0 引言

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是一組以腹痛、腹瀉、便血為主要特征的腸道疾病,包括潰瘍性結(jié)腸(ulcerative colitis,UC)和克羅恩病(Crohn’s disease,CD),其病因尚不十分明確,全世界大約有500萬(wàn)人受到影響,并且到目前為止還沒有治愈IBD的方法

.由于IBD具有慢性反復(fù)發(fā)作的臨床特點(diǎn),導(dǎo)致IBD患者心理問題的發(fā)生率普遍高于普通人群.本文主要介紹了IBD患者常見的心理問題,及其與IBD疾病活動(dòng)之間的關(guān)系,其中涉及的機(jī)制,以及相關(guān)的管理.

1 IBD患者常見的心理問題

由于IBD具有慢性反復(fù)發(fā)作的臨床特點(diǎn),對(duì)IBD患者的社會(huì)家庭關(guān)系和經(jīng)濟(jì)狀況等方面都產(chǎn)生了巨大的影響,引起患者的生活質(zhì)量下降,從而導(dǎo)致IBD患者心理問題的發(fā)生率普遍高于普通人群.IBD患者的共同心理特征包括強(qiáng)迫行為、神經(jīng)質(zhì)、依賴、焦慮、過度盡責(zé)、無法表現(xiàn)出適當(dāng)?shù)墓粜曰驊嵟约巴昝乐髁x

.而其中最常見的心理問題是焦慮和抑郁

,其發(fā)生率是普通人群的2倍,且活動(dòng)期患者的發(fā)生率高于緩解期,CD高于UC.

加拿大IBD隊(duì)列研究表明,患者的廣泛性焦慮癥(generalized anxiety disorder,GAD)和嚴(yán)重抑郁障礙(major depressive disorder,MDD)的終生患病率高于普通人群,分別為13.4%和27.2%

.這與在美國(guó)、中國(guó)、意大利、愛爾蘭和韓國(guó)發(fā)起的研究中發(fā)現(xiàn)的類似結(jié)果是一致的

.一項(xiàng)結(jié)合多項(xiàng)臨床研究的系統(tǒng)回顧顯示,CD似乎比UC有更高的情緒障礙風(fēng)險(xiǎn)

,另一項(xiàng)系統(tǒng)綜述也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果

.大多數(shù)研究已經(jīng)得出結(jié)論

,患有IBD的女性更容易焦慮和抑郁,不過一些研究也并不支持這一結(jié)論.性別對(duì)IBD患者抑郁的影響尚需進(jìn)一步探討.IBD引起的抑郁和焦慮等精神問題同樣也影響兒童和青少年的發(fā)展

.

但是從市場(chǎng)構(gòu)成來看，行業(yè)總體的低迷并沒有阻止產(chǎn)品結(jié)構(gòu)升級(jí)的步伐。中怡康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2018年1-9月，兩門冰箱全渠道占比為21.1%，線上零售額同比微漲0.4%，線下零售額則同比大幅下降13.2%；三門冰箱全渠道零售額占比與兩門冰箱基本持平，為21.2,%，其中線上零售額同比增長(zhǎng)17%，而線下零售額則同比下降17.7%；多門冰箱全渠道份額提升至31.5%，其中線上同比大幅增長(zhǎng)61.9%，線下同比增長(zhǎng)7.5%；對(duì)開門冰箱全渠道零售額占比為25.6%，其中線上實(shí)現(xiàn)35.3%的同比漲幅，線下則出現(xiàn)8.4%的跌幅。

實(shí)例 1：……and soon afterwards Mr.Darcy,drawing near Elizabeth,said to her——‘Do not you feel a great inclination,Miss Bennet,to seize such an opportunity of dancing a reel?’She smiled,but made no answer.He repeated the question,with some surprise at her silence.[5]45

2 精神-心理異常與IBD病情的雙相影響及機(jī)制

2.3 作用機(jī)制 研究表明

,腦-腸軸(brain-gut axis,BGA)的心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)可能在IBD的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用.神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)胃腸道調(diào)控在三個(gè)層次(中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)、腸神經(jīng)系統(tǒng))的相互作用下實(shí)現(xiàn).第一層次是腸神經(jīng)系統(tǒng)的局部調(diào)控;第二層次是位于椎前神經(jīng)節(jié),接受和調(diào)控來自腸神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)兩方面的信息;第三層次是中樞神經(jīng)系統(tǒng),由腦的各級(jí)中樞和脊髓接受內(nèi)外環(huán)境變化時(shí)傳入的各種信息,經(jīng)過整合,再由植物神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)將其調(diào)控信息傳送到腸神經(jīng)系統(tǒng)或直接作用于胃腸效應(yīng)細(xì)胞.此外下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA)在介導(dǎo)應(yīng)激對(duì)胃腸道作用及胃腸道炎癥中起到重要作用

