劉慧穎 張芳 陳小岑

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

宮頸癌是最常見的女性生殖道惡性腫瘤， 根據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）發(fā)布的2020 年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示：2020 年全球女性宮頸癌新發(fā)病例604 127 例，死亡病例341 831 例，分別占女性癌癥發(fā)病和死亡總數(shù)的6.5%和7.7%。 宮頸癌標(biāo)化發(fā)病率和死亡率分別為13.3/10 萬和7.3/10 萬，0～74 歲累積發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為1.39%和0.82%[1]。 放射治療是宮頸癌主要治療手段之一， 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，外照射加腔內(nèi)治療，能夠有效控制病情并在一定程度上抑制腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散和蔓延。 但因其放射面積大，治療劑量高，腸道是最容易受損的臟器[2]。 急性放射性腸炎（ARP）常發(fā)生在放療3 個(gè)月內(nèi)， 表現(xiàn)為腹痛、 腹瀉以及黏液血便等不適癥狀。ARP 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此在宮頸癌患者放療期間采取科學(xué)的措施來提高其生活質(zhì)量十分重要[3]。 階梯式護(hù)理干預(yù)是一種逐層遞進(jìn)護(hù)理的干預(yù)模式[4]，以患者各個(gè)階段病情的不同特點(diǎn)為護(hù)理依據(jù)，滿足患者護(hù)理需求，提升患者生活質(zhì)量。 臨床上急性放射性腸炎的管理無針對性個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)方案，導(dǎo)致所有患者護(hù)理措施相同，患者腹瀉癥狀的管理不精確，進(jìn)一步導(dǎo)致了腹瀉癥狀的加重。階梯式護(hù)理干預(yù)方案已經(jīng)在癌癥抑郁治療[5]、癌痛控制[6]及癥狀管理[7-9]等方面取得較好效果。 本研究將階梯式護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于ARP 患者，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取天津市某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院宮頸癌急性放射性腸炎患者104 例， 按照患者入院時(shí)間進(jìn)行分組，2020 年7 月至11 月收治的患者為對照組，2020 年12 月至2021 年3 月收治的患者為干預(yù)組，每組52 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)診斷為宮頸癌。 ②行宮頸癌標(biāo)準(zhǔn)治療方案，外照射（50.4 Gy/28 f）＋腔內(nèi)治療（28～30 Gy/4～5 f）＋鉑類同步方案化療。 ③放射性直腸炎的分級根據(jù)改良RTOG/EORTC分級。 Ⅰ級：輕微的腹瀉和痙攣，排便5 次/天，過多的直腸黏膜或間斷性出血；Ⅱ級：中度腹瀉，絞痛性排便次數(shù)大于5 次/天，過多的直腸黏液或間斷性出血；Ⅲ級：需外科處理的梗阻或出血；Ⅳ級：壞死、穿孔、竇道形成[10]。 選取存在Ⅰ～Ⅳ級急性放射性腸炎的患者。 ④患者及其家屬均積極配合并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸癌術(shù)后患者；②存在溝通障礙及精神疾病者；③既往胃腸道疾病者；④有腹瀉病史者；⑤放療中斷或中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施急性放射性腸炎常規(guī)護(hù)理：①向患者普及急性放射性腸炎是放療不良反應(yīng)之一，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我報(bào)告腹瀉癥狀； ②指導(dǎo)患者及家屬保持良好心理狀態(tài)；③針對急性放射性腸炎患者，遵醫(yī)囑給予對癥處理。

1.2.2 干預(yù)組 在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施階梯式護(hù)理干預(yù)方案。

1.2.2.1 成立干預(yù)小組 由科室護(hù)士長擔(dān)任組長， 組員包括放療科醫(yī)生2 名、心理專科護(hù)士2 名、營養(yǎng)?？谱o(hù)士1 名、 腫瘤?？谱o(hù)士1 名。 組長負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)并分工，對科室內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行階梯式護(hù)理干預(yù)內(nèi)容培訓(xùn)，做到全體醫(yī)護(hù)掌握相關(guān)干預(yù)內(nèi)容，達(dá)到干預(yù)的同質(zhì)化。

1.2.2.2 階梯式護(hù)理干預(yù)方案的制定 參照中國放射性直腸炎診治專家共識[11]，制定階梯式護(hù)理干預(yù)方案。 見表1。

表1 階梯式護(hù)理干預(yù)方案

1.2.2.3 實(shí)施 首先由腫瘤?？谱o(hù)士對患者進(jìn)行急性放射性腸炎的分級評定， 然后根據(jù)評判結(jié)果對應(yīng)的分級采用相對應(yīng)的干預(yù)方案。 在病房床尾設(shè)立對應(yīng)顏色的腸炎風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識，并按照相應(yīng)方案進(jìn)行指導(dǎo)；每周采用云課堂的形式進(jìn)行腹瀉癥狀管理、飲食指導(dǎo)、營養(yǎng)管理方面的健康教育； 同時(shí)患者每日登記癥狀日記做到癥狀的自我報(bào)告及管理，并做到班班交接；建立患者微信群，患者可及時(shí)反饋腸炎情況，并將健康教育內(nèi)容上傳，方便患者查閱；開展心理講座，每周在示教室進(jìn)行， 由我科心理?？谱o(hù)士進(jìn)行心理相關(guān)內(nèi)容講解，鼓勵(lì)式教學(xué)法讓患者學(xué)會(huì)自我傾訴，對患者存在的心理問題進(jìn)行疏導(dǎo)。 護(hù)士需動(dòng)態(tài)評估患者腸炎分級情況，如有變化，及時(shí)調(diào)整為相對應(yīng)的方案，直至患者放療結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組均以7 天為1 個(gè)療程， 干預(yù)2個(gè)療程后評估兩組患者的治療效果和生活質(zhì)量。

