郭路 葉朝 張菁 羅遠材

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

腦積水是一種以腦脊液異常積聚和腦室擴張為特征的疾病，由一系列發(fā)育和后天因素引起[1]，是常見的神經(jīng)外科疾病，患病率為（0.9～1.2）/1 000[2]，腦室-腹腔分流術(shù)是首選治療方式。 腦室-腹腔分流術(shù)（Ventriculo-peritoneal Shunt，VPS） 是將一組單向閥門的分流管置入患者體內(nèi)， 將腦脊液從腦室分流到腹腔，從而被吸收[3]。 其常見并發(fā)癥是感染和引流管阻塞等[1-2]。VPS 后前2 年非妊娠人群，分流失敗的發(fā)生率可高達50%[1]，而妊娠期婦女隨生理變化，腹內(nèi)壓增加會干擾正常的腦脊液分流功能[2]。 我院2021年1 月收治1 例腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后妊娠的患者，經(jīng)治療護理患者孕足月剖宮產(chǎn)終止妊娠,母嬰結(jié)局良好。 現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者，女，27 歲，2021 年1 月25 日主因“孕1 產(chǎn)0 孕38+6周，待產(chǎn)”入院。 入院后查體：體溫36.5 ℃，脈搏113 次/分，呼吸18 次/分，血壓120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高174 cm，體質(zhì)量110 kg?；颊叱曅膭语@示：左心室舒張功能減低，心率108次/分。產(chǎn)科B 超顯示：胎兒雙頂徑93 mm，腹圍349 mm，股骨長74 mm，胎盤Ⅱ級，胎兒頸部可見臍帶漂浮，呈W 壓跡。 患者主訴2013 年行VPS，術(shù)后2 年規(guī)律復(fù)查，恢復(fù)良好，無不適。確診懷孕后，整個孕期進行了嚴密監(jiān)測，除常規(guī)產(chǎn)前診斷、產(chǎn)前檢查外，定期進行了VPS 后分流管功能和神經(jīng)系統(tǒng)的評估，孕期分流管通暢，未見頭疼、步態(tài)不穩(wěn)、認知功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。入院后請神經(jīng)外科會診。神經(jīng)功能查體：意識清楚，雙側(cè)瞳孔等大，均為3 mm，對光反應(yīng)（+），四肢肌力5 級，肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見陽性體征。 于2021 年1 月26 日因腦積水VPS 后、妊娠合并竇性心動過速、 臍帶繞頸2 周在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。 術(shù)中VPS 見引流管腹腔端的末端在子宮與腹壁之間， 按壓引流管閥門， 腦積液通暢流出，證明引流管功能正常。 羊水清亮，量約400 mL，娩出一女活嬰， 體質(zhì)量3 340 g，1 分鐘Apgar 評10分，手術(shù)順利，出血約200 mL。術(shù)后予縮宮素加強宮縮、補液、中藥補血等治療和快速康復(fù)護理，無相關(guān)并發(fā)癥，產(chǎn)婦恢復(fù)良好，2021 年1 月29 日出院。

2 護理

2.1 心理護理 該患者住院時，溝通不主動，偶爾存在抵抗、情感淡漠情況，不愿回答護士問題。 考慮其VPS 后妊娠， 請我科取得二級心理咨詢師的主管護師對該患者進行心理狀態(tài)的評估， 使用抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)[4]評定其是否存在抑郁情況，該患者評定為輕度抑郁。在與患者溝通中了解到，由于腦積水VPS 后長期帶管，患者本身存在心理壓力，目前處于妊娠狀態(tài)，擔(dān)心身體和新生兒的安全，情緒緊張和焦慮。 對此，護理人員努力消除患者的不良心理， 提高安全分娩的信心以及配合治療和護理的依從性， 進行了心理疏導(dǎo)和腦積水VPS 后妊娠分娩相關(guān)的健康教育。①建立良好的醫(yī)、護、患關(guān)系。 尊重和理解患者，以患者的角度考慮問題，用自然、專業(yè)的語言，以親切、耐心的態(tài)度與患者溝通交流，取得患者信任。②采用國內(nèi)外文獻中的相關(guān)內(nèi)容， 向患者講解VPS 患者妊娠分娩的成功案例，提高患者信心，減少患者擔(dān)心母嬰安全的緊張和焦慮。 ③建立良好的家庭支持系統(tǒng)。 向其丈夫講解VPS 患者妊娠分娩的相關(guān)知識， 使其了解患者目前的心理狀態(tài)， 教會患者家屬如何尊重患者并和患者進行良好的溝通，如住院陪產(chǎn)、每日的問候、生活照料等，使其感受到家庭的關(guān)愛。通過以上心理護理措施，患者負性情緒得到改善，能夠積極配合治療和護理，醫(yī)、護、患之間溝通交流順暢，依從性較好。

