王曉絲 耿淑霞 柳學(xué)華 王涌

（北京大學(xué)第六醫(yī)院，北京 102206）

未分化型軀體形式障礙（Undifferentiated Somatoform Disorder USD）隸屬神經(jīng)癥的范疇，它是軀體形式障礙（Somatoform Disorder SD）最常見(jiàn)的一種亞分型[1]。 這類患者常訴述一種或多種軀體癥狀，并為此感到痛苦， 但醫(yī)學(xué)檢查卻不能發(fā)現(xiàn)任何器質(zhì)性病變證據(jù)。 其病程多在半年以上，但不超過(guò)2 年，且有顯著的社會(huì)功能障礙。由于目前醫(yī)療條件的限制，大多數(shù)USD 患者不會(huì)首先尋求精神科的幫助，因此這類患者最常見(jiàn)于綜合醫(yī)院門診。 一項(xiàng)研究[2]表明在某綜合醫(yī)院門診患者中，USD 患病率為50.7%。USD 患者通常反復(fù)就診，這類患者常常因?yàn)閷?duì)綜合醫(yī)院治療效果不滿意而最終轉(zhuǎn)診至精神?？漆t(yī)院。國(guó)外自1980 年開(kāi)始對(duì)SD 開(kāi)展研究， 國(guó)內(nèi)自2000年也開(kāi)展了多項(xiàng)SD 相關(guān)研究， 而對(duì)USD 單獨(dú)的研究偏少， 為此本文匯總了國(guó)內(nèi)外有關(guān)SD 的臨床研究，就USD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)、流行病學(xué)特征、治療方案和臨床常用的心理療法做一綜述， 以期提高社會(huì)和非精神科醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，早期識(shí)別和診治，減少醫(yī)療資源的過(guò)度消耗。

1 SD 及USD 的發(fā)展歷程

90%的患者常因?yàn)檐|體的不適而選擇綜合醫(yī)院門診就診[3]，但是并非所有的軀體不適都能從生物醫(yī)學(xué)層面找到可以解釋的病因， 研究者最初將這種現(xiàn)象稱為醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀（Medically Unexplained Symptoms，MUS）[4]。 針對(duì)這種現(xiàn)象，最初并未歸于單獨(dú)的精神障礙診斷， 只是使用軀體化的概念來(lái)描述。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，精神科對(duì)這部分患者有了特定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1 美國(guó)標(biāo)準(zhǔn) 1980 年DSM-Ⅲ（3rd version of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，由美國(guó)精神病學(xué)會(huì)APA 制定）將這類患者納入SD 的診斷中[5]。 之后DSM-Ⅳ（4th version of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，由美國(guó)精神病學(xué)會(huì)APA 于1994年制定）和ICD-10（International Classification of Diseases Tenth Revision，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，由WHO 于1990年制定） 繼續(xù)沿用了這種疾病分類， 分為軀體化障礙，疑病癥、疼痛障礙、軀體變形障礙、未分化的軀體形式障礙/未特定的軀體形式障礙（即USD）5 個(gè)亞型。 然而臨床醫(yī)生普遍認(rèn)為SD 的定義模糊，因此實(shí)際工作中SD 的診斷使用率較低[6]。 隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及對(duì)SD 疾病的認(rèn)識(shí)和了解，研究者發(fā)現(xiàn)SD 并非由患者軀體癥狀直接引起的， 而是由于患者對(duì)癥狀的情緒反應(yīng)、解釋以及不良的患病行為導(dǎo)致的，因此2013 年DSM-Ⅴ（5th version of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders， 美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，由美國(guó)精神病學(xué)會(huì)APA 制定） 在SD 診斷中增加了陽(yáng)性的心理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)， 并使用軀體癥狀障礙（Somatic Symptom Disorders，SSD）代替SD，不再?gòu)?qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)不能解釋的癥狀作為診斷標(biāo)準(zhǔn)， 而是強(qiáng)調(diào)癥狀對(duì)患者造成的困擾， 及持續(xù)的軀體癥狀并伴有與癥狀相關(guān)的不合理思維、感受、行為，持續(xù)6 個(gè)月以上的時(shí)間，分為軀體癥狀障礙、轉(zhuǎn)換障礙、疾病焦慮障礙和做作性障礙4 個(gè)亞型。

