0 引言

克羅恩病(Crohn’s disease,CD)是一種原因不明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病,本病與潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)統(tǒng)稱為炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD).克羅恩病在歐美國家發(fā)病率較高,隨著我國居民生活習(xí)慣的改變,近年來我國的發(fā)病率逐漸上升

.南京軍區(qū)總院在2014年進(jìn)行的一項單中心的回顧性研究發(fā)現(xiàn)克羅恩病發(fā)病率與地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展程度呈正相關(guān)

,北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院的一項基于中國2013年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保數(shù)據(jù)庫開展的不同特征人群克羅恩病患病率分析,表明克羅恩病的流行存在地域差別,患病率的高低結(jié)果與不同地區(qū)的社會經(jīng)濟指數(shù)的順位一致,提示可能與工業(yè)化進(jìn)程帶來的城市密集化、環(huán)境污染、飲食習(xí)慣的變化以及診斷水平的提高等有關(guān)

.CD可發(fā)生在胃腸道的任何部位,可累及腸壁全層,病程常表現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)作,難以治愈的特點,因此CD患者需要長期反復(fù)接受檢查評估疾病活動程度

.CD的診斷是通過結(jié)合患者的臨床癥狀、內(nèi)鏡、影像學(xué)檢查和實驗室檢查等綜合判斷.內(nèi)鏡包括胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡,其中胃鏡、結(jié)腸鏡和小腸鏡作為侵入性檢查,不適宜短期頻繁實施,膠囊內(nèi)鏡不適宜有狹窄或梗阻的患者,同時內(nèi)鏡檢查主要黏膜病變程度,對黏膜下各層腸壁及腸外病變情況無法得知;電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)可顯示腸壁情況,但CT有放射性,MRI成本高,且二者使用的造影劑均有腎毒性和過敏的可能性,不適合短期內(nèi)反復(fù)實施.經(jīng)腹超聲具有非侵入性,實時便捷,無放射性,價格較低的特點,便于重復(fù)實施,患者容易接受,且隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,除了灰階超聲,彩色多普勒超聲、能量多普勒超聲、超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)、超聲彈性成像(ultrasound elastography,UE)、超微血流成像(superb microvascular imaging,SMI)均有發(fā)展和應(yīng)用

.國外已將經(jīng)腹腸道超聲作為IBD診斷和監(jiān)測的一線技術(shù),但國內(nèi)對于經(jīng)腹腸道超聲的實踐仍然較少,因此,本文旨在探討經(jīng)腹超聲對克羅恩病的輔助診斷和監(jiān)測炎癥活動的意義.

呂溫卒后，其子安衡尋劉禹錫，為其父呂溫整理文章。經(jīng)劉禹錫整理后，呂集分上、下兩冊。現(xiàn)因年代久遠(yuǎn)等多種原因，無法還原呂集的全貌。關(guān)于呂集殘卷的研究論文，主要有兩種說法，一種認(rèn)為呂溫文集有三個版本系統(tǒng)；一種認(rèn)為呂溫文集有兩個版本系統(tǒng)。據(jù)不完全統(tǒng)計，現(xiàn)存呂溫詩歌收錄最多的是《全唐詩》，共計102篇；收錄呂溫文章最全的是《全唐文》，共收八十八篇;《呂衡州文集》共收八十二篇。

1 經(jīng)腹超聲及相關(guān)技術(shù)

腸道超聲一般無需緩瀉劑作腸道準(zhǔn)備,通常禁食6 h-8 h,以減少腸道蠕動和腸內(nèi)氣體,口服聚乙二醇溶液作為對比劑

或者經(jīng)直腸注入溫水可以充盈腸腔,可獲得更好的顯影效果

,目前在經(jīng)腹超聲中應(yīng)用較多的仍為傳統(tǒng)灰階超聲以及彩色和能量多普勒超聲.超聲檢查一般先用低頻探頭經(jīng)腹常規(guī)依次掃查回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸,了解腸道總體情況.然后采用高頻線陣探頭重點觀察可疑病變段腸管

