王萌萌，王正環(huán)

(濮陽市中醫(yī)醫(yī)院糖尿病科，河南 濮陽 457000)

甲狀腺結(jié)節(jié)(thyroid nodule，TN)是一種不明原因引起的在甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊，且團(tuán)塊隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)，是臨床上常見的甲狀腺疾病。該病常好發(fā)于20～45歲青壯年，尤其以女性較為多見[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)病變多為良性，常無特異性臨床癥狀，對(duì)于無癥狀患者，臨床主張采用B超隨訪觀察，而對(duì)于伴有TSH升高的甲減患者，臨床常采用左甲狀腺素治療，然而單純藥物可能會(huì)引起代謝器官受損等不良反應(yīng)，從而影響療效[2]。從中醫(yī)角度分析，該病屬“癭瘤”“癭病”等范疇，其病因與情志不暢、水土失宜、體質(zhì)密切相關(guān)，核心病機(jī)為氣郁、痰結(jié)、血瘀等無形之病理產(chǎn)物凝聚于頸前而形成有形之癭瘤，故治療應(yīng)從疏肝理氣、化痰散結(jié)、活血化瘀入手[3]?；诖耍狙芯坎捎密尾裣`方治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，旨在分析其對(duì)甲狀腺體積及甲狀腺激素水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年10月濮陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的82例良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各41例。對(duì)照組男18例，女23例；年齡25～44歲，平均(33.86±3.06)歲；病程6～11個(gè)月，平均(8.51±0.80)個(gè)月；甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑為(1.69±0.23)cm。觀察組男16例，女25例；年齡27～40歲，平均(33.64±3.31)歲；病程5～10個(gè)月，平均(8.29±1.03)個(gè)月；甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑為(1.75±0.25)cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組均符合良性甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；且近期內(nèi)未接受相關(guān)治療；患者及家屬均同意保守治療并配合本研究，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除惡性甲狀腺腫瘤者；排除合并臟器功能不全者；對(duì)本研究中使用的藥物存在禁忌證者等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]：查體可觸及甲狀腺腫塊，可捫及1個(gè)或超過1個(gè)的結(jié)節(jié)，邊界清楚，B超顯示結(jié)節(jié)為實(shí)性、囊性或混合性病變，可無任何癥狀，也可有吞咽不適等癥狀。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]癭病診斷標(biāo)準(zhǔn)：以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為特征，可隨吞咽上下移動(dòng)，小者如櫻桃，大者如囊如袋，生長緩慢。符合癭病之氣郁痰阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)：頸部覺脹、胸悶、善太息，病情隨情志波動(dòng)，舌苔薄白，脈弦。

1.3 方法

對(duì)照組接受西藥左甲狀腺素鈉片治療(德國默克公司，國藥準(zhǔn)字：H20140052，規(guī)格：50 μg/片)口服，1次/d，半片/次。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用芪柴消癭方治療，組成：黃芪20 g、柴胡12 g、香附15 g、白術(shù)15 g、山藥15 g、昆布10 g、夏枯草10 g、赤芍10 g、丹參10 g。上藥均經(jīng)本院藥房統(tǒng)一煎制包裝，每袋200 ml，2次/d，1劑/次。兩組均持續(xù)治療12周。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組治療前后均進(jìn)行彩色多普勒超聲儀檢查，測(cè)量患者甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑及結(jié)節(jié)體積，觀察其變化。②兩組均于治療前后采集患者晨起空腹靜脈血，采用免疫放射分析法測(cè)定患者血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、促甲狀腺素(TSH)以及游離甲狀腺素(FT4)水平。③治療前后根據(jù)頸部覺脹、胸悶、善太息等證候嚴(yán)重程度計(jì)分，輕度計(jì)2分，中度計(jì)4分，重度計(jì)6分，得分越高提示患者證候越嚴(yán)重。

1.5 療效判定

依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]評(píng)價(jià)患者治療效果。治愈：甲狀腺結(jié)節(jié)消失，臨床癥狀消失；顯效：甲狀腺結(jié)節(jié)縮小幅度≥50%，臨床癥狀明顯改善；有效：甲狀腺結(jié)節(jié)縮小幅度在30%～49%之間，臨床癥狀減輕；無效：甲狀腺結(jié)節(jié)縮小幅度<30%，癥狀未見改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)

治療前，兩組患者甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑及體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者結(jié)節(jié)最大直徑及體積明顯縮小，且觀察組小于對(duì)照組，見表1。

表1 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)比較

2.2 甲狀腺激素水平

治療前，兩組患者甲狀腺激素水平比較無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者FT3及FT4比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而TSH明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組甲狀腺激素水平比較

2.3 中醫(yī)證候積分

治療前，兩組患者中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較(分

2.4 臨床療效

治療后，對(duì)照組治愈7例，顯效10例，有效13例，無效11例，總有效率為73.17%(30/41)；觀察組治愈11例，顯效13例，有效15例，無效2例，總有效率為95.12%(39/41)。觀察組總有效率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.406，P<0.05)。