1.2 中國(guó)標(biāo)準(zhǔn) 2000 年中國(guó)研究者參考ICD-10 和DSM-4 制定了CCMD-3（third edition of the Chinese Classification and diagnostic criteria of Mental Disorders，中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，由中國(guó)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)工作委員會(huì)制定），將SD 歸屬于神經(jīng)癥的范疇，USD 列為SD的一個(gè)亞型，并延續(xù)至今[7]。2018 年WHO 制定了ICD-11（International Classification of Diseases Eleventh Revision ，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，由WHO 制定），國(guó)內(nèi)研究者譯出了ICD-11 中文版，預(yù)計(jì)2022 年實(shí)現(xiàn)臨床應(yīng)用。

2 USD 的流行病學(xué)特征

SD 現(xiàn)已成為第三大流行的精神障礙， 而作為SD 最常見(jiàn)的亞分型，USD 的發(fā)病率也呈逐年增多的趨勢(shì)。 研究表明，USD 常見(jiàn)于40 歲以上的農(nóng)村女性，而近年來(lái)USD 的發(fā)病年齡偏年輕化，可見(jiàn)于兒童和青少年，并且對(duì)這類群體的學(xué)習(xí)、教育和社會(huì)功能造成損害，誘發(fā)身心痛苦。 研究[8]指出無(wú)論是青少年群體或成年群體，USD 發(fā)病與焦慮障礙共病最常見(jiàn)。 此外USD 患者在執(zhí)行功能、工作記憶等方面較正常人差[9]，他們不善于人際溝通，且生活質(zhì)量明顯受損， 若疾病得不到及時(shí)的診治， 嚴(yán)重者會(huì)選擇自殺、自傷來(lái)結(jié)束和阻止痛苦。 國(guó)外研究[10]顯示USD患者38.6%希望死亡，37.1%具有非特異性主動(dòng)自殺觀念，1.9%的人具有主動(dòng)自殺觀念和特定的自殺計(jì)劃和行動(dòng)。不僅具有較高的自我傷害風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還具有較高的攻擊風(fēng)險(xiǎn)。 USD 的發(fā)病與生物遺傳因素密切相關(guān)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)還與社會(huì)心理因素密切相關(guān)，如父母關(guān)系不佳、童年遭受虐待、缺乏社會(huì)支持、父母保護(hù)過(guò)度等[1-2,11]。 這類群體一般性格多為情緒不穩(wěn)定型，且內(nèi)向、固執(zhí)和敏感，多合并情感表達(dá)缺陷[1]，常采取不成熟的防御機(jī)制，反復(fù)強(qiáng)化自我概念，行為具有回避性，同時(shí)擁有災(zāi)難化思維。

3 USD 的治療方案

目前臨床采取的治療方案多為藥物治療結(jié)合心理治療。 USD 患者常伴有焦慮、抑郁等癥狀，且與軀體癥狀相互交織，易形成惡性循環(huán)，因此宜盡早應(yīng)用抗焦慮、抗抑郁藥物。 而心理治療應(yīng)貫穿USD 的整個(gè)治療過(guò)程， 當(dāng)藥物治療無(wú)效時(shí)心理治療的作用就顯得尤為重要。

3.1 藥物治療

3.1.1 選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRI） 包括帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等。服用舍曲林、西酞普蘭可以增強(qiáng)患者的依從性和治療信心， 患者出現(xiàn)不良反應(yīng)也較少，安全性更高[12-13]。

3.1.2 去甲腎上腺素（NE）和5-HT 再攝取抑制劑(SNRI) 包括文拉法辛、度洛西汀等。 度洛西汀與文拉法辛改善軀體化癥狀均有良好的效果， 但是要注意適用群體。度洛西汀適用于青少年，老年人應(yīng)用文拉法辛，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓的變化[14]。

3.1.3 苯二氮卓類鎮(zhèn)靜安眠藥 包括勞拉西泮、艾司唑侖和氯硝西泮等。 對(duì)于伴有持續(xù)性疼痛的USD 患者，聯(lián)合利用抗焦慮藥物及苯二氮卓類鎮(zhèn)靜安眠藥，可以幫助其緩解疼痛癥狀，減輕焦慮，達(dá)到鎮(zhèn)靜安眠[15]。

