周志琴，鄭帥英，付紅亞

(1.舞陽(yáng)縣中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 舞陽(yáng) 462400；2.漯河市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 漯河 462000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是內(nèi)分泌科常見疾病，5%～10%女性患有此癥，伴有不孕癥者高達(dá)75%，發(fā)病時(shí)伴有胰島素抵抗、閉經(jīng)、持續(xù)不排卵等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。臨床常根據(jù)患者自身情況，采用不同的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)、輔助生育技術(shù)等，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，部分患者無(wú)法接受，輔助生育技術(shù)費(fèi)用較高，普通家庭難以承受。因此，藥物治療是主要的治療方式，促排卵藥克羅米芬為常用藥物之一，但部分患者會(huì)產(chǎn)生藥物抵抗反應(yīng)[2]。炔雌醇環(huán)丙孕酮屬于復(fù)合藥物，有促進(jìn)卵泡成熟、誘導(dǎo)排卵的作用；人絕經(jīng)期促性腺激素適用于無(wú)排卵性不孕癥，卵泡成熟不足或黃體功能不全者。二者對(duì)PCOS均由一定治療效果?；诖?，本研究旨在探討炔雌醇環(huán)丙孕酮聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素、克羅米芬治療多囊卵巢綜合征不孕患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月至2020年7月舞陽(yáng)縣中心醫(yī)院收治的PCOS不孕患者116例，按照治療方案不同分為聯(lián)合組和參照組，每組各58例。參照組年齡23～39歲，平均(29.8±2.5)歲；病程2～8年，平均(5.2±1.1)年；卵巢體積7.10～12.70 cm3，平均(9.52±1.16)cm3。聯(lián)合組年齡25～40歲，平均(30.1±2.8)歲；病程3～7年，平均(5.5±1.4)年；卵巢體積7.21～12.89 cm3，平均(9.29±1.23)cm3。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《多囊卵巢綜合征中國(guó)診療指南》[3]中多囊卵巢綜合征診斷；符合育齡期標(biāo)準(zhǔn)；在未避孕的情況下，正常性生活1年未受孕。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有子宮肌瘤者；伴有宮頸癌者；伴有乳腺癌者；配偶精液異常者。

1.2 方法

兩組均給予日常作息、飲食等常規(guī)干預(yù)。

1.2.1 參照組 采用克羅米芬(通化仁民藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H22022100，規(guī)格：50 mg)+人絕經(jīng)期促性腺激素(馬鞍山豐原制藥有限公司，規(guī)格：75 IU，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20045720)治療。在月經(jīng)來(lái)潮第5 天口服克羅米芬，50 mg/次，1次/d，連續(xù)服用5 d，然后對(duì)卵泡發(fā)育情況進(jìn)行檢查，檢查方式為陰道B超，若卵泡直徑≥18 mm，則注射5 000～10 000 U人絕經(jīng)期促性腺激素，檢查排卵情況，并在24～48 h內(nèi)與配偶同房。

1.2.2 聯(lián)合組 采用炔雌醇環(huán)丙孕酮(Jenapharm GmbH & Co.KG，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20140114，規(guī)格：醋酸環(huán)丙孕酮2 mg+炔雌醇0.035 mg)+人絕經(jīng)期促性腺激素+克羅米芬治療。人絕經(jīng)期促性腺激素、克羅米芬使用方法與劑量同參照組。經(jīng)期第5天口服炔雌醇環(huán)丙孕酮，1片/次，1次/d。1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，兩組均連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效。治療后，閉經(jīng)與月經(jīng)不規(guī)律癥狀消失，性激素水平控制在正常范圍內(nèi)為顯效；閉經(jīng)與月經(jīng)不規(guī)律癥狀明顯改善，改善程度在50%為有效；癥狀無(wú)明顯改善或加重為無(wú)效；總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。 ②血清激素指標(biāo)。治療前后抽取兩組空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min的速度離心5 min，化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)促卵泡激素(FSH)、雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、血清雄激素指標(biāo)睪酮(T)。③ 排卵率、治療90 d后妊娠率。觀察治療期間排卵情況；治療90 d后，通過(guò)電話回訪、門診復(fù)查等方式記錄成功受孕人數(shù)，并計(jì)算妊娠率。④血清相關(guān)因子。分別于治療前后抽取空腹靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血清結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)、血管生成素樣蛋白(Angpt12)、腎上腺源性雄激素(DHEAS)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

聯(lián)合組總有效率93.10%(54/58)高于參照組79.31%(46/58)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 血清激素

治療前，兩組FSH、E2、LH、T比較，無(wú)顯著差異(P>0.05)；治療后，聯(lián)合組FSH、E2、LH、T低于參照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清激素水平比較