,觀察腸壁厚度、分層、腸腔狹窄及擴張情況.克羅恩病的腸壁表現(xiàn)之一是腸壁微循環(huán)的增多和強化,彩色和能量多普勒除了能觀察腸壁情況,還可以評估腸壁的血管情況,同時對觀察并發(fā)癥如瘺管走形,區(qū)分膿腫和腹腔腫塊具有重要意義

.隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,超聲彈性成像、超聲造影、超微血流成像在克羅恩病的經(jīng)腹超聲中陸續(xù)得到應(yīng)用.剪切波彈性成像使用聲輻射力脈沖在組織中傳播橫波,通過測量這種橫波的速度(以m/s為單位)來量化組織的彈性特性,提供了一種組織硬度定量測量方法,以此來區(qū)分腸道的炎癥性和纖維性狹窄,并評估腸道的纖維化程度

.在評估微血管和微血流方面,常規(guī)的多普勒成像技術(shù)的應(yīng)用價值是有限的,而超聲造影和超微血流成像能更好的描述腸壁血流的情況.通過超聲造影,經(jīng)患者靜脈注射造影劑后,掃描目標(biāo)區(qū)(region of interest,ROI)的血流灌注情況,利用量化分析軟件,繪制時間—信號強度曲線,并計算峰值強度、曲線下面積等參數(shù)

,以此定量評估目標(biāo)區(qū)域血流灌注情況.超微血流成像則是基于彩色多普勒原理發(fā)展起來的微血流顯示的新技術(shù),與傳統(tǒng)多普勒成像相比,提高了對微小血管血流的檢測能力和排除組織運動偽像的能力,因此相當(dāng)適用于蠕動中的腸道

.相較于CEUS,SMI無需注入造影劑,更容易被患者接受.目前SMI較多的應(yīng)用于甲狀腺,乳腺,關(guān)節(jié),淋巴結(jié)等表淺器官或組織,在消化系統(tǒng)中用于預(yù)測肝纖維化的程度、胃癌病灶血管分布情況的顯示,應(yīng)用于IBD的報道仍然較少

.

2 克羅恩病的超聲表現(xiàn)

2.1 腸壁厚度和腸壁分層 正常腸壁厚度(bowel wall thickness,BWT)一般不超過2 mm,在超聲影像下表現(xiàn)為層次清晰的5層結(jié)構(gòu),從腸腔開始,依次為黏膜層(高回聲),黏膜肌層(低回聲),黏膜下層(高回聲),固有肌層(低回聲),漿膜層(高回聲)

.腸壁增厚是克羅恩病最常見的超聲表現(xiàn),一般以3 mm-4 mm為臨界值,在Fraquelli等人

進(jìn)行的薈萃分析中,以3 mm作為臨界值,敏感性和特異性分別為88%和93%.當(dāng)以4 mm的臨界值時,敏感性為75%,特異性為97%.南京金陵醫(yī)院Dong等人

的一項薈萃分析也得出了近似的結(jié)果以3 mm為臨界值,敏感性和特異性為89%和96%,以4 mm為臨界值,敏感性和特異性為87%和98%.同時,由于CD是透壁性的腸道炎癥,因此會出現(xiàn)腸壁分層的改變或消失,腸壁的慢性炎癥也會導(dǎo)致黏膜下層的脂肪沉積,表現(xiàn)為回聲和亮度的增加

.

