沈思瑜 邰蕾蕾

衛(wèi)生資源屬于準公共產(chǎn)品，如何有效且公平地向群眾提供衛(wèi)生資源是衛(wèi)生部門面臨的一大難題。數(shù)據(jù)包絡分析(Data Envelopment Analysis, DEA)常用于研究資源配置是否有效；雖然泰爾指數(shù)、洛倫茲曲線常用于研究衛(wèi)生資源配置是否公平，但是泰爾指數(shù)忽略了地理因素的影響，洛倫茲曲線無法分解總體的不公平性。衛(wèi)生資源集聚度(Health Resources Agglomeration Degree, HRAD)不僅彌補了上述2種測算方法的缺陷，而且計算簡便，易于解讀。經(jīng)過文獻回顧發(fā)現(xiàn)，已有學者使用HRAD和DEA對浙江省、四川省等地的衛(wèi)生資源配置進行公平性和有效性的綜合研究，而對安徽省的有關研究較少?；诖?，本文使用HRAD和DEA研究安徽省2015年—2019年衛(wèi)生資源配置的公平性與有效性，以為促進安徽省更合理地配置衛(wèi)生資源提供依據(jù)。

1 方法與資料

1.1 研究方法

1.1.1 集聚度

HRAD由袁素維、危鳳卿等提出，是指某地級市以占全省1%的土地面積上聚集的衛(wèi)生資源數(shù)量的比例。其計算公式如下：

式中，某地級市的某種衛(wèi)生資源集聚度通過表示，，分別表示某地級市擁有的某種衛(wèi)生資源數(shù)量和全省擁有的某衛(wèi)生資源總量，，分別表示某地級市的土地面積和全省總土地面積。當該指標等于1時，表示該地區(qū)衛(wèi)生資源按照地理面積配置的公平性最優(yōu)；當該指標大于1時，表示該地區(qū)的衛(wèi)生資源按照地理面積配置較為充裕；當該指標小于1時，表示該地區(qū)的衛(wèi)生資源按照地理面積配置相對不足。

除了從地理角度考察衛(wèi)生資源配置的公平性，還應從人口的角度考慮衛(wèi)生資源配置的公平性。人口集聚度(Population Agglomeration Degree, PAD)由劉睿文、封志明等提出，是指某個地級市以占全省1%的土地面積上集聚的全省人口的比重。其公式如下：

其中，某地級市的人口集聚度通過表示，，分別表示某地級市的人口數(shù)量和全省的人口總量。與之比越趨向于1，表示該地級市的衛(wèi)生資源按照人口數(shù)量配置越能滿足需求，即公平性較好，當與之比等于1時，表示該地級市的衛(wèi)生資源按照人口數(shù)量配置處于絕對公平狀態(tài)。

1.1.2 數(shù)據(jù)包絡分析法

DEA由Charnes和Cooper等提出，主要用于解決各個決策單元之間投入與產(chǎn)出的效率問題，目前DEA已在多個領域得到了廣泛的應用。本文使用DEA中的規(guī)模收益可變模型（VRS模型）研究安徽省16個地級市的衛(wèi)生資源配置效率。

根據(jù)VRS模型的假設，n個決策單元分別記為DMU, DMU, ..., DMU，每個DMU中有m個投入指標，分別記為x, x, ..., x，同時還有q種產(chǎn)出指標，分別記為y, y, ..., y，另外，投入指標與產(chǎn)出指標的松弛變量分別記為s和s，則投入導向的DMU的綜合技術效率θ（取值在0 ～ 1之間）的規(guī)劃式為：

綜合技術效率測量了決策單元多方面的能力，如資源配置能力、使用效率等，而VRS模型將綜合技術效率分解為純技術效率和規(guī)模效率，且三者關系為：綜合技術效率=純技術效率×規(guī)模效率。受生產(chǎn)部門的管理、制度、技術等因素支配的生產(chǎn)效率通過純技術效率表達；在目前的制度與管理水平下，現(xiàn)有規(guī)模與最優(yōu)規(guī)模之間的差距則通過規(guī)模效率表達。

