周煥勉，郭廣生，文 靜

(廣州和睦家醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510000)

小兒包皮環(huán)切手術(shù)是兒童群體比較常見的一種手術(shù)類型，雖說此類手術(shù)用時比較短，然而因為小兒的年齡小、依從性差，因此在手術(shù)實施上常常需采取全身麻醉的方式。而在為小兒實施全麻時，家長擔心全麻藥物的大量應(yīng)用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的問題。因此，越來越多的研究探討應(yīng)用小劑量全麻藥結(jié)合其他麻醉方式的輔助方案[1]。同時，患兒術(shù)后的疼痛問題也不容忽視，陰莖背神經(jīng)阻滯可以為行包皮環(huán)切術(shù)的患者提供良好的臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。超聲引導(dǎo)下的可視化技術(shù)屬于一種有效的麻醉輔助方案，相關(guān)研究表明應(yīng)用這一方式有助于提高神經(jīng)阻滯成功率，配合常規(guī)全麻也可減少麻醉藥的使用量，使得麻醉效果更滿意[2-3]。既往超聲引導(dǎo)下麻醉聯(lián)合全麻多用于成人，但是在小兒這一群體的應(yīng)用研究尚且較少。基于此，本研究旨在分析靜脈全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下陰莖背神經(jīng)阻滯在小兒包皮環(huán)切手術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2021年8月廣州和睦家醫(yī)院收治的100例接受小兒包皮環(huán)切手術(shù)治療的患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分成實驗組和對照組，每組各50例。實驗組年齡1～11歲，平均(6.1±0.8)歲；ASA分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級22例。對照組年齡2～11歲，平均(6.1±0.8)歲；ASA分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級21例。兩組患者年齡及ASA分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①患兒均具備良好手術(shù)及麻醉指征，麻醉ASA分級在Ⅰ～Ⅱ級；②患兒均無麻醉藥物過敏反應(yīng)及凝血障礙；③患兒家屬均簽署知情同意書。

排除標準：①合并先天性血液及自身免疫疾病者；②合并上呼吸道感染及梗阻癥狀者；③麻醉藥過敏者。

1.2 方法

術(shù)前，兩組患者均給予常規(guī)禁食禁飲，進入手術(shù)室常規(guī)開放外周靜脈通路，術(shù)前靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg+阿托品0.01 mg/kg，連接心電監(jiān)護儀監(jiān)測各項生命體征，予以面罩吸氧。

對照組予以常規(guī)靜脈全身麻醉方式聯(lián)合傳統(tǒng)陰莖背神經(jīng)阻滯。主要是使用2 mg/kg丙泊酚+2 μg/kg芬太尼靜脈注射以實現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)。平臥位下常規(guī)消毒鋪巾后，1個手指按壓陰莖根部與恥骨聯(lián)合之間部位，在2點、10點位置為穿刺點進行穿刺，穿刺針頭垂直進針直達白膜部位，回抽無血后，每側(cè)注入0.33%羅哌卡因3 ml。退針后于系帶根部注射0.33%羅哌卡因1 ml。術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1并控制氧流量為2 L/min，維持呼氣末CO2濃度為35～45 mmHg，術(shù)中間斷使用芬太尼維持麻醉。

實驗組靜脈全身麻醉用藥同對照組一致，借助Sonosite超聲引導(dǎo)下行陰莖背神經(jīng)阻滯。具體方法如下：取患兒平臥位，對會陰部位進行常規(guī)消毒鋪巾，準備好無菌超聲探頭，探頭置于陰囊處陰莖根部、坐骨結(jié)節(jié)連線間，超聲探頭的長軸同坐骨結(jié)節(jié)連線保持平行，超聲下可見“品”字形排列的尿道海綿體、陰莖海綿體、陰莖背神經(jīng)及陰莖背動靜脈。旁開探頭0.5 cm進針，穿刺針的前端到達深筋膜與淺筋膜之間間隙(注意避免穿入深筋膜以免損傷陰莖背動靜脈導(dǎo)致出血)，陰莖背神經(jīng)周圍，觀察回抽無血后，注入0.33%羅哌卡因3 ml。退針后于系帶根部注射0.33%羅哌卡因1 ml。術(shù)中維持麻醉方案同對照組一致。

1.3 觀察指標

①記錄兩組患兒在麻醉前(T0)、切皮時(T1)、縫合即刻(T2)及術(shù)畢(T3)時刻的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)水平；②記錄兩組患兒手術(shù)時間、術(shù)中芬太尼用量、術(shù)后蘇醒時間與術(shù)后留置恢復(fù)室時間；③統(tǒng)計兩組患兒蘇醒期躁動、惡心嘔吐及瘙癢發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 HR、MAP水平

在T0時刻兩組HR、MAP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1時刻兩組HR、MAP均提高，但實驗組低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；實驗組患兒在T2、T3時刻的HR、MAP水平均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組HR、MAP水平比較

2.2 手術(shù)指標

實驗組手術(shù)時間、術(shù)后蘇醒時間、術(shù)后留置恢復(fù)室時間均短于對照組，芬太尼用量少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)指標比較

2.3 不良反應(yīng)

實驗組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較(n，%)

3 討論

小兒屬于一類特殊的群體，由于此類群體的依從性比較差，因此在實施手術(shù)治療的過程往往需采取全身麻醉的方式[4]。全身麻醉雖然可取得良好的麻醉效果，但是單純?nèi)砺樽硗枰褂幂^大劑量的麻醉藥物，擔心引起神經(jīng)功能損傷，同時不利于患兒的康復(fù)。因此，為了減少對患兒的損傷，臨床中也逐漸應(yīng)用聯(lián)合麻醉的方案[5-6]。

本研究中，對接受小兒包皮環(huán)切手術(shù)治療的患兒，探討應(yīng)用靜脈全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下陰莖背神經(jīng)阻滯的效果。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒在T1時刻HR、MAP水平均有所提高，而對照組提高幅度更加明顯；但在T2、T3時刻實驗組的指標水平同T0時刻無顯著差異，對照組T2、T3時刻HR、MAP均高于T0時刻；實驗組T2、T3時刻HR、MAP明顯低于對照組；實驗組芬太尼用量少于對照組。分析原因主要是超聲引導(dǎo)陰莖背神經(jīng)阻滯方式，可使醫(yī)師在超聲圖像上清楚地顯示血管和陰莖背神經(jīng)，并且穿刺針顯影以及局麻藥擴散也都清晰可見，這樣可實現(xiàn)精準的麻醉，為手術(shù)治療提供良好幫助，明顯縮短手術(shù)時間。此外，聯(lián)合麻醉也可減少術(shù)中芬太尼等藥物的使用量，可以降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，加快術(shù)后迅速恢復(fù)[7-8]。本研究結(jié)果顯示，實驗組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對照組，表明聯(lián)合麻醉的方案安全性更高。

綜上所述，針對臨床中接受包皮環(huán)切手術(shù)治療的患兒，應(yīng)用靜脈全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下陰莖背神經(jīng)阻滯，可以取得良好的麻醉效果，維持患兒術(shù)中生命體征的穩(wěn)定，縮短手術(shù)時間及減少芬太尼使用量，同時降低不良反應(yīng)發(fā)生率，加快患兒蘇醒速度。