè)防護(hù)設(shè)施缺乏、操作環(huán)境更加復(fù)雜的家庭護(hù)理場所及長期照護(hù)機(jī)構(gòu)中護(hù)理人員WRMSDs 危險性可能更高一些，但研究不足。隨著我國人口老齡化的加劇， 居家護(hù)理和長期照護(hù)機(jī)構(gòu)的照護(hù)者不斷增加，應(yīng)該重視其WRMSDs 預(yù)防知識的培訓(xùn)，減少WRMSDs 的發(fā)生。

7.2 重視護(hù)生WRMSDs 預(yù)防知識的培訓(xùn) 國內(nèi)外研究已證實(shí)[37-38]，低年資護(hù)士由于參加工作時間短經(jīng)驗不足，知識缺乏，是WRMSDs 的高發(fā)人群。有學(xué)者建議職業(yè)性腰背痛（Occupational Lower Back Pain,OLBP）培訓(xùn)應(yīng)及早進(jìn)行， 以控制初期癥狀或盡早使護(hù)理人員形成良好的行為習(xí)慣，新上崗護(hù)士、低年資（職稱）護(hù)士應(yīng)為培訓(xùn)的主要對象， 甚至OLBP 的預(yù)防教育可提前至學(xué)校教育階段[23]。 但國內(nèi)關(guān)于護(hù)理專業(yè)學(xué)生WRMSDs 的研究還比較少。 目前在職業(yè)防護(hù)領(lǐng)域，大多設(shè)定對護(hù)理工作生物性、化學(xué)性危害因素為主要內(nèi)容，較少涉及物理性危害因素。在護(hù)理人員的學(xué)校教育中培訓(xùn)WRMSDs 相關(guān)知識，將對護(hù)理人員WRMSDs 的防護(hù)起到促進(jìn)作用。

7.3 加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究， 提升管理層對WRMSDs 的重視 國內(nèi)護(hù)理人員WRMSDs 防護(hù)不足普遍存在。朱迎春等[39]對河北省5 所三級甲等醫(yī)院的453 名臨床護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。 發(fā)現(xiàn)護(hù)士防護(hù)知識的正確認(rèn)知率低，工作中采取的防護(hù)行為不足，對防護(hù)知識的需求高。 但是，醫(yī)院或科室組織WRMSDs 防護(hù)相關(guān)知識學(xué)習(xí)及技能培訓(xùn)的比例低于10%。 醫(yī)院管理工作對于WRMSDs 防護(hù)缺乏關(guān)注。建議加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究， 引起用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理人員以及勞動者的重視，規(guī)范管理，從制度上提前預(yù)防。盡早、盡快發(fā)現(xiàn)病情，減少發(fā)生率，減輕其所帶來的疾病負(fù)擔(dān)，提高職業(yè)人群勞動能力和生命質(zhì)量。

7.4 加強(qiáng)便捷高效低成本的輔助器械的研發(fā)，重視現(xiàn)有輔助器械培訓(xùn)及推廣 為了減輕護(hù)理人員的搬運(yùn)負(fù)擔(dān)，國內(nèi)也通過一些器具改進(jìn)移動患者方法，但這些輔助器具的研究局限于個別醫(yī)院、 科室護(hù)理人員的自我改良。主要圍繞保護(hù)患者的安全，沒有對降低WRMSDs 的效果進(jìn)行驗證， 也沒有進(jìn)行規(guī)范和培訓(xùn)。 應(yīng)該增加便捷高效低成本的輔助器械的研發(fā)并通過科學(xué)的實(shí)驗驗證其效果，增加推廣力度，加強(qiáng)輔助器械的使用來降低WRMSDs 的發(fā)生。

8 小結(jié)

國內(nèi)外研究均已證實(shí)WRMSDs 的高發(fā)生率、高危害率。國內(nèi)的護(hù)理研究可考慮借鑒國外研究成果，除護(hù)理人員自身的工作姿勢、 工作負(fù)荷、 認(rèn)知等研究，還可以深入開展經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究等，引起管理層面重視；擴(kuò)大研究范圍，對護(hù)理學(xué)生、護(hù)士、護(hù)理助理、養(yǎng)老護(hù)理員等所有護(hù)理人群都予以關(guān)注，早期發(fā)現(xiàn)，早期培訓(xùn)；重視輔助器械的研發(fā)推廣；采取綜合性干預(yù)措施，降低WRMSDs 的發(fā)生。