顆粒細胞瘤是非常罕見的腫瘤，來源于施萬細胞，大部分為良性，少數為惡性。最早由 Abrikosoff

于 1926 報道。好發(fā)于口腔、舌等頭頸部位。位于肢體軟組織的顆粒細胞瘤更為少見，此前的報道多數為個案報道，其臨床上診治尚有疑難之處?，F報道10 例位于肢體軟組織的顆粒細胞瘤，供同道參考。

資料與方法

資料來源于我院骨腫瘤科數據庫。2007 年 1 月至 2021 年 1 月，我院經手術治療 10 例肢體軟組織顆粒細胞瘤患者。

栽培果樹的總目標是要實現速生、早產、豐產、穩(wěn)產、優(yōu)質、壽命長和效益高。而實現這些目標，必須緊緊抓住5個環(huán)節(jié)：①良種是前提，是豐產優(yōu)質的內因；②立地是基礎條件，劣質荒脊地、低洼易澇地勿用；③防治病蟲是“治安保衛(wèi)”“質量監(jiān)督”，防患于未然；④整形修剪是“樹冠組織”工作，有利于達到早產、高產、穩(wěn)產的目的；⑤肥水是“后勤供給”工作，足則豐產穩(wěn)產，缺則欠而不穩(wěn)。五環(huán)缺一不可，這就是總則。

患者的病史、影像、手術資料、術后病理重新進行復習。影像記錄腫瘤的部位、大小、筋膜深淺層以及 MRI 的信號特點，病理由我院病理科 2 位高年資醫(yī)師確認。

患者就診后，完善影像學檢查，包括 MRI 和超聲，再進行穿刺活檢，病理確診后，根據術前 MRI設計切除邊界進行切除。術后標本進行剖面大體觀察，判斷切除邊界。所有標本進行術后病理分析。所有患者術后定期進行隨訪，隨訪時間均 ＞ 6 個月。

結 果

一、臨床特點

內保溫外墻的構建一般保護墻體主體以及保溫結構兩部分。在主體選材上，混凝土以及磚砌是目前主要使用的材料。而在保溫結構的布局上，一般采用一些保溫板來進行設置，同時也有一部分會進行空氣層的規(guī)劃。

既往文獻報道，該腫瘤好發(fā)于中年人，平均年齡在 35～50 歲，女性多發(fā)

。本研究病例的平均年齡 46.5 歲，與文獻報道一致。多數患者表現為局部腫塊，進展緩慢，本研究患者的病程最長 10 年，與多數良性軟組織腫瘤的表現一致。本組 1 例惡性患者，其病程相對較短，為 12 個月，且發(fā)現后，腫塊在持續(xù)增大，可能提示其惡性潛能。

二、腫瘤的影像學表現

顆粒細胞瘤罕見，多數發(fā)生在口腔等頭頸部，而位于肢體軟組織的腫瘤，即使在骨與軟組織腫瘤科也是非常少見。此前，全世界報道約在百例左右，且多數為一兩例的個案報道。超過 3 例及以上的臨床病例報道不過十來篇

。而肢體軟組織惡性顆粒細胞瘤的病例更為罕見，因此急需更多的病例報道，以便更好的診治該腫瘤。本組 10 例中 1 例為惡性，在術前 MRI 影像、病理、手術治療方面更好地闡述該腫瘤規(guī)范的診治方案。

三、治療與隨訪

本組 10 例，完善影像學檢查后，術前病理均為顆粒細胞瘤，未見惡性。10 例均行手術切除，切除后的標本進行剖面分析，6 例達到廣泛的切除邊界，4 例因腫瘤臨近神經、血管或者緊貼骨面，只達到邊緣切除邊界。10 例瘤體切除后，傷口均順利愈合，無圍術期并發(fā)癥發(fā)生。10 例中 8 例術后病理為良性顆粒細胞瘤，1 例為不典型顆粒細胞瘤，位于大腿，筋膜淺層，1 例為惡性顆粒細胞瘤，腫瘤最大徑 121 mm，位于前臂深筋膜深層。

