王萬克

河南鞏義市人民醫(yī)院骨科 鞏義 451200

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)為臨床常見的腰椎病變，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可分為外傷性LSS、先天性LSS、退變性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)，其中以DLSS較為常見，手術(shù)為主要的治療手段之一。傳統(tǒng)工具全椎板切除減壓后路腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)為常用術(shù)式，但術(shù)中需充分暴露雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，且需切除大部分后柱棘突韌帶復(fù)合體，創(chuàng)傷較大、術(shù)中失血量和術(shù)后并發(fā)癥較多[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，超聲骨刀因具有切骨效率高、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢已廣泛應(yīng)用于臨床[2-3]。本研究擬通過病例對照分析，以進(jìn)一步探討超聲骨刀單側(cè)開窗雙側(cè)減壓PLIF治療DLSS的近期效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-04—2020-08我院骨科收治的DLSS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)CT、X線等影像學(xué)檢查確診[4]，均為單節(jié)段病變。(2)均伴有腰腿疼痛、間歇性跛行等癥狀。(3)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療6個(gè)月以上效果欠佳或無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純腰椎間盤突出癥或腰椎滑脫癥患者。(2)有腰椎翻修手術(shù)史、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的患者。(3)合并嚴(yán)重感染、免疫功能障礙、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病，以及認(rèn)知功能異常不能配合研究的患者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的DLSS患者95例，分為傳統(tǒng)工具全椎板切除減壓PLIF術(shù)組(傳統(tǒng)工具組，47例)和超聲骨刀單側(cè)開窗雙側(cè)減壓PLIF術(shù)組(超聲骨刀組，48例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法氣管插管全麻，患者取俯臥位，懸空腹部，常規(guī)消毒、鋪巾。根據(jù)影像檢查學(xué)結(jié)果確認(rèn)病變節(jié)段，以病變節(jié)段為中心作正中切口。超聲骨刀組：對癥狀嚴(yán)重者可采用椎旁肌入路、對側(cè)經(jīng)肌間隙入路，以暴露進(jìn)釘點(diǎn)，置入椎弓根螺釘，安裝連接棒。使用超聲骨刀縱向截骨關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣、棘突基底部，橫向切割減壓頭端、尾端椎板。咬骨鉗橫向切除黃韌帶及其附著點(diǎn)，使用超聲骨刀修整，擴(kuò)大骨窗、神經(jīng)根管，注意保護(hù)硬膜囊。范圍包括棘突基底部、對側(cè)增生肥厚黃韌帶腹側(cè)、側(cè)隱窩等組織，直至暴露，松解對側(cè)神經(jīng)根背側(cè)。于椎板開窗側(cè)，使用神經(jīng)根拉鉤牽開硬膜囊、神經(jīng)根，暴露椎間盤后外側(cè)，常規(guī)摘除椎間盤，使用自體碎骨于椎間隙植骨、Cage支撐融合。放置引流管，縫合切口。傳統(tǒng)工具組：經(jīng)雙側(cè)椎旁肌入路暴露進(jìn)釘點(diǎn)，植入椎弓根螺釘，安裝連接棒。使用傳統(tǒng)骨刀、椎板咬骨鉗對棘突、雙側(cè)椎板進(jìn)行切除。修整骨窗，擴(kuò)大雙側(cè)側(cè)隱窩，減壓中央椎管、神經(jīng)根管。對于癥狀嚴(yán)重側(cè)，可在顯露椎間盤后外側(cè)后，常規(guī)摘除椎間盤，使用自體碎骨于椎間隙植骨、Cage支撐融合。放置引流管，縫合切口。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)情況：椎板切除減壓時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量。(2)術(shù)后第3天、3個(gè)月、6個(gè)月采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale/Score，VAS)評分評估疼痛程度：總分10分，分值越高表示疼痛越劇烈[5]。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Dysfunction Index，ODI)評分評估腰椎功能：總分50分，分值越高表示腰椎功能障礙越嚴(yán)重[6]。(3)術(shù)后6個(gè)月采用Bridwell植骨融合標(biāo)準(zhǔn)評估植骨融合情況：椎間隙完全融合，且有骨小梁重建為Ⅰ級。融合間隙無變化，未完全重建，但未發(fā)現(xiàn)透明帶為Ⅱ級。融合間隙無變化，出現(xiàn)透明帶為Ⅲ級。融合間隙未融合，并伴有椎間隙塌陷、吸收為Ⅳ級[7]。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況超聲骨刀組椎板切除減壓時(shí)間較傳統(tǒng)工具組長，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均較傳統(tǒng)工具組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)情況比較

