高 杰，趙曉凱

(1.新鄭市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 新鄭 451100；2.新鄭市中醫(yī)院內(nèi)分泌腎內(nèi)科，河南 新鄭 451100)

頑固性心力衰竭(RHF)是臨床常見(jiàn)危重心血管疾病，且近年來(lái)發(fā)病率逐漸升高，具有病情嚴(yán)重、發(fā)病迅速、病死率高的特點(diǎn)，是多種心臟疾病的終末階段，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。臨床應(yīng)積極采取措施改善癥狀及心肌功能，其中去乙酰毛花苷為快速?gòu)?qiáng)心苷，具有正性肌力作用，能加強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率[2]。多巴胺是神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)，可協(xié)助細(xì)胞傳遞脈沖化學(xué)物質(zhì)，小劑量應(yīng)用能興奮多巴胺受體，擴(kuò)張腎臟血管，改善心臟血液循環(huán)[3]。相關(guān)研究表明，乏氧誘導(dǎo)因子(HIF)-1α在急性心力衰竭患者中會(huì)異常高表達(dá)，對(duì)預(yù)后評(píng)估具有一定價(jià)值[4]。基于此，本研究旨在分析小劑量多巴胺聯(lián)合去乙酰毛花苷對(duì)頑固性心力衰竭急性期患者每搏輸出量、左心室射血分?jǐn)?shù)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2020年4月新鄭市人民醫(yī)院收治的RHF急性期患者82例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為單一組和觀察組，每組各41例。單一組男21例，女20例；年齡55～79歲，平均(68.6±5.2)歲；心衰類(lèi)型：全心衰竭20例，右心衰竭12例，左心衰竭9例；美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)：Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)12例。觀察組男22例，女19例；年齡56～80歲，平均(67.7±5.2)歲；心衰類(lèi)型：全心衰竭21例，右心衰竭11例，左心衰竭9例；NYHA分級(jí)：Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)11例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)超聲心動(dòng)圖、心電圖檢查確診為RHF，且處于急性期；NYHA分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%；心力衰竭癥狀經(jīng)常規(guī)治療后未發(fā)生明顯改善；認(rèn)知正常、依從性高，可配合治療；均經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心臟瓣膜疾病、先天性心臟??；伴有全身性感染、急慢性感染、嚴(yán)重凝血功能障礙、免疫或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、胸廓畸形、腦出血、毛細(xì)支氣管炎等疾病；肝、腎、肺等其他重要臟器功能障礙；對(duì)本研究藥物過(guò)敏或禁忌者。

1.2 方法

兩組均接受維持酸堿平衡、吸氧、抗感染、抗心衰、止咳祛痰、鎮(zhèn)咳平喘等常規(guī)治療。

1.2.1 單一組 采用去乙酰毛花苷(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31021178)治療，靜脈注射，初始劑量為0.2 mg去乙酰毛花苷+20 ml生理鹽水，在15～20 min內(nèi)完成，并觀察3 h；若無(wú)效果，則再次靜脈注射0.2 mg去乙酰毛花苷+10 ml生理鹽水，在10～15 min內(nèi)完成。注射劑量<0.8 mg/d，持續(xù)治療3 d。

1.2.2 觀察組 在單一組基礎(chǔ)上采用小劑量多巴胺(廣州白云山明興制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H44022388)治療，靜脈泵入，200 mg多巴胺+30 ml生理鹽水，初始速度為1～5 μg·kg-1·min-1，10 min內(nèi)以1～4 μg·kg-1·min-1的速度遞增。持續(xù)泵入3 d，并根據(jù)尿量、心率等調(diào)整多巴胺泵入速度。

1.3 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

顯效：呼吸困難、氣促、四肢乏力等臨床癥狀消失，無(wú)水腫、口唇紫紺，NYHA分級(jí)改善≥Ⅱ級(jí)；有效：臨床癥狀顯著減輕，NYHA分級(jí)改善Ⅰ級(jí)；無(wú)效：臨床癥狀及NYHA分級(jí)均未明顯改善?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

①療效。②治療前、治療3 d后兩組臨床體征(心率、呼吸頻率)。③治療前、治療3 d后兩組心功能[每搏輸出量(SV)、LVEF]，采用心臟多普勒超聲儀測(cè)定。④治療前、治療3 d后兩組心肌損傷指標(biāo)[血清N末端B型利鈉肽(NT-BNP)、心肌鈣蛋白T(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)]，采集空腹靜脈血，以2 800 r/min的速度離心15 min，分離得到上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定，采用上海哈靈生物科技有限公司提供的試劑盒。⑤治療前、治療3 d后兩組心肌細(xì)胞凋亡指標(biāo)[血清脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(LCN)-2、生長(zhǎng)分化因子(GDF)-15、HIF-1α水平]，采集血清方法同上，采用ELISA測(cè)定，LCN-2試劑盒購(gòu)自上海哈靈生物科技有限公司，GDF-15試劑盒購(gòu)自上海超研生物科技有限公司，HIF-1α購(gòu)自江萊生物研究所。⑥不良反應(yīng)(心律失常、嘔吐、頭痛、腹瀉)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組總有效率95.12%高于單一組80.49%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 臨床體征