3.1.4 非典型抗精神病藥物 包括喹硫平、 利培酮等。 研究[16]指出當(dāng)使用抗抑郁藥物治療效果不滿意時(shí)，聯(lián)合使用喹硫平和利培酮可以增加療效。

3.1.5 其他 神經(jīng)阻滯劑，如加巴噴丁。 USD 患者使用抗抑郁藥物、 抗焦慮藥物聯(lián)合小劑量的加巴噴丁安全、可靠、顯效更早[17]。我國(guó)研究者[18-20]使用中醫(yī)療法，將柴胡加龍骨牡蠣湯、逍遙散、柴胡舒肝散用于治療郁病肝氣郁結(jié)型的SD 患者中， 取得了較好的療效。 而在日本，使用Yoku-Kan-San（一種本土草藥） 對(duì)神經(jīng)的興奮性有一定的抑制作用， 可以改善USD 患者的易怒情緒，對(duì)減輕USD 患者的頭痛和失眠療效好[21]。

3.2 心理治療

3.2.1 認(rèn)知行為治療（Cognitive-behavioral Therapy,CBT） 是最常見(jiàn)的一種心理治療方法。CBT 對(duì)改善USD 患者的疼痛和身體機(jī)能是有效的，并且對(duì)癥狀持續(xù)時(shí)間短、不合并軀體疾病的患者更有效，且治療效果可持續(xù)1 年以上[22]。 此外，一項(xiàng)研究[23]表明從事精神健康的護(hù)理人員可以實(shí)施CBT。

3.2.2 正念療法（Mindfulness-based Therapies） 是近年來(lái)新興的一種有效的心理治療方法， 在SD 患者中具有可行性、可接受性。 SD 住院患者實(shí)施4 周團(tuán)體正念治療，不僅可以減輕SD 患者的焦慮、抑郁情緒，還可以緩解軀體癥狀，增加療效和住院依從性[24]。

3.2.3 身體心理療法（Body Psycho Therapy, BPT） 是以身體為導(dǎo)向的心理療法， 研究指出BPT 對(duì)SD 的癥狀改善效果明顯，且更持久。它是一種綜合性干預(yù)方法，是將人作為功能整體開(kāi)展工作，利用獨(dú)特新穎的方式調(diào)整身體、情感、認(rèn)知和行為的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)自主練習(xí)的重要性。 該療法對(duì)患者的自我接納和生活質(zhì)量的主觀感受有顯著影響[25-26]。

3.2.4 其他 森田療法、宣泄療法、暗示療法、放松療法、催眠療法、生物反饋療法[27-29]均可以減輕SD 患者對(duì)個(gè)體對(duì)不適癥狀的抱怨強(qiáng)度， 減輕患者的軀體疼痛，緩解患者的負(fù)性情緒。需要注意的是暗示療法在老年人中效果更好， 生物反饋療法更適用于青少年群體。

4 臨床常用的USD 心理療法

4.1 團(tuán)體療法

4.1.1 正念團(tuán)體治療 正念團(tuán)體療法是基于正念療法的一種方法，它不僅糅合了正念療愈的因素，同時(shí)還形成了一種新的參與模式。因其需要組成10 人左右的治療小組，現(xiàn)已成為臨床深受歡迎的心理療法。有研究者[30]嘗試在USD 患者中使用團(tuán)體正念療法，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)8 周正念訓(xùn)練后，患者自我控制感增強(qiáng)，對(duì)既往軀體癥狀有所釋懷。 該研究的正念訓(xùn)練師由專業(yè)的心理咨詢師擔(dān)任， 訓(xùn)練方案以正念減壓和正念認(rèn)知內(nèi)容為主。 每次訓(xùn)練1 小時(shí)，2 次/周，共持續(xù)8周。 分為引導(dǎo)階段（第1 周）、實(shí)施階段（第2～6 周）、鞏固階段（第7 周）和推廣階段（第8 周）。第1 周：評(píng)估患者認(rèn)知行為現(xiàn)狀，了解患者喜好，與患者建立干預(yù)關(guān)系，向患者介紹正念訓(xùn)練、滲透正念意識(shí)。第2～6 周：指導(dǎo)患者進(jìn)行正念吃葡萄干、正念伸展、正念呼吸、正念行走、正念運(yùn)動(dòng)、正念空間訓(xùn)練、正念健心操、正念困境探索等訓(xùn)練。 第7 周：循環(huán)對(duì)正念訓(xùn)練基本方法進(jìn)行練習(xí)，并指導(dǎo)患者感知身邊事情，要不受外界影響，不帶分析、批判的態(tài)度，以鞏固成果。第8 周：將正念訓(xùn)練運(yùn)用于未來(lái)的心境，使患者重新認(rèn)識(shí)并善待自己，患者每次訓(xùn)練后均進(jìn)行分享與總結(jié)。該方法適用范圍廣泛，安全、科學(xué)，且療效持久，但要求訓(xùn)練師具有正念訓(xùn)練資格，且治療需要在安靜、舒適空間較大的場(chǎng)所進(jìn)行， 獲得資質(zhì)的護(hù)理人員在心理治療師的指導(dǎo)下可以實(shí)施。

