張芳 陳小岑

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

化療是惡性腫瘤的主要輔助治療手段，大劑量化療藥物的應(yīng)用會(huì)對(duì)血管產(chǎn)生明顯的刺激，且反復(fù)多次的靜脈穿刺極易引發(fā)機(jī)械性靜脈炎，從而降低患者的化療依從性[1]。 以往臨床上多采用鎖骨下靜脈置管進(jìn)行化療給藥，因靜脈解剖復(fù)雜，鎖骨下靜脈置管時(shí)需經(jīng)歷麻醉、縫針等一系列操作，易發(fā)生血?dú)庑氐炔l(fā)癥[2]。 鎖骨下靜脈置管一次性成功率為82.14%[3]。 黃艷等[4]認(rèn)為，患者過度緊張、肌肉收縮、穿刺刺激引起血管收縮及痙攣，或患者血管較細(xì)、血管狹窄、導(dǎo)管緊貼靜脈壁及靜脈瓣阻擋等，均可導(dǎo)致導(dǎo)管置入困難。 以往研究多集中在置管后患者的健康教育、管路維護(hù)方面，對(duì)于置管過程不順利，置管困難患者在置管過程中的內(nèi)心體驗(yàn)及需求關(guān)注較少。 本研究運(yùn)用質(zhì)性研究的方法深入了解腫瘤化療行鎖骨下靜脈置管困難患者的心理體驗(yàn)及需求，為臨床護(hù)士制定個(gè)性化護(hù)理措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法，選擇2020 年6 月至10 月我院放療科化療需行鎖骨下靜脈置管（CVC）的患者作為研究對(duì)象。 右鎖骨下靜脈穿刺困難標(biāo)準(zhǔn)： 置管過程中如更換穿刺點(diǎn)超過3 次或出現(xiàn)穿刺針誤入動(dòng)脈繼發(fā)血腫則認(rèn)定為置管困難。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合鎖骨下靜脈置管困難者；③病情穩(wěn)定，有一定的文字理解和表達(dá)能力，易于溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病或有認(rèn)知障礙患者;②合并嚴(yán)重心、肺、腦功能衰竭及其他嚴(yán)重并發(fā)癥患者。研究樣本量的確定以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)， 且資料分析時(shí)不再有新的主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。 共有15 例患者納入研究，每例患者在研究中都被稱為個(gè)案?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法，通過深入訪談收集資料。 根據(jù)研究目的，經(jīng)文獻(xiàn)檢索和專家組討論初步擬定半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，對(duì)4 例患者進(jìn)行預(yù)訪談，修訂后形成最終訪談提綱:①置管前，您對(duì)鎖骨下靜脈置管有什么想法？您最擔(dān)心什么？ ②置管困難時(shí)您是什么感覺( 身體和心理感受) ?③置管困難時(shí)您最擔(dān)心什么？ 您是怎樣應(yīng)對(duì)的？④您在置管困難時(shí)最希望得到哪些幫助，希望以什么樣的方式獲得? ⑤置管成功后您有什么感覺？⑥對(duì)于攜帶鎖骨下靜脈導(dǎo)管， 您最大的煩惱與壓力是什么?全程同步錄音，每次訪談時(shí)間控制在15～20 min。 以方便受訪者為原則，地點(diǎn)一般選擇在示教室或會(huì)議室，環(huán)境盡量安靜、私密。

1.2.2 資料分析方法 分析資料與收集資料同時(shí)進(jìn)行，訪談結(jié)束當(dāng)日，及時(shí)將錄音資料和研究者的現(xiàn)場(chǎng)觀察轉(zhuǎn)化為文字。 采用Colaizzi 的7 步分析法進(jìn)行資料分析[5]。