治療3 d后，觀察組心率、呼吸頻率均低于單一組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床體征比較(次

2.3 心功能

治療3 d后，觀察組SV、LVEF均高于單一組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組心功能比較

2.4 心肌損傷指標(biāo)

治療3 d后，觀察組血清NT-BNP、cTnT、CK-MB水平均低于單一組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組心肌損傷指標(biāo)比較

2.5 心肌細(xì)胞凋亡指標(biāo)

治療3 d后，觀察組血清LCN-2、GDF-15、HIF-1α水平低于單一組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組心肌細(xì)胞凋亡指標(biāo)比較

2.6 不良反應(yīng)

觀察組2例心律失常、1例嘔吐、1例頭痛、1例腹瀉，不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.20%(5/41)；單一組3例心律失常、2例嘔吐、1例頭痛、2例腹瀉，不良反應(yīng)總發(fā)生率為19.51%(8/41)。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.823，P>0.05)。

3 討論

RHF急性期是指常規(guī)抗心衰治療后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，治療難度較大，是心內(nèi)科治療難點(diǎn)，5年內(nèi)病死率可高達(dá)60%，臨床應(yīng)積極采取措施緩解癥狀，挽救患者生命[5]。

去乙酰毛花苷是洋地黃類(lèi)藥物，能與心肌細(xì)胞膜上鈉受體結(jié)合，降低Na+-K+-ATP酶的生物作用，提高心肌收縮力，從而改善心功能[6]，但易出現(xiàn)不良反應(yīng)，且治療效果仍有待進(jìn)一步提升。林琳等[7]研究表明，小劑量多巴胺聯(lián)合米力農(nóng)治療RHF效果可高達(dá)96.25%，有助于恢復(fù)心功能，臨床可推廣應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率95.12%高于單一組80.49%，治療3 d后，觀察組心率、呼吸頻率低于單一組，SV、LVEF高于單一組。多巴胺是人類(lèi)內(nèi)源性?xún)翰璺影?，屬于神?jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)，能直接激動(dòng)α、β受體，小劑量低速滴注時(shí)，能刺激血管D1受體，激動(dòng)多巴胺受體，從而擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、腦血管等，增大血流量，并激動(dòng)心臟β1受體，發(fā)揮舒張血管作用，進(jìn)一步擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及腎臟血管，增加尿量及血流量[8]。另外，多巴胺可通過(guò)釋放去甲腎上腺素產(chǎn)生中等程度正性肌力作用，從而改善臨床體征及心臟功能，療效顯著。

RHF急性期患者極易發(fā)生心肌損傷及心肌細(xì)胞凋亡，嚴(yán)重影響預(yù)后，而HIF-1α等血清因子是反映心肌細(xì)胞凋亡的新型指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療3 d后，觀察組血清NT-BNP、cTnT、CK-MB、LCN-2、GDF-15、HIF-1α水平低于單一組。血清NT-BNP、cTnT、CK-MB均為靈敏度、特異度較高的心肌損傷標(biāo)志物，在RHF急性期患者的病情、預(yù)后評(píng)估中具有重要意義。LCN-2多存在于上皮細(xì)胞，參與血管內(nèi)皮功能、免疫炎癥反應(yīng)、基質(zhì)金屬蛋白酶9活性，在心血管疾病中發(fā)揮重要作用；GDF-15在心肌細(xì)胞缺氧或發(fā)生氧化應(yīng)激時(shí)會(huì)大量表達(dá)；而HIF-1α表達(dá)水平與機(jī)體環(huán)境低氧程度具有密切關(guān)聯(lián)性[9]。小劑量多巴胺與去乙酰毛花苷聯(lián)合應(yīng)用能充分發(fā)揮擴(kuò)張血管作用，并提升心肌收縮力，發(fā)揮正性肌力作用，共同改善心肌細(xì)胞功能，減輕心肌損傷。另外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明小劑量多巴胺不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較高。

綜上所述，小劑量多巴胺聯(lián)合去乙酰毛花苷治療RHF急性期患者效果顯著，能改善臨床體征及心功能，降低心肌損傷及心肌細(xì)胞凋亡指標(biāo)水平，安全性高。