2.2VAS評分術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，2組患者的VAS評分均較術(shù)后第3天顯著改善，而且術(shù)后6個(gè)月的改善效果優(yōu)于術(shù)后3個(gè)月；其中超聲骨刀組患者的改善效果均優(yōu)于傳統(tǒng)工具組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者VAS比較分)

2.3ODI評分術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，2組患者的ODI評分均較術(shù)后第3天顯著改善，而且術(shù)后6個(gè)月的改善效果優(yōu)于術(shù)后3個(gè)月；其中超聲骨刀組患者的改善效果均優(yōu)于傳統(tǒng)工具組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的腰椎功能比較分)

2.4植骨融合情況術(shù)后6個(gè)月，2組患者的植骨融合情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者的植骨融合情況比較[n(%)]

3 討論

DLSS多發(fā)生在中老年人群，患者往往在多年腰痛后，出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛，有時(shí)伴有感覺異常。亦可出現(xiàn)神經(jīng)源性間歇性跛行。X線平片、CT、MRI等影像學(xué)檢查可明確診斷。經(jīng)非手術(shù)治療無效、癥狀較重，以及影像學(xué)檢查提示椎管狹窄嚴(yán)重的患者，則需行減壓PLIF術(shù)。傳統(tǒng)工具全椎板切除減壓PLIF術(shù)應(yīng)用骨刀、咬骨鉗等傳統(tǒng)工具施術(shù)，創(chuàng)傷較大，脊柱后柱破壞嚴(yán)重，術(shù)后易出現(xiàn)腰背疼痛綜合征等并發(fā)癥；加之術(shù)中從雙側(cè)椎板對雙側(cè)椎旁肌進(jìn)行剝離，需切除狹窄部位整個(gè)椎板及其相應(yīng)的棘突及韌帶等組織，易出現(xiàn)椎旁肌失神經(jīng)支配、椎旁肌萎縮等并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)效果[8]。使用骨蠟骨面止血，常出現(xiàn)止血不徹底的情況，也是術(shù)中失血量較多的重要因素。超聲骨刀單側(cè)開窗雙側(cè)減壓PLIF術(shù)，使用超聲骨刀減壓，術(shù)中只需將耙狀刀頭向背側(cè)用力，針對骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行磨除，能有效降低硬脊膜壓迫、神經(jīng)根及硬脊膜損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；超聲骨刀在使用過程中，可與骨界面摩擦產(chǎn)生瞬間高溫，不僅能促進(jìn)局部微血管收縮，還可提高凝血酶活性，發(fā)揮局部止血作用；超聲骨刀實(shí)施單側(cè)開窗雙側(cè)減壓，能減少非開窗側(cè)椎旁肌肉剝離、損傷，且在單側(cè)開窗下實(shí)施對側(cè)椎板下潛行減壓，能保留相應(yīng)椎體棘突及其周圍韌帶等組織，有助于維持脊柱穩(wěn)定性，并能減輕術(shù)后疼痛程度[9-10]。

本研究通過病例對照分析，探討了超聲骨刀單側(cè)開窗雙側(cè)減壓PLIF治療DLSS的近期效果。結(jié)果顯示，超聲骨刀組的術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均較傳統(tǒng)工具組少。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，2組患者的VAS評分、ODI評分均得到顯著改善；其中超聲骨刀組的改善效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)工具組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，2組患者的植骨融合情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了超聲骨刀單側(cè)開窗雙側(cè)減壓PLIF治療DLSS良好的近期效果。關(guān)于椎板切除減壓時(shí)間較傳統(tǒng)工具組長的原因可能與術(shù)者操作熟練度有關(guān)。相信隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)技巧的成熟，椎板切除減壓時(shí)間一定會逐漸縮短。

綜上所述，超聲骨刀單側(cè)開窗雙側(cè)減壓PLIF術(shù)治療DLSS，雖然延長了手術(shù)時(shí)間，但具有術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少、患者術(shù)后疼痛程度輕，以及腰椎功能好等優(yōu)勢。近期效果確切。