孫曼曼， 李應(yīng)麗，劉可可

(尉氏縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科二病區(qū)，河南 尉氏 475500)

子癇前期為妊娠期多發(fā)疾病，包括早發(fā)型(34孕周前)及晚發(fā)型兩種類(lèi)型，且疾病發(fā)病越早，則對(duì)母嬰健康危害越大[1]。早發(fā)型重度子癇前期患者多伴有不同程度蛋白尿、高血壓等，并隨孕周增加而不斷加劇，對(duì)孕婦及胎兒生命健康均造成了極大威脅[2]。既往臨床多采取鎮(zhèn)靜、利尿、調(diào)控血壓等措施對(duì)早發(fā)型重度子癇前期患者進(jìn)行治療。硫酸鎂為常用解痙藥物，具有顯著解痙效果，但起效緩慢，降壓幅度較小，導(dǎo)致其單獨(dú)應(yīng)用存在局限性[3]。近年來(lái)，隨著臨床研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)子癇前期患者多伴有不同程度血液高凝狀態(tài)，凝血功能亢進(jìn)，纖溶活性明顯降低，易形成血栓，引起微循環(huán)淤積，加劇組織缺氧缺血程度，進(jìn)而增加母嬰并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。低分子肝素鈣為臨床重要抗凝藥物，能調(diào)節(jié)體內(nèi)微循環(huán)狀態(tài)，改善胎盤(pán)血流灌注，并保護(hù)患者機(jī)體臟器器官功能[4]?；诖?，本研究探討低分子肝素鈣聯(lián)合硫酸鎂治療早發(fā)型重度子癇前期患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年6月尉氏縣人民醫(yī)院收治的96例早發(fā)型重度子癇前期患者，根據(jù)不同的治療方案分為研究組和對(duì)照組，每組各48例。研究組年齡22～39歲，平均(30.45±3.04)歲；孕周30～34周，平均(32.02±0.61)周；既往分娩情況：初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦17例；體質(zhì)量53.6～73.2 kg，平均(63.39±4.40)kg。對(duì)照組年齡20～39歲，平均(29.51±3.61)歲；孕周29～34周，平均(31.52±0.56)周；既往分娩情況：初產(chǎn)婦33例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；體質(zhì)量51.3～76.1 kg，平均(64.04±5.01)kg。兩組年齡、孕周、既往分娩情況、體質(zhì)量等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》[5]中重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)；②孕周<34周；③隨機(jī)尿蛋白≥(++)或尿蛋白≥2 g/24 h；④單胎妊娠；⑤無(wú)胎膜早破。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎肝等臟器器質(zhì)性病變者；②過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)研究藥物具有過(guò)敏史者；③存在出血或出血傾向者；④合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)病變者；⑤生命體征不穩(wěn)定，需立即終止妊娠者。

1.2 方法

入院后給予兩組常規(guī)干預(yù)，包括加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、促胎肺成熟、降壓、吸氧及指導(dǎo)左側(cè)臥位休息。在此基礎(chǔ)上兩組分別采取不同用藥方案：對(duì)照組采取硫酸鎂(成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32023415)，30 min靜脈滴注20 ml 25%硫酸鎂注射液+100 ml生理鹽水，隨后靜脈滴注60 ml 25%硫酸鎂注射液+500 ml生理鹽水，共治療7 d。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20052319)，皮下注射0.5 ml低分子肝素鈣，1次/d，7 d為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較血壓[舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)]及24 h尿蛋白定量。②比較兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)、E-選擇素(E-selectin)、血管細(xì)胞黏附因子(VCAM-1)]水平。采取日立7020型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定D-D及FIB水平；經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定E-selectin、VCAM-1水平。③統(tǒng)計(jì)兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。④統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血壓及24 h尿蛋白定量

治療前，兩組DBP、SBP及24 h尿蛋白定量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組DBP、SBP及24 h尿蛋白定量較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組血壓及24 h尿蛋白定量比較

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平

治療前，兩組血清E-selectin、VCAM-1及D-D、FIB水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清E-selectin、VCAM-1及D-D、FIB水平較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較