2.2 一般護理 該患者入院后， 收集其生命體征、文化背景等基本資料，了解其飲食習(xí)慣、自理能力、營養(yǎng)狀況，對患者進行全面評估，根據(jù)醫(yī)囑完善各項化驗及檢查，為其制定個性化護理方案。 ①環(huán)境：安排患者住單間病房，保護患者隱私，保持病室的安靜整潔， 每日通風(fēng)2 次， 每次30 min， 每日空氣消毒2次，每次40 min。 ②飲食：給予該患者普食，囑其多食粗纖維飲食，避免大便干燥，造成腹壓增高，并且每日記錄攝入營養(yǎng)的種類及量，進行體質(zhì)量管理。③健康教育： 以通俗易懂的言語為其進行入院后健康教育， 積極正確回答患者或家屬的疑問和提出的問題，并對其自我護理的方法和效果給予肯定和表揚，健康教育結(jié)束后， 對患者健康教育內(nèi)容的掌握程度進行評價。

2.3 術(shù)前護理 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展， 腦積水VPS后的患者可以正常妊娠， 但應(yīng)注意患者在妊娠期或圍產(chǎn)期因子宮增大造成的壓迫或腹壓突然增加導(dǎo)致引流管分流功能障礙引起的急性顱內(nèi)壓增高[5]。一項研究報道了17 例曾接受VPS 的孕婦，其中10 例出現(xiàn)了顱內(nèi)壓升高癥狀[5]。 因此，對于病情穩(wěn)定的VPS后妊娠的患者， 也可以選擇硬膜外麻醉和腰麻終止妊娠[5]。 該患者既往腦積水VPS 病史，現(xiàn)孕足月、臍帶繞頸2 周，陰道試產(chǎn)存在顱內(nèi)壓增高、胎兒窘迫等風(fēng)險，擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠。 手術(shù)當(dāng)日，進行術(shù)前準備。 術(shù)前準備的同時，和患者進行良好的溝通，用鼓勵的言語進行安撫，緩解其心理壓力，激勵其以最佳的心理狀態(tài)積極配合手術(shù)。

2.4 術(shù)后護理

2.4.1 病情觀察 該患者手術(shù)順利, 術(shù)中血壓波動于110/60 mmHg～140/90 mmHg，引流管功能正常，術(shù)后安返病房。 遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護， 嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征以及四肢感覺活動度的改變。 該患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，體溫36.8 ℃，脈搏88 次/分，呼吸20 次/分，血壓110/70 mmHg，神志清楚，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、語言障礙等癥狀。每2 h 按壓子宮，宮底臍下2 指，子宮收縮良好，陰道出血如月經(jīng)量。 患者取去枕平臥6 h，頭偏向健側(cè)，保持呼吸道通暢，以防嘔吐誤吸。 抬高床頭15～30°，以利于頭部靜脈回流，囑其盡量減少頭部活動。注意室內(nèi)通風(fēng)及空氣消毒，保持病室安靜、整潔、舒適。 保留尿管24 h通暢，色清。腹部切口常規(guī)放沙袋加壓同時使用腹帶包扎12 h 后撤掉沙袋，減少創(chuàng)面的滲血、滲液。通過壓迫刺激子宮收縮，減少子宮出血，預(yù)防產(chǎn)后腹腔壓力突然降低，導(dǎo)致腹腔靜脈和內(nèi)臟淤血，使產(chǎn)婦有效循環(huán)血量減少而致休克。加強基礎(chǔ)護理，責(zé)任護士每2 h 按摩患者背部、邸尾部、足跟部等，避免壓力性損傷形成。

