宋 明，王書會

1.山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，山東 250012；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

骨腫瘤是指發(fā)生在骨骼或附屬組織（血管、神經(jīng)等）的腫瘤。我國原發(fā)惡性骨腫瘤發(fā)病率為1.44/10萬[1],2015 年中國惡性骨腫瘤新發(fā)病人為2.8 萬例[2]，美國確診病例約為3 600 例[3]。該病雖然所占比例小，但嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[4]，也是導(dǎo)致肢體殘疾的主要原因之一。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，90%的病人可通過保肢手術(shù)進(jìn)行治療[5]。然而醫(yī)院感染作為術(shù)后常見的并發(fā)癥，不僅威脅病人的生命健康，延長其住院時間，還會導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，給病人和醫(yī)院帶來相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。既往關(guān)于骨腫瘤手術(shù)病人醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究較少，而基于醫(yī)院視角下的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究更為缺乏。因此，本研究探討骨腫瘤病人醫(yī)院感染的影響因素及給病人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生部門制定相關(guān)政策提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對 象 選取2016 年1 月1 日—2018 年12 月31 日某三級甲等醫(yī)院542 例骨腫瘤病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床、影像學(xué)及病理組織學(xué)檢查確診為骨腫瘤；進(jìn)行骨科手術(shù)治療；住院時間＞48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：院前已存在感染；骨轉(zhuǎn)移瘤；非醫(yī)囑離院；臨床資料缺失。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 應(yīng)用《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》(2001)[6]來判定醫(yī)院感染與非感染病人。邊際分析法是經(jīng)濟(jì)學(xué)中的常見方法，是分析投入與產(chǎn)出關(guān)系的方法，已被應(yīng)用于醫(yī)院視角下經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的評估[7-9]。本研究以邊際分析方法計(jì)算骨腫瘤病人醫(yī)院感染給醫(yī)院帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因邊際利潤率(marginal profit ratio,M%)不易獲得，故參照以往研究[9],假定邊際利潤率為5%、10%、15%3 個水平，計(jì)算不同邊際利潤率下醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，M%為邊際利潤與總收入比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，組間差異用χ2檢驗(yàn)或Fisher 檢驗(yàn)。對醫(yī)院感染病人和非感染者進(jìn)行1∶1 傾向評分匹配（PSM），匹配變量為性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤類型、手術(shù)級別、植入物、付費(fèi)方式。因住院費(fèi)用和住院天數(shù)為非正態(tài)分布，所以采用中位數(shù)(M)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，以Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響骨腫瘤病人醫(yī)院感染的單因素分析 本研究共納入病人542 例，43 例發(fā)生了醫(yī)院感染，感染率為7.93%。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、腫瘤部位、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評分≥3 級、圍術(shù)期輸血、機(jī)械通氣、中心靜脈置管、切口引流時間＞7 d、使用激素是骨腫瘤病人醫(yī)院感染的影響因素（P＜0.05）。見表1。

表1 影響骨腫瘤手術(shù)病人醫(yī)院感染的單因素分析

2.2 影響骨腫瘤病人醫(yī)院感染的多因素Logistic 回歸分析 以是否發(fā)生醫(yī)院感染為因變量，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多元Logistic 回歸分析中。結(jié)果顯示，ASA≥3 級、切口引流時間＞7 d、使用激素、骨盆腫瘤是骨腫瘤病人醫(yī)院感染的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 骨腫瘤病人醫(yī)院感染多因素Logistic 回歸分析

2.3 醫(yī)院感染給骨腫瘤病人帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 骨腫瘤病人醫(yī)院感染組住院費(fèi)用中位數(shù)為77 788.54 元，非醫(yī)院感染組為43 561.75 元，醫(yī)院感染導(dǎo)致骨腫瘤病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為34 226.79 元，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。醫(yī)院感染組和非感染組住院日中位數(shù)分別為22.50 d 和12.50 d，醫(yī)院感染延長病人住院日10.00 d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 醫(yī)院感染給骨腫瘤病人帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（M）

2.4 醫(yī)院感染給醫(yī)院帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 假定總床日數(shù)一定，依據(jù)表4 公式計(jì)算所有骨腫瘤病人醫(yī)院感染給醫(yī)院帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？偞踩諗?shù)為7 666 d，醫(yī)院感染人均醫(yī)療費(fèi)用為57 029.61 元；醫(yī)院人均醫(yī)療收入為2 851.48 元（M%=5%）、5 702.96 元（M%=10%）、8 554.44 元（M%=15%）；醫(yī)院感染導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失為18.25 萬元（M%=5%）、36.50 萬元（M%=10%）、54.75 萬元（M%=15%），損失利潤比為0.12，損失利潤比與感染率系數(shù)比值為1.51。見表5。