2.2 腸壁血管化 腸壁血管化程度和克羅恩病的活動性直接相關(guān)

,彩色和能量多普勒超聲評估血管化程度時,可用Limberg分級法作半定量評估,正常腸壁為0級,僅有腸壁增厚提示為1級,腸壁增厚并有較短血管出現(xiàn)判定為2級,腸壁增厚并有較長血管出現(xiàn)提示為3級,腸壁增厚且出現(xiàn)與腸系膜相連的長血管判定為4級,分級與疾病的活動程度呈現(xiàn)正相關(guān),一般認(rèn)為1、2級為緩解期,3、4級為活動期.Spalinger等人

將腸道的血管密度作為一項與疾病活動性相關(guān)的指標(biāo),低、中、高密度分別定義為每平方厘米0到2個、3到5個和5個以上的信號,活動期患者血管密度高或中等,而靜止期患者血管密度較低.通過CEUS,還可對腸壁的血管化程度作定量分析,繪制出時間-強度曲線,并計算定量參數(shù):曲線下面積(area under curve,AUC)、峰值強度(peak intensity,PE)、達(dá)峰時間(time to peak,TTP).疾病活動時,PE增高,且下降延遲

.另外,超微血流成像技術(shù)也開始應(yīng)用于克羅恩病腸壁血管化的評估,一項中山六院的回顧性研究表明,與能量多普勒相比,SMI技術(shù)對診斷CD患者病變腸管血流具有更高的準(zhǔn)確性,可達(dá)到87.8%,與CEUS的結(jié)果具有較高的一致性

.在定量評估方面,Gong等人

還引入了一個新的參數(shù)-血管長度比(vessel-length ratio,VLR)來表示腸壁血管化的程度,即整個目標(biāo)腸段的微血管像素總和除以腸段的長度,超微血流成像獲得的VLR值與疾病活動的密切相關(guān).

2.3 腸腔狹窄 腸腔狹窄在超聲成像上表現(xiàn)為三個特征:局限性管腔狹窄(管腔直徑縮小至少50%)、腸壁增厚(管壁厚度增加25%)和狹窄前擴張(近端腸袢擴張直徑大于2.5 cm-3 cm)

.由于狹窄的性質(zhì)對于治療方案的選擇具有重要意義,因此通過超聲鑒別炎癥性狹窄和纖維性狹窄顯得格外重要.相較于炎癥性狹窄的腸壁,纖維性狹窄腸壁超聲表現(xiàn)為低回聲且較薄,而炎癥性狹窄的腸壁有著更豐富的血流信號

.由于纖維性組織的硬度較炎癥性組織大,超聲彈性成像可根據(jù)病灶的軟硬度來區(qū)分炎癥性和纖維性狹窄,通過剪切波彈性成像獲得的腸壁剪切波速度和楊氏模量值兩個參數(shù),剪切波速度越高,纖維化程度越大

,楊氏模量值(單位kpa)越高,同樣代表組織硬度越高,纖維化程度越大,正常腸壁剪切波楊氏模量的參考值范圍約為(4.0-10.5) kPa,而22.55 kPa可作為區(qū)分中重度纖維化的臨界值

.

由表4可見，按照本方法對國家一級標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)GBW07446（GSS-17）測試結(jié)果全部在規(guī)定的不確定度范圍內(nèi)。

(1)教師引導(dǎo)學(xué)生利用卡紙制作三種類型的簡易紙橋(梁、深梁和拱橋) ，并讓學(xué)生自主設(shè)計測試每一種類型的橋，進(jìn)行牢固性試驗。

3.1 輔助診斷 目前臨床上對于克羅恩病的診斷主要綜合臨床癥狀、內(nèi)鏡表現(xiàn)、實驗室檢查、輔以CT和MRI等影像學(xué)檢查.而超聲技術(shù)的發(fā)展為CD的輔助診斷提供了新的影像學(xué)檢查手段.Calabrese等人

將9項研究共1190名疑似CD患者納入統(tǒng)計,計算出腸道超聲診斷CD的敏感性為71.9%-87.5%,特異性為95.1%-98.4%.S?vik等人

建立和驗證了一項克羅恩病簡易超聲評分(SUSCD),將腸壁厚度和病變部位每平方厘米的彩色多普勒信號數(shù)納入評分系統(tǒng),發(fā)現(xiàn)簡易超聲評分與CD簡化內(nèi)鏡下評分(SES-CD)具有良好的相關(guān)性(

=0.83,

＜0.001),提示超聲檢查對CD的評分與內(nèi)鏡對疾病的判斷結(jié)果高度相關(guān).英國的一項多中心研究發(fā)現(xiàn)

,磁共振腸造影(magnetic resonance enteroclysis,MRE)和超聲檢測小腸克羅恩病的準(zhǔn)確度都很高,MRE的靈敏度達(dá)到97%,超聲的靈敏度為92%;在回腸末端,MRE和超聲的敏感性分別為97%和91%,表明經(jīng)腹超聲與MRI一樣,作為克羅恩病的一線影像學(xué)檢查方式.