2.4.2 分流管護理 VPS 治療主要目的是建立患者腦脊液循環(huán)路徑，將腦積水引流到腹腔，降低患者顱內(nèi)壓力，減輕患者腦內(nèi)積水狀況，減輕腦細胞的損傷，促進身體康復(fù)[6]。 針對本例患者情況保持分流管通暢，每天定時擠壓分流管按壓閥門1～3 次，防止分流管閥門阻塞、分流管位置不當(dāng)、分流管折疊、扭曲造成顱內(nèi)壓增高。經(jīng)觀察及護理該患者分流管通暢，未發(fā)生顱內(nèi)高壓等癥狀。

2.4.3 術(shù)后活動 術(shù)后6 h 根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者床上早期活動，如足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動、翻身等練習(xí)，術(shù)后12～18 h 后生命體征平穩(wěn)，疼痛評估＜2 分,產(chǎn)后總出血量＜500 mL。 指導(dǎo)患者先在床上坐10 min、然后床邊坐10 min， 如果患者情況允許則床邊站立10 min，之后逐漸離床近距離散步10 min。根據(jù)患者身體恢復(fù)情況，活動中間適當(dāng)休息或延長。離床活動前責(zé)任護士做好跌倒風(fēng)險評估， 指導(dǎo)其防跌倒措施的落實，并適當(dāng)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵、尿管，促進胃腸道蠕動，避免出現(xiàn)下肢深靜脈血栓?；顒舆^程中全程有護理人員監(jiān)測并幫助患者采取適當(dāng)?shù)捏w位，保證患者安全。

2.4.4 膳食指導(dǎo) 術(shù)后6 h 協(xié)助飲少量溫開水，術(shù)后6～12 h 指導(dǎo)患者進食少量流質(zhì)飲食，排氣后責(zé)任護士指導(dǎo)科學(xué)飲食，制定個性化膳食食譜，注意增加高熱量、高蛋白、高維生素、易消化、營養(yǎng)豐富的食物，避免食用易產(chǎn)氣的食物， 減少糖類物質(zhì)及脂肪的攝入，多食新鮮的蔬菜、水果，避免便秘。 術(shù)后24 h 拔除尿管，鼓勵患者多飲水，爭取拔管后4 h 內(nèi)自主排尿。 該患者拔除尿管后2 h 自行排尿， 進食情況良好，未發(fā)生便秘及營養(yǎng)不良。

2.4.5 母乳喂養(yǎng)指導(dǎo) 實施母嬰同室，責(zé)任護士積極與患者和家屬溝通，耐心講解母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識，使其認識母乳喂養(yǎng)重要性并教會患者母乳喂養(yǎng)的方法，患者及家屬積極配合。 在進行早接觸、早吸吮過程中，指導(dǎo)其以側(cè)臥式，避免新生兒壓迫其腹部，喂養(yǎng)過程中注意觀察患者意識狀態(tài)、有無頭暈、惡心癥狀。哺乳過程中床旁有責(zé)任護士或家屬陪伴，注意安全。該患者母乳喂養(yǎng)順利，促進了母女感情的同時保證母乳喂養(yǎng)。

2.5 并發(fā)癥的預(yù)防及護理

2.5.1 感染 VPS 患者最常見并發(fā)癥是感染[1]。 發(fā)生感染后，會導(dǎo)致腦膜炎、腦室炎等顱內(nèi)感染，也可能發(fā)生局部皮下感染， 腹膜炎以及腹腔膿腫等腹腔內(nèi)感染[3]，并且剖宮產(chǎn)傷口為Ⅱ類，易發(fā)生感染，因此術(shù)中斷臍后30 min 內(nèi)給予0.9%氯化鈉注射液250 mL+頭孢米諾鈉1.0 g 靜脈點滴，術(shù)后連續(xù)3 天遵醫(yī)囑給予甲硝唑和頭孢米諾鈉抗感染治療。 留置導(dǎo)尿管期間，責(zé)任護士進行尿管及會陰部擦洗，每日1～2 次，避免出現(xiàn)尿路感染。 密切關(guān)注患者體溫變化以及血常規(guī)等相關(guān)的指標，患者術(shù)后體溫波動于36.5～37.1 ℃，血常規(guī)回報，白細胞8.15×109/L，中性粒細胞百分比74%。 該患者在院期間未發(fā)生感染并發(fā)癥。