4.1.2 影視團(tuán)體心理治療 是指將電影與團(tuán)體心理治療相結(jié)合， 通過(guò)電影的藝術(shù)形式， 澄澈自己的思考、審視自己的生命。該方法旨在通過(guò)分享每位參與者觀影后的感受，激發(fā)參與者的共鳴，進(jìn)而意識(shí)到自身錯(cuò)誤的認(rèn)知，最終達(dá)到改變行為的目的。每次治療前，首先團(tuán)體成員之間自我介紹，認(rèn)識(shí)全新的彼此；其次進(jìn)行熱身游戲，引出即將觀影的主題；然后共同觀看正能量的、積極的，且和患者自身密切相關(guān)的主題影視片段；最后引導(dǎo)患者分享及討論。從而修正及改變患者的不恰當(dāng)或者錯(cuò)誤的認(rèn)知， 并對(duì)次日治療內(nèi)容做出設(shè)想和反饋[31]。 該方法操作簡(jiǎn)單，不需要專業(yè)的心理咨詢師作為訓(xùn)練師， 但是對(duì)參與者的能動(dòng)性要求更高，高年資的護(hù)理人員可以實(shí)施。

4.1.3 引導(dǎo)式教育訓(xùn)練 是指通過(guò)他人的引導(dǎo)、啟發(fā)、教育，采用綜合的康復(fù)手段，來(lái)調(diào)動(dòng)患者自主運(yùn)動(dòng)等各方面的潛力， 最終以?shī)蕵?lè)性和節(jié)律性意向激發(fā)患者的興趣和參與意識(shí)。 該團(tuán)體療法的本質(zhì)是認(rèn)知行為療法的延伸， 也是通過(guò)改變不良認(rèn)知進(jìn)而改善行為，但激發(fā)參與者的能動(dòng)性是其創(chuàng)新所在。有研究者[32]選擇國(guó)家三級(jí)心理咨詢師為訓(xùn)練師，以學(xué)習(xí)藥物自我處置技能、 癥狀自我監(jiān)控能力和回歸社會(huì)技能為訓(xùn)練內(nèi)容， 并以集體觀看視頻和自由分組討論的形式，在住院USD 患者中進(jìn)行為期4 周的引導(dǎo)式教育訓(xùn)練，每次訓(xùn)練45 分鐘，5 次/周，最終發(fā)現(xiàn)患者自身消極片面態(tài)度有所轉(zhuǎn)變， 患者能夠逐漸提出積極的思維方式和行為，取得了很好的治療效果。該方法對(duì)訓(xùn)練師的專業(yè)性要求更高，不僅要有引導(dǎo)、啟發(fā)的潛能，還要有精神康復(fù)的專業(yè)背景，護(hù)理人員在獲取心理咨詢師資質(zhì)后， 還需要具備豐富的精神醫(yī)學(xué)的知識(shí)。