當綜合技術效率、純技術效率、規(guī)模效率均等于1時，稱DMU呈DEA有效狀態(tài)，決策單元處于生產(chǎn)前沿面。當綜合技術效率小于1，但純技術效率等于1時，稱DMU呈DEA弱有效狀態(tài)，表示在目前的技術前提下，投入的資源是有效的。當綜合技術效率、純技術效率、規(guī)模效率均小于1時，稱DMU呈DEA無效狀態(tài)。其中，純技術效率小于1，則表示該低效率狀態(tài)是由于資源配置結構不合理造成的，可通過在短期內調整資源配置結構、改善制度與管理等提高效率；規(guī)模效率小于1，則表示該低效率狀態(tài)是由于資源配置規(guī)模不合理造成的，可通過長期的規(guī)模調整以提高效率。

在查閱相關文獻的基礎上，結合數(shù)據(jù)的可得性，選取安徽省各地級市衛(wèi)生機構數(shù)、床位數(shù)以及衛(wèi)生人員數(shù)為投入指標，選取病床使用率、出院人數(shù)為產(chǎn)出指標。

1.2 資料來源

衛(wèi)生資源指標有安徽省各地級市的衛(wèi)生機構數(shù)、床位數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)以及鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員數(shù)，以上數(shù)據(jù)以及病床使用率、出院人數(shù)數(shù)據(jù)來源于2015年—2020年《安徽統(tǒng)計年鑒》。人口數(shù)量以常住人口數(shù)為指標，數(shù)據(jù)同樣來源于2015年—2020年《安徽統(tǒng)計年鑒》。土地面積來源于2015年—2020年各地級市統(tǒng)計年鑒。

2 結果

2.1 衛(wèi)生資源配置公平性的靜態(tài)分析

以2019年為例，安徽省各地級市的衛(wèi)生資源集聚度結果見表1。

表1 2019年安徽省各地級市衛(wèi)生資源集聚度和人口集聚度結果

2.1.1 淮南、蚌埠等地衛(wèi)生資源相對充足

由表1可知，淮南市所有衛(wèi)生資源的集聚度都在1以上，且衛(wèi)生機構資源、床位資源和護士資源的集聚度與人口集聚度比值分別為0.96、1.01、0.99，說明淮南市的這些衛(wèi)生資源能較好地滿足人口需求，公平性較好。蚌埠、銅陵所有的衛(wèi)生資源集聚度也都在1以上，且蚌埠市衛(wèi)生機構資源集聚度與人口集聚度比值等于1，銅陵市醫(yī)師與護士資源的集聚度與人口比值等于1，說明這些地區(qū)的上述衛(wèi)生資源按人口配置公平程度達到最高水平。另外，蚌埠市村醫(yī)資源集聚度與人口集聚度比值為1.08，說明該市的村醫(yī)資源相對充裕，能滿足當?shù)厝丝谛枨蟆Ｖ档米⒁獾氖?，雖然合肥市床位資源、醫(yī)師資源、護士資源按人口配置較為充裕，但是2019年合肥市村醫(yī)資源集聚度與人口集聚度比值在全省處于靠后位置，由此可見，合肥市鄉(xiāng)村醫(yī)生資源按人口配置相對不足，公平性較差。

2.1.2 黃山、六安等地衛(wèi)生資源相對不足

表1的結果顯示，黃山市所有的衛(wèi)生資源集聚度都在1以下，其中村醫(yī)資源、床位資源的集聚度分別為0.22、0.37，處于全省最低水平。說明按地理面積配置資源，黃山市上述衛(wèi)生資源相對不足。六安市所有的衛(wèi)生資源集聚度也都小于1，且床位資源、護士資源集聚度與人口集聚度比值分別為0.80、0.70，說明六安市上述衛(wèi)生資源尚未滿足當?shù)厝丝谛枨?，資源相對匱乏。宿州市衛(wèi)生機構資源、醫(yī)師資源以及護士資源集聚度與人口集聚度比值分別為0.77、0.79、0.70，處于全省落后水平，說明該地區(qū)上述衛(wèi)生資源相對不足，公平性較差，但是宿州市村醫(yī)資源集聚度為1.56，與人口集聚度比值為1.23，說明按人口數(shù)量配置衛(wèi)生資源，宿州市的村醫(yī)資源較為充裕。