3 討論

近年來，隨著人們工作壓力的增加，生活方式的改變，TN的發(fā)病率明顯升高。至今關(guān)于該病的發(fā)病原因及機(jī)制尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與碘的攝入異常、免疫、脂質(zhì)代謝、遺傳等因素密切相關(guān)，其核心機(jī)制可能是諸多因素作用下，從而影響丘腦-垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)，進(jìn)而刺激甲狀腺濾泡的增生，造成甲狀腺異常生長而形成TN[7-8]。甲狀腺結(jié)節(jié)一般無特異性臨床表現(xiàn)，亦無甲狀腺功能異常表現(xiàn)，故臨床對(duì)于該類患者主張以B超隨訪觀察，而對(duì)于存在功能異常表現(xiàn)患者則主要采用左甲狀腺素鈉片治療。左甲狀腺素鈉片作為人工合成的四碘甲狀腺原氨酸鈉，能夠在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成三碘甲狀腺原氨酸，抑制TSH的分泌，降低甲狀腺結(jié)節(jié)增生組織的活性，抑制甲狀腺增生，改善甲狀腺功能[9]。然而單純西藥治療效果欠佳，且該類藥物極易引起代謝器官損傷等不良反應(yīng)，增加患者痛苦。

中醫(yī)認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)屬“癭病”“癭瘤”等范疇，關(guān)于該病的病因，歷代醫(yī)家早有記載，如《諸病源候論》中記載“癭病者，由憂恚氣結(jié)所生”，《水經(jīng)注》曰“飲食、水土失宜可致脾胃受損，運(yùn)化異常，聚而成痰，痰聚而成癭病”。由此可見，癭病的發(fā)生與情緒異常、飲食、水土失宜密切相關(guān)?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，癭病的發(fā)生與肝、脾二臟密切相關(guān)?，F(xiàn)代人們由于工作壓力增大、生活節(jié)奏加快，致使人們情志失常，肝氣郁結(jié)。又因現(xiàn)代人暴飲暴食，過食肥甘、辛辣、刺激食物，損傷脾胃功能，致使脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，而致水液停聚，積而成痰，痰為陰質(zhì)之邪，易滲于血脈并隨血而行，且痰性凝滯，易沉積于脈壁而阻塞脈道，形成瘀血。氣郁、痰結(jié)、瘀血等無形之邪凝聚于頸前，從而形成有形之癭瘤，故治療當(dāng)以疏肝理氣、健脾化痰、活血消癭為主。芪柴消癭方中以黃芪、柴胡、香附為君藥，功在益氣行滯、疏肝解郁；以白術(shù)、山藥為臣藥，用以健脾益氣、消腫化痰；佐以昆布、夏枯草，功在軟堅(jiān)散結(jié)、消腫化痰；佐以赤芍、丹參以活血祛瘀、散瘀止痛。全方配伍，共奏疏肝解郁、健脾化痰、軟堅(jiān)散結(jié)、散瘀止痛之功效。

亞臨床甲狀腺功能減退是甲狀腺結(jié)節(jié)常見癥狀，常表現(xiàn)為FT3、FT4正常，僅TSH升高，即亞臨床甲減。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者TSH水平明顯降低，提示芪柴消癭方及左甲狀腺素鈉片均能有效降低TSH水平，二者聯(lián)合效果優(yōu)于單用左甲狀腺素鈉片。這可能是由于芪柴消癭方中昆布、夏枯草具有消痰利水、軟堅(jiān)散結(jié)之功效，善治癭瘤、瘰疬諸癥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，昆布含有豐富的碘化物，能夠糾正缺碘而引起的甲狀腺機(jī)能不足，同時(shí)還可改善甲狀腺功能減退癥狀，降低TSH水平[10]。另外，本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑及體積均低于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，表明芪柴消癭方聯(lián)合左甲狀腺素鈉片能顯著減輕患者癥狀，縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的直徑及體積。分析原因可能是由于芪柴消癭方中夏枯草、柴胡、香附等具有軟堅(jiān)散結(jié)、疏肝解郁等功效，能夠縮小甲狀腺結(jié)節(jié)體積，從而減輕患者癥狀?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，夏枯草中主要成分為黃酮、香豆素等，其能夠有效抑制甲狀腺濾泡細(xì)胞的增殖、分化，從而抑制甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的異常增生，抑制甲狀腺結(jié)節(jié)的產(chǎn)生[11]。柴胡中主要成分為柴胡皂苷，其能夠有效改善小鼠抑郁及焦慮樣行為，從而調(diào)節(jié)小鼠的情緒，發(fā)揮疏肝解郁的效果[12]。

綜上所述，芪柴消癭方治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者效果顯著，其能顯著緩解患者癥狀，縮小甲狀腺結(jié)節(jié)直徑及體積，改善患者甲狀腺功能，具有良好臨床應(yīng)用價(jià)值。