3 應(yīng)用價值

2.4 其他并發(fā)癥 經(jīng)腹超聲還能有效地顯示一些腸內(nèi)外并發(fā)癥,如瘺管和竇道,腸壁穿孔,腹腔內(nèi)膿腫和炎性腫塊.瘺管為連接兩個上皮化結(jié)構(gòu)的異常管道,竇道則是盲端結(jié)構(gòu),在超聲上表現(xiàn)為低回聲管道或低回聲區(qū),同時因為可能有空氣和腸內(nèi)容物存在,可引起內(nèi)部回聲斑點

.對于腸壁穿孔,大的穿孔表現(xiàn)為腸周軟組織中氣體和積液,微小穿孔則表現(xiàn)為漿膜外表面的毛刺征.腹腔內(nèi)膿腫和炎性腫塊均表現(xiàn)為低回聲,但膿腫表現(xiàn)為內(nèi)部積液和周圍血流信號,而炎性腫塊內(nèi)部可出現(xiàn)血管信號

.

3.2 狹窄性質(zhì)鑒別 在CD診斷時,大約5%-10%的CD患者可能已經(jīng)發(fā)生腸道狹窄,文獻(xiàn)報告三分之一的CD患者在確診后十年內(nèi)會出現(xiàn)狹窄(主要發(fā)生在回腸末端、回腸和結(jié)腸)

,狹窄導(dǎo)致的腸道梗阻是CD患者接受手術(shù)的重要原因之一.狹窄的性質(zhì)可分為炎癥性狹窄、纖維化性狹窄,然而只有少數(shù)狹窄在組織病理學(xué)上被歸類為“純炎性”或“純纖維化”,大部分是包含炎性成分和纖維化性成分的混合型

.對于炎癥為主的狹窄,可通過抗炎治療;而對纖維化性狹窄目前缺乏有效的藥物,主要是通過內(nèi)鏡下或手術(shù)治療達(dá)到緩解,因此,對狹窄性質(zhì)的判斷對克羅恩的治療極其重要.經(jīng)腹超聲(1)可以觀察腸壁增厚的程度,判斷腸道狹窄的嚴(yán)重度;(2)可以通過超聲彈性成像技術(shù),檢測病灶的軟硬度鑒別炎癥性和纖維性狹窄,通過實時剪切波彈性成像,判斷腸道纖維化的嚴(yán)重程度,從而指導(dǎo)治療的策略.

3.3 藥物治療期隨訪 如今,對具有高危因素的克羅恩病患者采用降階梯治療已經(jīng)成為共識,生物制劑在CD的治療中得到越來越廣泛的應(yīng)用.患者在使用生物制劑期間,一般需要按時進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的隨訪,以確定藥物療效,以英夫利昔單抗(infliximab,IFX)為例,一般在第四次或第六次輸注時要求患者進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查,而腸道超聲的發(fā)展,有望取代繁瑣而有侵入性的內(nèi)鏡檢查作為隨訪的主要手段.Albshesh等學(xué)者

的一項研究發(fā)現(xiàn),回腸末端(terminal ileum,TI)的腸壁厚度與IFX血清濃度做相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)兩者呈負(fù)相關(guān),IFX水平＜3.7 μg/mL的患者TI壁厚度顯著高于IFX水平＞5.9 μg/mL的患者,而維持性治療期間TI厚度≥4 mm與IFX治療失應(yīng)答的風(fēng)險密切相關(guān).除了生物制劑,其他藥物如糖皮質(zhì)激素,免疫抑制劑的療效,也都可以通過腸道超聲檢查觀察腸壁厚度,血管化程度等指標(biāo)以評估炎癥的活動度,為治療方案的調(diào)整提供依據(jù).Paredes等人