表4 醫(yī)院感染導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的計(jì)算公式

表5 醫(yī)院感染給醫(yī)院帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

3 討論

3.1 骨腫瘤病人醫(yī)院感染影響因素 醫(yī)院感染作為全球性的公共衛(wèi)生問題，越來越引起國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[10-12]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，骨腫瘤病人醫(yī)院感染發(fā)生率為7.93%，與Trovarelli 等[13]的研究結(jié)果相近，但高于沈建偉等[14]的研究，可能是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模不同、樣本量存在差異所導(dǎo)致的。骨腫瘤病人術(shù)中需長時間充分暴露切口，增加了細(xì)菌感染的風(fēng)險。此外，切除病變腫瘤后，需對骨缺損的部位進(jìn)行重建[15]，涉及不同類型的植入物，加之放化療等因素的影響，骨腫瘤病人容易發(fā)生醫(yī)院感染。

研究發(fā)現(xiàn)，ASA≥3 級是骨腫瘤病人醫(yī)院感染的危險因素。ASA 分級是根據(jù)病人術(shù)前身體狀況和手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越高，病人對手術(shù)耐受性越差。而且既往研究表明，較高的ASA 評分是手術(shù)部位感染的影響因素[16-17]。而切口引流時間＞7 d 的病人，醫(yī)院感染風(fēng)險較高。可能是骨腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后滲血滲液較多，會常規(guī)放置切口引流管，以此來減少切口張力，減少血腫形成。但如果引流時間過長，操作不當(dāng)，則會造成細(xì)菌逆行感染。因此，術(shù)后應(yīng)保持引流管通暢和切口敷料的清潔干燥，換藥時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意觀察引流液的顏色和性狀，以便及時拔除引流管。此外，負(fù)壓封閉引流技術(shù)在臨床上逐漸興起，Shi 等[18-19]研究表明，該引流方式可減少術(shù)后感染的發(fā)生，希望未來能在臨床上進(jìn)一步推廣。研究表明，使用激素的骨腫瘤病人醫(yī)院感染風(fēng)險是不使用激素病人的2.609 倍。激素是一把雙刃劍，一方面具有快速抗炎、抗休克、緩解疼痛等作用，同時也會抑制宿主免疫細(xì)胞的生成，導(dǎo)致病人術(shù)后容易發(fā)生醫(yī)院感染。所以，醫(yī)生在用藥時應(yīng)嚴(yán)格評估病人的適應(yīng)證，合理使用激素，避免濫用，從而降低病人術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生。此外，本研究發(fā)現(xiàn)骨盆腫瘤是醫(yī)院感染的危險因素。由于手術(shù)部位臨近肛門，容易受到污染；此外，腫瘤易侵及周圍血管與神經(jīng)，術(shù)中切除腫瘤和部分骶神經(jīng)后，病人容易大便失禁，增加切口感染的風(fēng)險[20-21]。

3.2 骨腫瘤病人醫(yī)院感染引起的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 據(jù)報道，美國每年因醫(yī)院感染帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為65 億美元[22],中國每年因醫(yī)院感染導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為15 億～23 億美元[23]。當(dāng)中國醫(yī)保支付政策逐步邁向單病種付費(fèi)時，醫(yī)院感染并未納入其中，若發(fā)生醫(yī)院感染，超額費(fèi)用將由醫(yī)院來承擔(dān)[24]。因此，有效控制醫(yī)院感染發(fā)生，將醫(yī)院感染衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評價納入醫(yī)院管理中很有必要。研究發(fā)現(xiàn)，因醫(yī)院感染給骨腫瘤手術(shù)病人帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為34 226.79 元，高于趙進(jìn)良等[25]對骨科手術(shù)部位醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究（22 371 元）。分析其原因，可能是由于每個地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在差異，且病人疾病嚴(yán)重程度不同所致。本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染延長骨腫瘤病人住院時間10.00 d。與賈會學(xué)等[26]的研究結(jié)果較為一致。

醫(yī)院感染不僅會增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還能降低醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，使醫(yī)療資源得不到充分、有效的利用，進(jìn)而影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益[8]。本研究分析了醫(yī)院感染給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。假定總床日數(shù)一定的情況下，感染率為0 時醫(yī)院收治的病人人數(shù)大于發(fā)生醫(yī)院感染時收治的人數(shù)，說明醫(yī)院感染延長了病人的住院天數(shù)，降低了床位周轉(zhuǎn)率。本研究通過邊際分析法發(fā)現(xiàn)骨腫瘤手術(shù)病人醫(yī)院感染導(dǎo)致的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失 為18.25 萬 元（M% =5%）、36.50 萬 元（M% =10%）、54.75 萬元（M%=15%）。損失利潤比與感染率系數(shù)比值為1.51。根據(jù)醫(yī)院感染率可以推斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比例，如某院醫(yī)院感染率為10%，因醫(yī)院感染給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的經(jīng)濟(jì)損失約占醫(yī)院利潤的15.1%。

由此可見，骨腫瘤是醫(yī)院感染的高危人群。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識，做好手衛(wèi)生，規(guī)范相關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作。同時，開展新的診療技術(shù)[27-28]以便盡早識別醫(yī)院感染高危人群。依據(jù)本研究計(jì)算的損失利潤比和感染率系數(shù)比值為參考，醫(yī)院管理者可以評估醫(yī)院感染給醫(yī)院帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，優(yōu)化相關(guān)的感染控制措施。