,在長(zhǎng)期的情緒障礙如抑郁、焦慮等應(yīng)激狀態(tài)下,HPA軸被激活,介由下丘腦及外周腎上腺釋放的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(corticotropin releasing factor,CRF)一方面直接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,另一方面可作用于腸道,使其發(fā)生相應(yīng)物理改變或?qū)е履c道菌群紊亂.腦腸軸是心理因素與腸道炎性反應(yīng)相互作用的橋梁.心理因素通過腦腸軸介導(dǎo)增加患者腸道通透性、增強(qiáng)免疫反應(yīng)從而加重IBD病情;而腸道炎性反應(yīng)亦引起心理疾病.目前GBA在IBD中的雙向作用機(jī)制研究大多局限于動(dòng)物研究和體外研究,臨床研究甚少,IBD患者的腦腸互動(dòng)機(jī)制有待進(jìn)一步研究明確.

而事實(shí)上，絲綢具有在醫(yī)療、美容、保健等方面的獨(dú)特功效和在審美、收藏等方面的文化魅力。在新的科學(xué)技術(shù)蓬勃發(fā)展的背景下，絲綢企業(yè)應(yīng)重視絲綢產(chǎn)品的創(chuàng)新，切實(shí)推進(jìn)桑蠶繭絲綢的綜合利用開發(fā)。此外，結(jié)合當(dāng)下興盛的“工業(yè)旅游”，絲綢企業(yè)借鑒“前店后廠”的模式，完善絲綢體驗(yàn)區(qū)的建設(shè)，全方位展示絲綢多功能的形象，打破思維僵局，向世界傳遞絲綢新的消費(fèi)觀念。

2.1 IBD疾病活動(dòng)對(duì)心理異常的影響 英國(guó)一項(xiàng)為期2年的前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn),IBD疾病活動(dòng)使焦慮發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加近6倍

.根據(jù)德國(guó)的一項(xiàng)研究

,活動(dòng)期IBD患者的焦慮和抑郁水平高于健康對(duì)照組,但緩解期IBD患者的焦慮和抑郁水平并不高,這表明應(yīng)該對(duì)活動(dòng)期IBD患者進(jìn)行焦慮和抑郁篩查.在未接受治療的IBD患者中進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示

,新診斷的患者表現(xiàn)出更高的抑郁和焦慮水平,與結(jié)直腸癌患者相比,抑郁情緒、負(fù)罪感、精神運(yùn)動(dòng)遲緩和軀體焦慮更為明顯.

2.2 心理異常對(duì)IBD疾病活動(dòng)的影響 焦慮的診斷常早于IBD,而抑郁在IBD診斷之前或之后均可發(fā)生.一項(xiàng)納入152461名護(hù)士的觀察研究顯示

,抑郁癥狀與CD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),而與 UC 無關(guān).IBD患者感覺到的高壓力可能與突發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)

.有研究表明

,IBD患者感受到的壓力越大,與健康相關(guān)的生活質(zhì)量及依從性下降,這導(dǎo)致了IBD患者疾病進(jìn)一步加重.大部分研究認(rèn)為壓力或抑郁會(huì)使IBD惡化,更有研究發(fā)現(xiàn)重度抑郁可影響英夫利昔治療CD的近期(誘導(dǎo)緩解)及遠(yuǎn)期療效

.焦慮癥和抑郁癥不僅與惡化的IBD表現(xiàn)有關(guān),還與住院率和手術(shù)發(fā)生率的增加有關(guān)

,從而給患者帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力.

3 IBD患者心理問題的管理

3.1 IBD患者心理問題的評(píng)估及診斷

心理問題在IBD的治療過程中需要及時(shí)預(yù)防,因?yàn)樗鼈兛赡軙?huì)導(dǎo)致自殺的風(fēng)險(xiǎn)

.加拿大的兩項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查的綜合結(jié)果顯示

,加拿大IBD人群中抑郁癥患病率為16.3%,其中30%曾考慮自殺.2017年法國(guó)全國(guó)性調(diào)查發(fā)現(xiàn)兒童IBD患者自殺導(dǎo)致的死亡率比普通兒童增加4倍

.未自殺的患者其生活質(zhì)量及依從性也會(huì)下降,從而導(dǎo)致疾病預(yù)后不良.心理治療不但可以減輕IBD患者焦慮、抑郁等心理癥狀,同時(shí)對(duì)腸道等軀體癥狀兼具改善效果,還可以降低IBD活動(dòng)度,預(yù)防不必要的治療升級(jí),是對(duì)IBD傳統(tǒng)治療的重要補(bǔ)充

.