的進(jìn)行的一項前瞻性研究,將糞便鈣衛(wèi)蛋白與腸道超聲聯(lián)合用于監(jiān)測克羅恩病患者隨訪期間的炎癥活動,兩項非侵入性檢查相輔相成,糞便鈣衛(wèi)蛋白提高對炎癥活動監(jiān)測的靈敏度,而超聲檢查有助于對并發(fā)癥的及時發(fā)現(xiàn).

3.4 術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測 盡管各種生物制劑的使用越來越廣泛,但仍有大約一半的患者在確診后的十年內(nèi)需要手術(shù)治療,CD的主要部位是末端回腸,高達(dá)75%的腹部手術(shù)的患者接受的是回腸或回結(jié)腸切除.然而,術(shù)后復(fù)發(fā)是一個嚴(yán)峻的問題,臨床復(fù)發(fā)率在1年內(nèi)高達(dá)20%-30%,以后每年增加10%

.因此,對于術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測,早期發(fā)現(xiàn)問題,早期干預(yù)處理,盡可能的減少患者二次手術(shù)的機率,對改善患者生活質(zhì)量具有重要意義.目前臨床上廣泛應(yīng)用的仍然是內(nèi)鏡檢查,通過內(nèi)鏡下的Rutgeerts評分預(yù)測臨床復(fù)發(fā)風(fēng)險

,但侵入性的檢查對術(shù)后早期使用不合適,且具有一定的創(chuàng)傷,穿孔風(fēng)險較高,患者接受度較低,腸道超聲方便快捷、動態(tài)觀察且無創(chuàng)的優(yōu)勢,有利于早期監(jiān)測,通過監(jiān)測腸壁厚度作為隨訪指標(biāo),以BWT≥3 mm為臨界值,診斷術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感性和特異性分別為94%和84%,而BWT＞4 mm對區(qū)分輕度和嚴(yán)重復(fù)發(fā)的敏感性和特異性分別為86%和96%

,為疾病復(fù)發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)提供了重要參考.

4 總結(jié)

對于克羅恩病的治療目標(biāo),由最初的臨床緩解到黏膜愈合,再到如今提出的透壁愈合

,透壁愈合的情況需要通過CT、MRI、經(jīng)腹超聲等影像學(xué)的綜合評估.隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步,超聲作為無創(chuàng)、動態(tài)觀察的檢查方式正在臨床上得到越來越廣泛地應(yīng)用.盡管這項技術(shù)存在一些局限性,如易受腸腔氣體,腸內(nèi)容物的影響,對解剖結(jié)構(gòu)較深的位置或腹部脂肪較多的情況觀察難度大,因此,經(jīng)腹超聲檢查的應(yīng)用價值在于作為輔助性的影像學(xué)檢查之一以及確診患者的隨訪檢查手段,并不適合作為診斷克羅恩病的主要檢查手段和篩查方式,同時,這項檢查也對超聲儀器和超聲科醫(yī)師的經(jīng)驗和技術(shù)水平有一定的要求,因此無法作為日常體檢項目大范圍鋪開,但總體而言,超聲技術(shù)在克羅恩的輔助診斷和隨訪的應(yīng)用價值不容小覷,能有效減少患者侵入性的內(nèi)鏡鏡檢查的次數(shù),減少大型CT、MRI檢查次數(shù).尤其是超聲造影和超微血流成像技術(shù)的發(fā)展,對腸壁血管化的觀察更為精確,從而更精確判斷CD患者炎癥活動情況,相較于超聲造影,超微血流成像技術(shù)在克羅恩的應(yīng)用研究仍然較少,但其有無需使用造影劑的優(yōu)勢,未來應(yīng)該會有著更為廣闊的發(fā)展前景.

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