2 結(jié)果

2.1 主題1： 置管前對(duì)CVC 導(dǎo)管留置的擔(dān)心和顧慮 擔(dān)心置管過程不順利或失敗。 個(gè)案C：“聽護(hù)士說有可能置管失敗，也有可能置管困難，特別擔(dān)心自己置管過程中會(huì)出現(xiàn)問題。”個(gè)案E：“導(dǎo)管護(hù)士和我談話時(shí)，我就感覺很緊張，害怕自己出問題。”迫切希望置管成功。由于置管時(shí)間已經(jīng)超出正常時(shí)間，患者心理負(fù)擔(dān)會(huì)加重，會(huì)引起擔(dān)憂的情緒出現(xiàn)?；颊哂捎趽?dān)心費(fèi)用問題以及擔(dān)心后續(xù)治療不能順利進(jìn)行導(dǎo)致患者迫切希望置管成功，進(jìn)而進(jìn)行下一步的治療。個(gè)案C:“我特別擔(dān)心管置不進(jìn)去，要是真置不進(jìn)去，我就沒法化療了啊。 ”個(gè)案I:“我特別擔(dān)心如果導(dǎo)管置入失敗，一方面要負(fù)擔(dān)費(fèi)用，另一方面擔(dān)心會(huì)不會(huì)影響我下一步的治療。 ”置管后擔(dān)心發(fā)生并發(fā)癥。 個(gè)案D：“我身上的這個(gè)導(dǎo)管，護(hù)士囑咐我，洗澡時(shí)候、活動(dòng)的時(shí)候都得注意，如果不注意，會(huì)發(fā)生感染?！眰€(gè)案F：“那天，我隔壁床的患者，她就是這個(gè)導(dǎo)管，說是有血栓了，不通了，后來就把導(dǎo)管拔了”。感覺經(jīng)濟(jì)有壓力。個(gè)案A：“這鎖穿比扎手貴不少呢，醫(yī)保報(bào)的也不多，要是我保留1 個(gè)月的話，也得上千塊錢了”。個(gè)案C：“哎，得了這個(gè)病，到處都得花錢，我就是個(gè)農(nóng)民，也沒有保障，一花錢我就心疼，真是舍不得。 ”個(gè)案L：“護(hù)士不瞞你說，我家里基本上沒錢了，下次能不能化療還不一定呢。 ”

2.2 主題2: 置管困難時(shí)復(fù)雜的心理體驗(yàn)

2.2.1 害怕氣胸的發(fā)生 CVC 置管最危險(xiǎn)的并發(fā)癥為氣胸，由于CVC 置管技術(shù)為盲穿，隨著呼吸運(yùn)動(dòng)患者的胸膜也在隨呼吸而運(yùn)動(dòng)， 如果置管過程患者緊張、血管位置較深、患者體型高、瘦等都會(huì)增加氣胸的發(fā)生率。在置管前，置管護(hù)士已經(jīng)為患者詳細(xì)講解置管過程中的配合要點(diǎn)及氣胸的表現(xiàn)和處理方法，所以在置管不順利時(shí)，部分患者會(huì)擔(dān)心置管并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是氣胸。個(gè)案M：“護(hù)士給我做鎖穿的過程中，我突然感覺后背痛，越喘氣越痛，我當(dāng)時(shí)想，我不會(huì)是氣胸吧，特別害怕。”個(gè)案A: “我有點(diǎn)憋氣，覺得心臟突突的，害怕發(fā)生氣胸?！眰€(gè)案O: 我感覺很害怕，不知道為什么這么長(zhǎng)時(shí)間還不行，又感覺自己前胸有點(diǎn)疼，就怕真氣胸了該怎么辦。 ”

2.2.2 對(duì)護(hù)士不信任 由于置管時(shí)間比較長(zhǎng)，患者對(duì)護(hù)士的置管技術(shù)會(huì)產(chǎn)生質(zhì)疑的心理， 這種情緒在平時(shí)血管質(zhì)量好的患者、 置管次數(shù)比較少的患者身上比較明顯。 個(gè)案G: “我當(dāng)時(shí)覺得是不是這個(gè)護(hù)士技術(shù)不行，也不知道是不是實(shí)習(xí)的，拿我練手啊?！眰€(gè)案F: “我當(dāng)時(shí)想，快給我換1 位護(hù)士吧，我血管沒問題， 平時(shí)輸液也很順利， 肯定是這個(gè)護(hù)士技術(shù)有問題，我不想讓她再給我繼續(xù)做了，我想找護(hù)士長(zhǎng)做。”

2.2.3 負(fù)性情緒 隨著置管時(shí)間的推移，患者會(huì)產(chǎn)生一種憤怒、悲觀、內(nèi)疚的心理，有的患者想放棄治療。個(gè)案C: “我當(dāng)時(shí)覺得我怎么這么倒霉啊，置個(gè)管都不順利！ ”個(gè)案J:“當(dāng)時(shí)真想說，別做了，我也不想化療了，得這個(gè)病已經(jīng)這么痛苦了，置個(gè)管還不順利，真是不想治了?！眰€(gè)案B: “哎，覺得自己真是沒用，得了這個(gè)病，已經(jīng)給家里添了那么大的負(fù)擔(dān)，這置管也不順利，也不知道能不能置上，我真是個(gè)大累贅。 ”