4.2 個(gè)案療法

4.2.1 可敏索碼熵家棋 又稱KSS 家棋，是一種滋養(yǎng)心靈、情緒管理、心理調(diào)適的工具，也是由外向內(nèi)逐漸辨析自己的程序體系。 目前被認(rèn)為是蘊(yùn)含中國(guó)智慧的心理療法，它具有直觀、精準(zhǔn)、高效、私密等特點(diǎn)?？梢詫⑴c者的復(fù)雜的心相呈現(xiàn)給治療師，幫助患者自我喚醒、 改善認(rèn)知， 最終達(dá)到自我療愈的目的。 分為3 個(gè)層進(jìn)階，共有陰陽(yáng)兩套，64 枚棋子。 具體分為兩次走棋過(guò)程。第1 次走棋，地點(diǎn)為心理咨詢室，心理咨詢師根據(jù)患者走棋的方位，引導(dǎo)患者傾訴內(nèi)心，并給予患者相應(yīng)疏導(dǎo)；間隔30 分鐘后，第2 次走棋，地點(diǎn)為心理咨詢室，心理咨詢師要求患者根據(jù)上次走棋的位置繼續(xù)走棋， 在走棋過(guò)程中與患者進(jìn)行溝通，了解患者選擇走棋位置的心理特點(diǎn)，進(jìn)而給予疏導(dǎo)和寬慰，以此來(lái)改善患者精神狀態(tài)。研究者發(fā)現(xiàn)SD 患者單一使用藥物效果并不理想， 將KSS 家棋療法與度洛西汀聯(lián)合應(yīng)用時(shí)患者的焦慮抑郁情緒有所緩解，軀體癥狀減輕，生活質(zhì)量明顯提高[33]。 該方法的實(shí)施需要具有心理咨詢師資質(zhì)， 對(duì)護(hù)理人員的學(xué)習(xí)能力要求較高。

4.2.2 大腦生物反饋治療 生物反饋療法結(jié)合了行為學(xué)習(xí)理論、信息理論和控制理論，將生物體的心身信息反饋給參與者本人，利用人類的意念，通過(guò)不斷訓(xùn)練、學(xué)習(xí)，最終使參與者機(jī)能調(diào)整到心身平衡。該療法同時(shí)可以開(kāi)展放松治療、催眠治療，已在臨床成熟運(yùn)用。 研究[34]指出在藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用大腦生物反饋放松療法， 療效比單一使用藥物治療更明顯，更安全。 該療法需要借助高端的設(shè)備，VBFB3000生物反饋診療系統(tǒng)。治療前，要求患者排空大小便，并穿著寬松衣物，松解衣領(lǐng)和腰帶。治療中，要求患者集中注意力，仔細(xì)聆聽(tīng)系統(tǒng)提出的指令和要求，并按照聽(tīng)到的指令完成相應(yīng)操作。 每次30 分鐘，1 次/天，共6 周。 該療法通過(guò)引導(dǎo)患者主動(dòng)地自我心理生理活動(dòng)，并進(jìn)行反復(fù)放松訓(xùn)練，使患者明顯降低自身的焦慮抑郁程度，進(jìn)而減輕患者出現(xiàn)的軀體化癥狀。 該方法需要借助生物反饋治療儀，并且要求治療安排在安靜、舒適的場(chǎng)所進(jìn)行。 患者的配合度要高，不需要借助太多的人力，護(hù)理人員完全可以實(shí)施。

5 小結(jié)

綜上所述，USD 無(wú)論是從診斷標(biāo)準(zhǔn)、 流行病學(xué)特征、治療方案和心理療法均不斷在演變，尤其是發(fā)病率和好發(fā)群體，需要引起臨床的重視。 此外USD的治療并非單一的，臨床多采取聯(lián)合的治療方案，因此在護(hù)理這類患者時(shí)，不僅要關(guān)注用藥安全，還應(yīng)關(guān)注患者心理方面的轉(zhuǎn)變。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床逐漸出現(xiàn)了一些新的心理治療方法， 為了確保這些新技術(shù)、新方法的療效，護(hù)士應(yīng)不斷完善理論知識(shí)，掌握?qǐng)F(tuán)體或個(gè)案治療的要點(diǎn)，逐漸獲取培訓(xùn)資格，力爭(zhēng)在臨床工作中獲取心理治療資質(zhì)， 最終達(dá)到提升護(hù)理質(zhì)量、增加臨床療效的目的。