3.1.1 篩查:因?yàn)镮BD患者心理問題的高發(fā)病率,臨床上建議對(duì)患者們進(jìn)行抑郁和焦慮的篩查.當(dāng)懷疑患者存在焦慮及抑郁時(shí),應(yīng)使用特定的工具來識(shí)別

.推薦將醫(yī)院焦慮、抑郁量表作為鑒別患者存在焦慮、抑郁高風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具(抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)、焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁癥篩查量表(patient health questionnaire-9,PHQ-9)、廣泛性焦慮障礙問卷調(diào)查(generalized anxiety disorder questionnaire,GADQ).

3.2.1 信息支持:臨床醫(yī)生可以通過口頭、小冊(cè)子、教育講座、網(wǎng)站或應(yīng)用程序等形式向患者提供有關(guān)其疾病和治療的信息,并始終給予患者查閱信息的機(jī)會(huì);建立IBD病友會(huì),并告知患者其存在并鼓勵(lì)加入;為IBD患者和初級(jí)保健醫(yī)生提供專用的IBD熱線或電子郵件服務(wù),以便及時(shí)提供建議和護(hù)理

.

式中，Ei為農(nóng)產(chǎn)品中重金屬i的單因子指數(shù)；Ai為農(nóng)產(chǎn)品中重金屬i的實(shí)測(cè)濃度；Si為農(nóng)產(chǎn)品重金屬i的限量標(biāo)準(zhǔn)值，采用GB 2762（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2012）中規(guī)定的食物中污染物限量標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.2 診斷評(píng)估:需要注意的是,IBD患者通過自我報(bào)告方式發(fā)現(xiàn)的情緒異常(如焦慮或抑郁),不應(yīng)與正式診斷的“廣泛性焦慮障礙”和“抑郁癥”混淆

.當(dāng)IBD患者存在焦慮和抑郁時(shí),評(píng)估對(duì)患者的后續(xù)治療顯得尤為重要.我們常用的評(píng)估方法有炎癥性腸病生活質(zhì)量問卷(inflammatory bowel disease questionnaire,IBDQ)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)、視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scales,VAS)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index,PSQI)等自評(píng)量表.

3.2 IBD患者心理問題的管理

3.2.2 情感支持:對(duì)于IBD患者來說,社會(huì)支持和家庭支持是非常重要的,這將會(huì)大大減少患者的心理問題.臨床醫(yī)生可以與患者建立有效的溝通模式,從而了解患者在個(gè)人、工作和社會(huì)環(huán)境中可能引起抑郁或焦慮的危險(xiǎn)因素.精神疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加與疾病早期表現(xiàn)有關(guān),因此不僅要向患者提供情感支持,還應(yīng)向其家屬進(jìn)行科普教育.

3.3 IBD患者心理問題的治療

不健康的飲食習(xí)慣和體力活動(dòng)缺乏是導(dǎo)致兒童肥胖的首要原因。因此，促進(jìn)兒童體力活動(dòng)水平、培養(yǎng)健康飲食習(xí)慣是預(yù)防和控制城市學(xué)齡兒童肥胖發(fā)生的重要目標(biāo)。本研究以深圳市寶安區(qū)松崗小學(xué)為干預(yù)學(xué)校，以校園為主要干預(yù)環(huán)境，以分級(jí)式健康教育為手段，以培養(yǎng)兒童積極的體力活動(dòng)、健康飲食習(xí)慣和合理作息習(xí)慣為關(guān)鍵目標(biāo)。本研究通過分析干預(yù)實(shí)施1學(xué)年后兒童超重/肥胖檢出率，及兒童體力活動(dòng)和飲食習(xí)慣等方面的改變，綜合評(píng)價(jià)干預(yù)策略的效果，旨在探討培養(yǎng)學(xué)齡兒童健康生活方式，降低肥胖發(fā)生率的策略。

3.3.1 心理干預(yù):心理干預(yù)包括認(rèn)知行為干預(yù)、催眠干預(yù)及正念冥想.認(rèn)知行為療法是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認(rèn)知,達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法.有研究表明