2.5.2 消化道癥狀 VPS 患者及剖宮產(chǎn)術(shù)后患者表現(xiàn)的消化道癥狀有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、食欲下降、停止排氣等，VPS 患者主要是腦脊液對腹膜的刺激所致[3，7]。 出現(xiàn)上述癥狀時，責(zé)任護士及時報告醫(yī)生，對癥處理， 進行活動及飲食指導(dǎo)的同時加強患者及家屬對該并發(fā)癥癥狀的解釋和健康教育， 避免產(chǎn)生緊張、焦慮的情緒，影響康復(fù)。該患者術(shù)后10 h 出現(xiàn)腹脹癥狀，經(jīng)過床上適當(dāng)活動，腹脹減輕，下床活動后排氣，腹脹緩解。

2.5.3 產(chǎn)后出血 2016 年我國孕產(chǎn)婦病死率約19.5/105，其中產(chǎn)后出血仍是危及圍生期孕產(chǎn)婦生命安全最常見的可預(yù)防原因[8]。產(chǎn)后出血是指經(jīng)陰道分娩胎兒后24 h 內(nèi)出血量超過500 mL 或者剖宮產(chǎn)胎兒娩出后24 h 內(nèi)出血量超過1 000 mL[9]，最常見原因是子宮收縮乏力， 該患者術(shù)后每日予0.9%氯化鈉注射液500 mL+縮宮素10 U 靜脈點滴，連續(xù)3 天，預(yù)防產(chǎn)后出血，同時責(zé)任護士按時按摩子宮，患者術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)生產(chǎn)后出血并發(fā)癥。

2.6 出院指導(dǎo) 囑患者注意產(chǎn)褥期衛(wèi)生，堅持母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后42 日來產(chǎn)后門診復(fù)查，禁性交3 個月，哺乳期注意避孕。 此外，由于該患者需要長期帶管，囑其重點保護頭部，避免劇烈運動，轉(zhuǎn)動體位時的動作不宜過猛，防止頭部震動，避免摔倒[10]，并且囑患者注意休息，保證充足睡眠，保持情緒平穩(wěn)，合理飲食，少食多餐，增強機體免疫力及抵抗力。出院后按要求定期進行VPS 后的復(fù)查，如果出現(xiàn)頭疼、惡心、嘔吐、視力障礙等顱內(nèi)壓增高的癥狀, 可按壓閥門促進腦脊液分流, 若癥狀不能緩解, 或癥狀加重, 囑其及時就醫(yī)進行檢查和處理。

2.7 產(chǎn)褥期延續(xù)性護理 出院當(dāng)日對患者進行康復(fù)評估，了解其隨訪需求，出院后每周由專職護士進行電話隨訪直至產(chǎn)后6 周，了解其飲食、惡露、母乳喂養(yǎng)及有無頭疼、步態(tài)不穩(wěn)、肌張力異常等情況，并提供問題解答，每次隨訪時間控制在10～15 min。 該患者產(chǎn)后6 周內(nèi)未發(fā)生產(chǎn)褥期并發(fā)癥及腦積水VPS后并發(fā)癥且該患者產(chǎn)后自我護理依從性好， 身心快速康復(fù)。

3 小結(jié)

隨著醫(yī)療護理技術(shù)的不斷發(fā)展， 越來越多的罕見疾病得到有效的救治， 而護士在疾病的康復(fù)中發(fā)揮著重要作用。 VPS 患者妊娠分娩成功案例均需要產(chǎn)科、麻醉科和神經(jīng)外科多學(xué)科協(xié)作，并進行嚴密監(jiān)測和管理及精細化的護理， 才能獲得良好的母嬰結(jié)局[11]。 本例腦積水VPS 后妊娠分娩的患者在治療的基礎(chǔ)上，住院后進行了心理疏導(dǎo)改善患者負性情緒，加強手術(shù)前后的護理， 有效的提高了患者的妊娠質(zhì)量和分娩結(jié)局。