2.3 不良妊娠結(jié)局

研究組新生兒窒息、胎兒窘迫及早產(chǎn)率低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組產(chǎn)后出血、胎盤(pán)早剝、剖宮產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組不良妊娠結(jié)局比較(n，%)

2.4 不良反應(yīng)

研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率12.50%與對(duì)照組8.33%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較(n，%)

3 討論

子癇前期在妊娠期女性中具有較高發(fā)病率，而早發(fā)型重度子癇前期為其嚴(yán)重類(lèi)型，且病因較復(fù)雜，與遺傳、營(yíng)養(yǎng)、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血功能異常、免疫功能障礙等關(guān)系密切，極易造成肝腎及心血管等多器官系統(tǒng)損傷，威脅母嬰健康[6]。近年來(lái)，子癇前期發(fā)生率持續(xù)增高，已成為造成圍產(chǎn)期母嬰死亡的重要原因，故如何對(duì)其進(jìn)行安全有效治療仍是研究熱點(diǎn)。

促胎肺成熟、擴(kuò)容解痙及降壓等為早發(fā)型重度子癇前期常規(guī)治療措施，可改善母嬰結(jié)局，降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。硫酸鎂為子癇前期首選治療藥物，具有良好解痙效果，可直接作用于血管平滑肌，發(fā)揮改善微循環(huán)、降壓、擴(kuò)張血管的作用[7]。但硫酸鎂難以針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)，且降壓效果與降壓速度均不佳，而增加藥物劑量則會(huì)增加鎂離子中毒風(fēng)險(xiǎn)[8]。隨著臨床對(duì)早發(fā)型重度子癇前期病因研究不斷深入，抗凝、凝血與纖溶系統(tǒng)平衡狀態(tài)異常對(duì)母嬰健康產(chǎn)生的危害得到廣泛關(guān)注，且為該病的抗凝治療提供了病理生理依據(jù)[9]。低分子肝素鈣為臨床常用抗凝藥物，可抑制凝血酶與凝血因子活性達(dá)到抗凝目的。本研究在硫酸鎂基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣后發(fā)現(xiàn)，研究組DBP、SBP及24 h尿蛋白定量、D-D、FIB水平低于對(duì)照組，新生兒窒息、胎兒窘迫及早產(chǎn)率低于對(duì)照組，表明該聯(lián)合治療方案可更有效調(diào)節(jié)早發(fā)型重度子癇前期患者血壓狀態(tài)，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因主要在于低分子肝素鈣能調(diào)節(jié)紅細(xì)胞壓積，改善血液濃縮狀態(tài)，保護(hù)肝臟，調(diào)節(jié)血壓，并能調(diào)節(jié)子宮胎盤(pán)血液循環(huán)，延長(zhǎng)胎兒宮內(nèi)時(shí)間，促進(jìn)其健康發(fā)育。同時(shí)，相較于普通肝素，低分子肝素鈣藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性及生物利用度高，抗凝活性強(qiáng)，可對(duì)血小板聚集和血栓形成予以抑制，緩解血液高凝，且不會(huì)增加出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，由于其無(wú)法穿過(guò)胎盤(pán)屏障，故對(duì)胎兒不會(huì)產(chǎn)生毒副作用，具有較高安全性。

此外，張靜等[10]研究指出，重度子癇前期患者血清E-selectin、VCAM-1水平異常增高，其中VCAM-1主要分布于血管內(nèi)皮細(xì)胞，屬于免疫球蛋白超家族成員，正常生理狀態(tài)下其血清含量較低，但若發(fā)生血管內(nèi)皮損傷則會(huì)異常增高；E-selectin主要分布于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，其可于血管內(nèi)皮損傷后異常釋放，且增高幅度與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度具有正相關(guān)關(guān)系。而本研究中，治療后研究組血清E-selectin、VCAM-1水平低于對(duì)照組，表明硫酸鎂與低分子肝素鈣聯(lián)合治療方案在緩解早發(fā)型重度子癇前期患者血管內(nèi)皮功能損傷方面具有重要作用，且具有一定用藥安全性。

綜上所述，硫酸鎂及低分子肝素鈣聯(lián)合治療早發(fā)型重度子癇前期患者，可有效降低患者血壓及24 h尿蛋白定量，降低血清E-selectin、VCAM-1及D-D等水平，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。