2.1.3 部分地區(qū)在不同配置標準下結果不同

亳州市醫(yī)師資源集聚度為1，即按照地理面積配置醫(yī)師資源，亳州市公平性最好。但是從人口數(shù)量角度配置資源，亳州市醫(yī)師資源集聚度與人口集聚度比值僅為0.73，在全省范圍內公平性程度最低?；幢笔兴械男l(wèi)生資源集聚度都大于1，且機構資源的集聚度為1.57，為全省最高，由此可見，淮北市按地理面積配置衛(wèi)生資源，公平性較好。但是淮北機構資源集聚度與人口集聚度比值為0.86，處于全省較低水平，說明淮北市衛(wèi)生機構資源按人口數(shù)量配置的公平性較差。宣城市按地理面積配置衛(wèi)生資源，公平性較差，其中衛(wèi)生機構資源集聚度僅為0.53，為全省最低。按人口數(shù)量配置衛(wèi)生資源，宣城市的公平性較好，其中床位資源與醫(yī)師資源都達到了全省領先水平。

2.2 衛(wèi)生資源配置公平性的動態(tài)分析

根據(jù)地理條件將安徽省分為皖南、皖中、皖北3個地區(qū)，其中皖南地區(qū)包括蕪湖市、黃山市、銅陵市、池州市、宣城市和馬鞍山市；皖中地區(qū)包括合肥市、滁州市、六安市、安慶市；皖北地區(qū)包括宿州市、淮北市、蚌埠市、阜陽市、淮南市、亳州市。

2.2.1 按地理面積配置的衛(wèi)生資源公平性動態(tài)分析

由圖1可知，2015年—2019年皖北地區(qū)的衛(wèi)生資源集聚度全部保持在1.27 ～ 1.99之間，說明皖北地區(qū)的衛(wèi)生資源按地理面積配置的公平性較好。其中，村醫(yī)資源的集聚度高于其他資源，說明村醫(yī)資源與其他衛(wèi)生資源相比較為充裕；床位資源集聚度自2016年下降后保持在1.42 ～ 1.43之間；衛(wèi)生機構資源、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資源、注冊護士資源集聚度除了在2017年—2018年間有小幅度上升之外，其余年份均保持下降趨勢。

圖1 2015年—2019年地理配置水平下皖北地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度變化趨勢

由圖2可知，2015年—2019年皖中地區(qū)的衛(wèi)生資源集聚度大部分小于1，保持在0.76～1.02之間，說明皖中地區(qū)的衛(wèi)生資源集聚度按地理面積配置的公平性一般。其中，村醫(yī)資源的集聚度在0.78 ～0.76之間，低于其他資源，說明皖中地區(qū)的村醫(yī)資源較為稀缺。注冊護士資源、床位資源、衛(wèi)生機構資源集聚度呈現(xiàn)上升趨勢，其中注冊護士資源的集聚度上升趨勢最快；執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資源的集聚度在2018年—2019年間呈現(xiàn)大幅下降趨勢，大部分年份其集聚度保持在0.97。

圖2 2015年—2019年地理配置水平下皖中地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度變化趨勢

由圖3可知，2015年—2019年皖南地區(qū)的衛(wèi)生資源集聚度全部保持在0.37 ～ 0.85之間，說明皖南地區(qū)的衛(wèi)生資源集聚度按地理面積配置的公平性較差。其中，村醫(yī)資源集聚度在0.37 ～ 0.44之間，與皖中、皖南相比有很大差距。衛(wèi)生機構資源、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資源、床位資源的集聚度除了在2015年—2016年間有上升趨勢外，其余年份均保持下降趨勢；注冊護士的集聚度呈現(xiàn)逐年下降的趨勢。

圖3 2015年—2019年地理配置水平下皖南地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度變化趨勢

綜上所述，安徽省衛(wèi)生資源按地理配置主要呈現(xiàn)北部充裕、南部缺乏的態(tài)勢，整體資源配置不協(xié)調。皖北地區(qū)村醫(yī)資源最為充裕，皖中地區(qū)護士資源較為充足，而皖南地區(qū)整體資源不足，村醫(yī)資源尤為稀缺。