2.2.4 獲益的感知 本研究所有個(gè)案都能夠理解CVC 導(dǎo)管對(duì)于治療的重要意義，深靜脈導(dǎo)管的使用保護(hù)了患者的外周靜脈，避免了反復(fù)穿刺的痛苦，防止了靜脈炎的發(fā)生。在置管成功后，所有個(gè)案表現(xiàn)出一種情緒上的釋然。個(gè)案D: “終于成功了，這樣我就不用從手上輸液了，還是這個(gè)管好，能保護(hù)血管，前兩次我從手上輸液，后來我看手臂上有一條紫印，摸著還挺硬的。 現(xiàn)在好了，不會(huì)有這種情況了。 ”個(gè)案E: “置管成功后，我心里的大石頭終于放下了，這下也不用扎手了，以前每天都要扎針，我血管又不好，每次都扎好幾針，疼死了，一想到扎針我就害怕。 有了這根管，不用扎針了，輸液挺方便，也沒啥感覺，真的挺好的（笑）！ ”

2.3 主題3：置管后不適的軀體體驗(yàn) 患者由于各種原因置管不順利，反復(fù)穿刺會(huì)造成患者疼痛感增強(qiáng)，皮下淤血，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，局麻藥物失效后患者疼痛感會(huì)更明顯。 同時(shí)，CVC 導(dǎo)管的置入對(duì)于身體來說是一種外來物，患者會(huì)產(chǎn)生一種“異物感”，從而產(chǎn)生身體的不適。如感覺喉部有異物、心慌或者感覺有人按壓胸腔等不適。隨著導(dǎo)管的順利置入，這種感覺會(huì)逐漸消失。 本研究的患者普遍感受到一種不舒適的感覺，尤其是在置管過程中，患者普遍存在軀體上的不適，表現(xiàn)為皮下疼痛、心慌以及異物感。 個(gè)案D：“我坐起來以后一點(diǎn)都不敢動(dòng)， 怕一動(dòng)的話導(dǎo)管斷了，脖子那還有點(diǎn)疼，回到病房后，過了2 小時(shí)就好了。 不過我現(xiàn)在洗澡什么的，我感覺不舒服，總覺得有東西在身上怪怪的。 ”個(gè)案G: “這個(gè)鎖穿管進(jìn)入我身體時(shí)，我疼得快不行了，好像有人在撕扯我的肉一樣，我都快哭了，真是下次不想做了！ ”個(gè)案H: “做完以后當(dāng)天感覺脖子這脹脹的， 我照鏡子看好像還有點(diǎn)腫，我的脖子也不敢動(dòng)，一整天脖子都要僵硬了，到第2 天就好多了。 ”

2.4 主題4：強(qiáng)烈的健康知識(shí)需求 由于置管過程的不順利， 患者對(duì)置管困難原因及置管后是否有并發(fā)癥的觀察有著強(qiáng)烈的信息需求， 希望專業(yè)人員能用淺顯生動(dòng)的言語(yǔ)進(jìn)行講解， 以緩解患者及家屬的焦慮情緒。 個(gè)案I:“我想知道為啥我這管路這么難做，是什么原因？”個(gè)案H: “我這鎖穿不好做，我能理解，但是現(xiàn)在我想知道置完管了，我該注意什么？還和以前一樣嗎？比如活動(dòng)方面等等?！眰€(gè)案L:“我特別想知道，我這根管到底有沒有問題，現(xiàn)在該怎么注意？ ”

3 討論

3.1 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及規(guī)范化培訓(xùn)，提高靜脈治療護(hù)士穿刺成功率 CVC 置管困難時(shí)，患者面臨著巨大的心理負(fù)擔(dān)和強(qiáng)烈的恐懼感，患者會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐慌等負(fù)性情緒。 作為靜脈治療護(hù)士，應(yīng)該加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高操作水平，在操作過程中做到減少穿刺，提高一次性置管成功率，減輕患者痛苦。由于置管時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的體位會(huì)不自覺發(fā)生變化，置管護(hù)士要不斷調(diào)整患者體位確保穿刺位置的準(zhǔn)確。同時(shí)，有研究者認(rèn)為[6]，采用超聲體表定位的方法，也能提高穿刺成功率，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺時(shí)采用頭左傾的角度不宜超過30°[7]。 穿刺時(shí)，無論是協(xié)助穿刺的左手還是實(shí)施穿刺的右手，用力均不宜過大，以免因鎖骨下靜脈塌陷影響穿刺置管[7]。