1.3.1 治療效果 顯效:患者自感癥狀消失,大便規(guī)律,每日1~2 次,無特殊不適。 好轉(zhuǎn):患者自感癥狀減輕,癥狀偶發(fā),但可自控,對日常生活影響較小。 無效：患者主觀癥狀無改善或病情惡化[13]。 總有效率=（顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用歐洲腫瘤研究與治療中心宮頸癌患者生活質(zhì)量問卷（EORTC QLQ-CX 24）評估。EORTC QLQ-CX 24 是基于EORTC QLQ-C 30 建立的特異性生活質(zhì)量評價(jià)量表, 共有24 個(gè)條目(條目1~19 為必答條目, 條目20~24 為選答條目) , 包括3個(gè)多項(xiàng)維度(癥狀、身體意象和性/陰道功能) 、5 個(gè)單項(xiàng)維度(淋巴水腫、周圍神經(jīng)、更年期、性擔(dān)憂、性活動(dòng)和性享受)。 每個(gè)條目分為“沒有”、“有點(diǎn)”、“相當(dāng)”、“非?！? 個(gè)等級，分別計(jì)1、2、3、4 分。 各個(gè)維度具有很高的內(nèi)部一致性(癥狀0.72；身體意象0.86；性/陰道功能0.87)[14]。此次選取2 個(gè)多項(xiàng)維度(癥狀、身體意象) 、4 個(gè)單項(xiàng)維度(淋巴水腫、周圍神經(jīng)、更年期、性擔(dān)憂)進(jìn)行評估。 按照EORTC 的約定評分，按要求進(jìn)行線性轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)換后變換成百分制。得分越高，表明癥狀和問題越多，生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 27.0 軟件處理。年齡及生活質(zhì)量得分等正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s 表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。 文化程度、病理分型、臨床分期、急性放射性腸炎等級、轉(zhuǎn)歸情況等計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料情況 兩組患者年齡、 文化程度、TNM 分期、病理分型、急性放射性腸炎分級等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者放療期間急性放射性腸炎轉(zhuǎn)歸情況 干預(yù)后干預(yù)組急性放射性腸炎治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者放療期間急性放射性腸炎轉(zhuǎn)歸情況比較

2.3 兩組患者放療期間生活質(zhì)量評分比較 干預(yù)前兩組生活質(zhì)量總分及各維度得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組在淋巴水腫、周圍神經(jīng)、更年期、性擔(dān)憂維度得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對照組在癥狀、身體意象、生活質(zhì)量總分得分高于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者生存質(zhì)量評分比較

3 討論

3.1 階梯式護(hù)理干預(yù)方案能提高急性放射性腸炎患者的治療效果 研究顯示， 急性放射性腸炎的發(fā)病率為70%～80%，若治療不及時(shí)得當(dāng)，將造成患者腸纖維化、梗阻、穿孔等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量[15]。 本研究應(yīng)用階梯式護(hù)理干預(yù)方案后， 急性放射性腸炎轉(zhuǎn)歸有效率達(dá)到96.2%。石思梅等[16]提出針對性護(hù)理是以患者出現(xiàn)的放射性直腸炎為護(hù)理的重點(diǎn)， 制訂相應(yīng)的護(hù)理措施，能減輕放射性直腸炎帶給患者的痛苦。本方案中針對不同級別的放射性腸炎患者給予針對性處理措施，從患者的生理、心理、營養(yǎng)、癥狀管理等多方面進(jìn)行了干預(yù)，從而提高急性放射性腸炎的治療效果。

3.2 階梯式護(hù)理干預(yù)方案能提高宮頸癌急性放射性腸炎患者的生活質(zhì)量 急性放射性腸炎是宮頸癌放療常見的并發(fā)癥，給患者帶來極大的痛苦，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者對宮頸癌的治療失去信心。本研究結(jié)果顯示，在實(shí)施階梯式護(hù)理干預(yù)方案后，患者的生活質(zhì)量得到明顯提高，尤其是在軀體癥狀方面，與本干預(yù)方案中對患者心理的輔導(dǎo)、微信群的建立、患者同伴支持、飲食指導(dǎo)等均有關(guān)系。 階梯式護(hù)理干預(yù)方案從患者角色功能、情感功能、認(rèn)知功能等領(lǐng)域進(jìn)行全方位的護(hù)理，獲得醫(yī)護(hù)、親友的關(guān)注、支持與理解，在很大程度上，使他們的軀體癥狀有所改善，這與展陽妮[17]的研究一致。本研究實(shí)施階梯式護(hù)理干預(yù)方案后患者生活質(zhì)量得到了提高， 階梯式護(hù)理干預(yù)方案從患者癥狀、心理、社會(huì)支持、人文關(guān)懷等方面進(jìn)行科學(xué)性管理，使宮頸癌患者在放療期間的生理、心理癥狀得到有效緩解，進(jìn)而提高了患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

階梯式護(hù)理干預(yù)方案能夠改善宮頸癌患者急性放射性腸炎的治療效果，提高宮頸癌放療患者的生活質(zhì)量。但由于臨床限制，未能實(shí)施隨機(jī)對照試驗(yàn)，將繼續(xù)完善干預(yù)措施，增加樣本量開展隨機(jī)對照研究。