,認(rèn)知行為療法不影響IBD患者的復(fù)發(fā)時(shí)間、復(fù)發(fā)率或臨床疾病活動(dòng).但是認(rèn)知行為療法對(duì)(10-18)歲的IBD患者的糞鈣衛(wèi)蛋白和CRP水平有可能的積極作用,這表明認(rèn)知行為療法可能對(duì)長(zhǎng)期的腸道炎癥有積極的影響

.同時(shí)Szigethy等人

的研究也表明,對(duì)于焦慮/抑郁程度較重的患者,認(rèn)知行為療法可能在改善病程(減少炎癥)方面更有效,因?yàn)樾睦戆Y狀可以得到更多的改善.然而,這一猜測(cè)應(yīng)該在更大樣本量的研究中被證實(shí).一項(xiàng)Meta分析表明

,與對(duì)照組相比,認(rèn)知行為療法在最終隨訪點(diǎn)似乎對(duì)IBD患者的生活質(zhì)量有積極影響.然而,它不能改善IBD患者的疾病活動(dòng)性、焦慮或感覺到的壓力.因此,目前認(rèn)知行為療法可以作為IBD患者可接受的輔助治療.催眠療法可將患者最大程度地引入一種放松狀態(tài).一項(xiàng)UC患者的研究表明,通過催眠減少了全身和直腸黏膜炎癥反應(yīng),降低黏膜血流量、氧化應(yīng)激參數(shù)以及腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor alpha,TNF-α),白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6),白細(xì)胞介素-13(interleukin-13,IL-13)水平

.正念冥想是一個(gè)心理過程,強(qiáng)調(diào)關(guān)注當(dāng)下,不加判斷地接受自己現(xiàn)狀,從而獲得清晰的大腦,讓情緒冷靜,得到穩(wěn)定的狀態(tài).冥想具有增加副交感神經(jīng)張力的作用

.

3.3.2 藥物治療:藥物治療主要包括5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor,SSRI)及5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(serotonin norepinephrine reuptake inhibitor,SNRI),其可作為一線推薦藥物.同時(shí),三環(huán)類抗抑郁藥、羥色胺能抗抑郁劑、多巴胺D2受體拮抗劑、5-HT1受體激動(dòng)劑等也可用于治療心理治療.此外,中成藥烏靈膠囊和舒肝解郁膠囊也有一定的療效.抗抑郁藥可改善IBD患者的生活質(zhì)量,且耐受性良好.有研究表明,在動(dòng)物模型中抗抑郁藥治療可以改善可見的胃腸炎癥

.因此,抗抑郁藥可能在協(xié)助心理健康的同時(shí)也直接減少腸道炎癥

.

3.3.3 其他治療:迷走神經(jīng)是腦-腸軸的重要組成部分,IBD患者中存在迷走神經(jīng)張力減低導(dǎo)致的TNF-α水平升高現(xiàn)象,故用于治療難治性抑郁的經(jīng)皮迷走神經(jīng)刺激(vagus nerve stimulation,VNS)療法,也可用于治療IBD

.經(jīng)顱直流電刺激可顯著減輕IBD患者慢性腹痛,但炎癥或疾病活動(dòng)的標(biāo)志物沒有變化,提示其鎮(zhèn)痛作用與炎癥和疾病活動(dòng)無關(guān),而是作用于慢性腹痛的中樞機(jī)制

.低發(fā)酵性碳水化合物飲食,可以減少腸腔內(nèi)液體和氣體量,減輕內(nèi)臟高敏感性患者的腹痛,并且可改變腸道菌群的多樣性及雙歧桿菌的豐度,減輕IBD患者的腹痛,提高生活質(zhì)量.

4 總結(jié)

總之,IBD的患者比普通人群更容易發(fā)生心理問題,最常見的是焦慮和抑郁.IBD患者的心理問題與疾病存在雙向影響,其主要機(jī)制可能是腦-腸互動(dòng)異常.IBD患者需要積極篩查和評(píng)估心理障礙,治療策略從行為干預(yù)開始,并根據(jù)需要補(bǔ)充精神藥物.IBD患者心理問題的積極管理可以降低IBD的疾病活動(dòng)度、預(yù)防不必要的治療升級(jí)、提高患者生活質(zhì)量以及減少疾病治療支出.臨床醫(yī)生建立一個(gè)以患者為中心、多學(xué)科參與的新型疾病管理模式,為患者提供生物-心理-社會(huì)學(xué)的綜合管理.多學(xué)科診療模式將對(duì)患者預(yù)后和改善及生活質(zhì)量的提高起到重要作用.

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