2.3 排卵率及治療90 d后妊娠率

聯(lián)合組排卵率84.49%(49/58)高于參照組60.34%(35/58)(P<0.05)；治療90 d后，聯(lián)合組妊娠率70.69%(41/58)高于參照組51.72%(30/58)(P<0.05)，見表3。

表3 兩組排卵率及治療90 d后妊娠率比較(n，%)

2.4 血清相關(guān)因子

治療前，兩組CTGF、DHEAS、Angpt12比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，聯(lián)合組CTGF、DHEAS、Angpt12低于參照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血清相關(guān)因子比較

3 討論

PCOS屬于內(nèi)分泌功能紊亂型疾病，臨床表現(xiàn)為排卵功能異常、高雄性激素血癥，發(fā)病機(jī)制尚不明確。有研究顯示，其通過(guò)增進(jìn)機(jī)體組織敏感性，升高體內(nèi)雄性激素，增強(qiáng)促性腺激素釋放激素興奮性，增加LH分泌量，對(duì)卵泡發(fā)育造成負(fù)面影響，造成患者生殖功能下降[4]。同時(shí)，PCOS還可引起糖代謝紊亂，使機(jī)體產(chǎn)生胰島素抵抗，誘發(fā)高胰島素血癥[5]。PCOS還可導(dǎo)致機(jī)體子宮內(nèi)膜增生，促進(jìn)子宮內(nèi)膜癌變，對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重威脅。

克羅米芬是常用的促排卵藥物，屬非甾體類三苯乙烯衍生物，結(jié)構(gòu)與雌激素相似，能競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合下丘腦-垂體雌激素受體，抑制內(nèi)源性雌激素對(duì)下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔?，提高機(jī)體FSH，促進(jìn)卵泡發(fā)育，刺激排卵[6]。由于克羅米芬有抗雌激素作用，致使宮頸黏液量減少，阻礙精子穿透，使精子通過(guò)率降低，降低受孕率，同時(shí)減慢輸卵管蠕動(dòng)，不利于孕卵著床[7]。炔雌醇環(huán)丙孕酮由醋酸環(huán)丙孕酮與炔雌醇構(gòu)成，前者為孕激素，可抑制5ɑ還原酶，降低下丘腦促性腺激素分泌能力，減少垂體促性腺激素釋放量，進(jìn)而減少LH、雄激素分泌量，促進(jìn)性激素分泌，改善內(nèi)分泌紊亂[8]。炔雌醇能加快性激素與球蛋白結(jié)合，降低患者體內(nèi)游離T水平，還可協(xié)助精子通過(guò)宮頸黏液[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，高濃度LH可導(dǎo)致卵巢囊性增大，而炔雌醇環(huán)丙孕酮可改善卵巢體積，使其恢復(fù)正常，同時(shí)能改善排卵功能，促進(jìn)月經(jīng)周期保持正常，使子宮內(nèi)膜恢復(fù)正常，為受精卵營(yíng)造良好的著床環(huán)境，提高受孕率[10]。人絕經(jīng)期促性腺激素主要成分為促卵泡激素、促黃體生成素，能促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，對(duì)PCOS不孕有一定療效。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率高于參照組，治療90 d后聯(lián)合組妊娠率高于參照組，提示炔雌醇環(huán)丙孕酮聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素、克羅米芬治療PCOS不孕患者，能明顯改善臨床癥狀，促進(jìn)排卵，提高妊娠率。

CTGF富含半膀氨酸多肽，通過(guò)自分泌方式，誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞增殖，進(jìn)而使卵巢發(fā)生異常增殖類疾病，同時(shí)其水平升高會(huì)刺激卵泡異常發(fā)育[11]。Angpt12參與細(xì)胞外基質(zhì)重塑，是卵泡異常發(fā)育的重要因素。DHEAS是P450-17a細(xì)胞色素雄激素功能異常重要參考指標(biāo)[12]。克羅米芬聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮能發(fā)揮協(xié)同作用，能進(jìn)一步修復(fù)卵巢功能，促進(jìn)卵泡成熟，并能通過(guò)調(diào)節(jié)血清CTGF、Angpt12、DHEAS達(dá)到治療PCOS不孕患者的目的。本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組CTGF、DHEAS、Angpt12低于參照組，說(shuō)明炔雌醇環(huán)丙孕酮聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素、克羅米芬能改善PCOS不孕患者體內(nèi)激素水平，促進(jìn)病情恢復(fù)。

綜上所述，炔雌醇環(huán)丙孕酮聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素、克羅米芬能改善PCOS患者激素水平，緩解臨床癥狀，提高排卵率及妊娠率。