3.2 向患者提供適當(dāng)?shù)男畔⒅С?，改善患者置管前的心理體驗(yàn) 護(hù)理人員應(yīng)具備較強(qiáng)的專業(yè)素質(zhì)，對(duì)CVC 導(dǎo)管的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理重點(diǎn)、并發(fā)癥的觀察及處理熟練掌握，尤其是在置管困難時(shí)，如何和患者溝通，既要消除患者的質(zhì)疑、顧慮，又要及時(shí)安撫患者，消除患者不良情緒。在置管前，由置管護(hù)士向患者及家屬講解置管時(shí)的注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。 對(duì)于首次置管的患者， 可以采用多種形式的健康教育方法幫助患者快速認(rèn)識(shí)CVC 的置管過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，如可以采用動(dòng)畫視頻播放、示教室集體宣教等教育形式，提高健康教育的有效性，滿足患者對(duì)于導(dǎo)管知識(shí)的需求。對(duì)于既往發(fā)生過置管困難的患者，要給予特別注意，置管前應(yīng)充分評(píng)估患者心理狀態(tài)，告知患者靜脈的位置隨著體型、 體位的變化都會(huì)發(fā)生改變，減輕患者憂慮。 另外，在置管前宣教時(shí)要注意把握分寸，避免加重患者的緊張情緒，不可過分強(qiáng)調(diào)置管過程中嚴(yán)重的并發(fā)癥如氣胸、心臟驟停等，同時(shí)對(duì)于置管的時(shí)間不可說得過于絕對(duì)。總之，宣教時(shí)應(yīng)考慮患者的特點(diǎn)及個(gè)體差異， 有針對(duì)性地將重點(diǎn)放在置管時(shí)如何配合、 置管過程中出現(xiàn)問題的配合方法以及置管后的注意事項(xiàng)上。同時(shí)，也可以邀請(qǐng)病房其他已經(jīng)成功置管的患者分享自己的經(jīng)驗(yàn)， 傳遞積極正確的信息，使置管患者能保持身心的放松。

3.3 積極采取干預(yù)措施提高患者置管時(shí)的舒適度 CVC置管會(huì)導(dǎo)致患者的疼痛，并且置管時(shí)間的延長(zhǎng)，置管困難時(shí)，會(huì)加重患者疼痛的發(fā)生。因此，在置管時(shí)，要?jiǎng)幼鬏p柔，積極詢問患者感受，可與患者進(jìn)行適度聊天，轉(zhuǎn)移注意力。同時(shí)，如患者出現(xiàn)疼痛加劇，可以適量再次皮下給予局麻藥物， 并且告知患者出現(xiàn)不適也是一種正常的體驗(yàn)， 隨著帶管時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)逐漸消失[8]。 置管護(hù)士要正確識(shí)別患者發(fā)生疼痛的原因，不能忽視患者主訴，正確處理患者不適主訴。

3.4 關(guān)注患者置管困難時(shí)的心理變化，提供個(gè)性化護(hù)理 本研究發(fā)現(xiàn)，在CVC 置管困難過程中，患者經(jīng)歷復(fù)雜的心理變化。 由于CVC 是一項(xiàng)侵入性操作，置管前，患者普遍存在焦慮情緒，主要是由于對(duì)CVC 導(dǎo)管的不了解、對(duì)于置管過程的并發(fā)癥（如氣胸等）的恐懼。在置管過程中，由于置管不順利，患者會(huì)產(chǎn)生負(fù)罪感、質(zhì)疑、恐懼、緊張、悲觀等一系列心理變化。 置管成功后，患者會(huì)對(duì)置管困難的原因、置管后的注意事項(xiàng)產(chǎn)生強(qiáng)烈的信息需求。 護(hù)理人員在置管前、置管過程中及置管后動(dòng)態(tài)評(píng)估患者心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行及時(shí)的疏導(dǎo)。置管困難時(shí)，及時(shí)與患者解釋，并給予安慰，激發(fā)患者正性情緒。 置管后及時(shí)安撫患者并觀察有無并發(fā)癥發(fā)生， 幫助患者消除緊張情緒。

4 小結(jié)

本研究通過對(duì)15 例CVC 置管困難的腫瘤化療患者進(jìn)行深入訪談， 發(fā)現(xiàn)患者在置管困難時(shí)的心理體驗(yàn)呈復(fù)雜性與階段性。 護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體化情況進(jìn)行護(hù)理，幫助患者疏導(dǎo)負(fù)性情緒，減輕患者的焦慮與緊張，同時(shí)也要提高自身的專業(yè)水平，提高一次性置管成功率。并加強(qiáng)導(dǎo)管相關(guān)健康教育，可以采取多種形式相結(jié)合的教育方法， 從而滿足患者的知識(shí)需求，幫助患者有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，順利完成后續(xù)治療。