我沒有答話，我真的對穎春說的這些東西有些煩了，但穎春仍然興致勃勃的，回到家，飯也不吃，覺也不睡，而是把我按在沙發(fā)上坐下說，老公，今晚我們好好合計一下我們下一步究竟該怎么走。我閉上眼睛說，你想怎么走就怎么走？我想睡覺了。穎春那一下突然跳了起來，她一把將我從沙發(fā)上拖了起來說，孫東西，你怎么這么沒長進呢？從小你父母送你讀書做什么？

2.2.2 按人口數(shù)量配置的衛(wèi)生資源公平性動態(tài)分析

由圖4可知，2015年—2019年皖北地區(qū)的村醫(yī)資源按人口配置較為充裕，集聚度比值在1.25 ～ 1.28之間，但是其他衛(wèi)生資源的集聚度與人口集聚度的比值全部小于1，保持在0.85 ～ 0.98之間，說明該地區(qū)的機構、床位、醫(yī)師與護士資源按人口配置的公平性較差。另外皖北地區(qū)上述衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度比值整體上呈現(xiàn)逐年趨近于1的狀態(tài)，說明該地區(qū)衛(wèi)生資源配置的公平性正在改善。

圖4 2015年—2019年人口配置水平下皖北地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度變化趨勢

由圖5可知，2015年—2019年皖中地區(qū)的衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的比值部分大于1，保持在0.85 ～ 1.14之間，說明該地區(qū)的衛(wèi)生資源按人口配置的公平性一般。衛(wèi)生機構資源、床位資源集聚度與人口集聚度的比值較趨近于1，說明皖中地區(qū)機構與床位資源按人口配置較為公平；執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資源、注冊護士資源集聚度與人口集聚度的比值在1.06 ～ 1.14之間，說明皖中地區(qū)醫(yī)師與護士資源按人口配置呈現(xiàn)資源過剩狀態(tài)。村醫(yī)資源的集聚度比值在0.95 ～ 0.85之間，且近5年來呈現(xiàn)下降趨勢，說明皖中地區(qū)的村醫(yī)資源按人口配置相對不足。

圖5 2015年—2019年人口配置水平下皖中地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度變化趨勢

由圖6可知，2015年—2019年皖南地區(qū)的村醫(yī)資源集聚度比值在0.54 ～ 0.64之間，即皖南地區(qū)的村醫(yī)資源尚未能滿足當?shù)厝丝谛枨?。但是其他衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的比值絕大部分大于1，保持在0.99 ～ 1.26之間，說明該地區(qū)的機構資源、醫(yī)師資源、床位資源以及護士資源按人口配置呈現(xiàn)資源過剩狀態(tài)。同時皖南地區(qū)各類衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度比值自2016年后整體上呈現(xiàn)逐年向1趨近的狀態(tài)，說明該地區(qū)正在逐步改善衛(wèi)生資源配置公平性。

圖6 2015年—2019年人口配置水平下皖南地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度變化趨勢

綜上所述，安徽省衛(wèi)生資源按人口數(shù)量配置，主要呈現(xiàn)北部不足、南部過剩的狀態(tài)，整體資源配置不協(xié)調。無論是皖南、皖中還是皖北，床位資源在所有衛(wèi)生資源中配置最為合理。

2.3 安徽省各地級市衛(wèi)生資源配置效率分析

由表2可知，整體來看，安徽全省的衛(wèi)生資源配置呈弱有效狀態(tài)，綜合效率為0.938，純技術效率為1，規(guī)模效率為0.938，規(guī)模報酬遞減，即由于受規(guī)模效率的影響，安徽省93.8%的衛(wèi)生資源得到了合理利用，且衛(wèi)生資源的產(chǎn)出增速小于投入增速。在16個地級市中，合肥市、蚌埠市、宣城市、銅陵市、池州市、安慶市的衛(wèi)生資源配置相對有效，阜陽市、六安市、黃山市的衛(wèi)生資源配置呈相對弱有效狀態(tài)，而其余7市的衛(wèi)生資源配置呈相對無效狀態(tài)。另外，部分城市的規(guī)模報酬呈遞減狀態(tài)，由此可見，這些地區(qū)的衛(wèi)生資源投入過多，且缺乏完善的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展機制。

表2 2019年安徽省各地級市衛(wèi)生資源配置的效率值及松弛值

3 討論與建議

3.1 從人口和地理2個角度綜合考慮衛(wèi)生資源配置的公平性

但是使用該公式配置安徽省衛(wèi)生資源的不足之處在于，皖南多山地，單純地以行政區(qū)域面積作為地理面積可能會使結果出現(xiàn)誤差。我們認為，在山地較多的城市，應對地理面積賦予一定的系數(shù)，該系數(shù)可以用山區(qū)表面積與山區(qū)投影面積的比值表示。

3.2 提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員的數(shù)量與質量

無論是按地理面積配置鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源還是按人口數(shù)量配置鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源，結果均顯示，皖北地區(qū)村醫(yī)資源過剩而皖南地區(qū)村醫(yī)資源不足。鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員作為農(nóng)村衛(wèi)生服務體系中的重要資源，促進其在農(nóng)村地區(qū)的合理配置，有利于農(nóng)村居民及時獲得衛(wèi)生服務，提高服務公平性。有文獻指出，薪酬水平低下、社會保障缺乏是造成鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員短缺的主要原因，而人員短缺又將導致鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務隊伍老齡化、學歷水平不高等問題，進而影響資源配置的公平性。為了解決上述問題，政府部門必須建立具有吸引力的薪酬保障體系，提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員的福利待遇，如增加其收入、給予住房補貼、改善社會保障等。除此以外，還要提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員的服務質量，如對鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員進行崗前培訓，給予其外出學習的機會；地方政府還可與相關高校合作，引導高學歷畢業(yè)生去農(nóng)村地區(qū)就業(yè)，為鄉(xiāng)村衛(wèi)生隊伍輸送新鮮血液。

3.3 加強醫(yī)師與護士資源的宏觀調控

合肥市對周邊城市產(chǎn)生巨大的虹吸效應，因此，合肥市醫(yī)師資源與護士資源呈過剩狀態(tài)。2019年合肥市醫(yī)師、護士資源的集聚度分別為2.37、2.60，集聚度比值分別為1.51、1.65，而皖南地區(qū)由于地理環(huán)境等因素，其衛(wèi)生人力資源的可及性較差，如黃山市醫(yī)師與護士資源集聚度僅為0.39。醫(yī)師與護士資源作為醫(yī)療系統(tǒng)中的重要組成部分，其配置公平與否決定了我國衛(wèi)生事業(yè)能否長遠發(fā)展。因此，安徽省應當加強醫(yī)師、護士等人力資源的宏觀調控，適度向皖南地區(qū)傾斜。如政府可向皖南地區(qū)增加財政投入、提高經(jīng)費補貼等；衛(wèi)生部門可適度提高人員的薪酬待遇、優(yōu)化晉升渠道，完善分級診療制度、鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等。衛(wèi)生人力資源相對不足地區(qū)的衛(wèi)生機構還可從建設軟環(huán)境等方面著手以吸引人才。

3.4 提高衛(wèi)生資源配置效率

安徽省部分城市的衛(wèi)生資源配置效率處于無效狀態(tài)，且純技術效率均低于規(guī)模效率，即該無效狀態(tài)是由于衛(wèi)生資源投入結構不協(xié)調造成的。目前，部分地區(qū)衛(wèi)生部門熱衷于投入醫(yī)療硬件設施，卻忽視了對衛(wèi)生人力資源的投入以及醫(yī)療服務質量的改善。從安徽省部分城市遞減的規(guī)模報酬趨勢還可以看出，省內尚未建立和完善區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展機制，導致區(qū)域內衛(wèi)生服務“碎片化”。因此，安徽省衛(wèi)生部門在規(guī)劃衛(wèi)生資源時應當統(tǒng)籌全省，控制衛(wèi)生資源投入量，考慮各類衛(wèi)生資源投入的比例；衛(wèi)生管理部門還需要注重管理和制度上的創(chuàng)新，建立起符合安徽省實際情況的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)調發(fā)展機制，以保證資源在投入后得到有效率的運行。