本組 10 例中，男 4 例，女 6 例，年齡 33～71 歲，平均 46.5 歲?；颊甙Y狀主要為局部軟組織腫塊，無明顯疼痛，緩慢長大，病程 1～120 個月，平均 26.3 個月。3 例位于大腿，3 例位于前臂，1 例位于小腿，1 例位于腘窩，1 例位于腰部，1 例位于前胸壁。4 例位于深筋膜淺層，6 例位于深筋膜深層。瘤體 18～121 mm，平均 52.0 mm ( 表 1 )。

本組 10 例術后隨訪 7～169 個月，平均 68 個月，隨訪包括門診復診、電話隨訪。1 例惡性患者術后囑其密切隨訪，每 3 個月復診 1 次。術后 31 個月復查時，發(fā)現復發(fā)，行截肢術。至目前為再次術后 34 個月，未見復發(fā)和轉移。其余 9 例未見復發(fā)和轉移。

四、腫瘤的病理特點

在公路的建設方面，路政部門要修建和改善路面條件，力求路面筆直平整，如遇彎道，外側路面高于內側路面可以使重力的一部分充當了轉彎的向心力，從而緩解了只由摩擦力提供向心力的壓力；及時更換磨損的輪胎；購買配置了ABS、ESP等安全防護系統(tǒng)的車輛優(yōu)于普通車輛[11]。

術前 MRI 對于顆粒細胞瘤的診斷有較大的參考價值，也是目前常用影像診斷方法。文獻報道，在 T

相 MRI 上，顆粒細胞瘤的信號與肌肉相似，而 T

相上，其信號略高于肌肉，但低于脂肪的信號，并且可見到腫瘤信號混雜，在腫瘤的周邊信號較高，而中心信號相對較低。周邊高信號，有學者認為是由于腫瘤周邊的炎癥較重并有淋巴結細胞浸潤有關，而內部混雜的信號，則是由于在腫瘤細胞間混雜了纖維成分，這在病理切片中可以明確觀察到

。這些表現在筋膜深層的腫瘤表現得更明顯，而位于皮膚和深筋膜淺層的腫瘤則表現的不典型。本組 8 例良性和 1 例不典型顆粒細胞瘤患者均表現出上述特點，邊界不清，呈一定的侵襲性。增強后，腫瘤有不同程度的強化，與文獻報道一致。而其它常見的軟組織腫瘤，常表現在 T

相上低信號而T

高信號，且內部通常無低信號區(qū)域。鑒于上述特點，仔細分析術前 MRI 影像，對患者的診斷有一定的幫助。本組 1 例惡性顆粒細胞瘤，其術前 MRI 除了有上述特點之外，增強后，腫瘤有不均勻強化，臨近腫瘤的橈骨，可見明顯的骨膜反應，提示其生長潛能，腫瘤周圍組織有較強的炎癥反應，需要充分考慮其惡性可能。

討 論

本組 10 例，術前均行 MRI 檢查，典型的核磁信號：軟組織占位，患者腫瘤與周圍組織邊界不清，呈浸潤性生長。與周圍的肌肉相比，腫瘤在 T

相呈等信號、低信號，在 T

相呈等信號、高信號，在壓脂 T

相上呈不均高低混雜信號，腫瘤周邊可見水腫。T

相增強后，可見腫瘤有不同程度的強化，腫瘤內可見不規(guī)則低信號區(qū)。1 例惡性患者，其腫瘤與尺橈骨臨近，刺激尺橈骨出現骨膜反應 ( 圖 1，2 )。

本組 10 例，8 例為良性，典型的病理表現為腫瘤侵襲性生長，與周圍組織邊界不清，甚至侵犯周圍正常組織。腫瘤有較薄包膜或無明顯包膜，腫瘤細胞大小較一致的，胞漿較寬，細胞嗜酸性，顆粒狀，伴有多少不等的單核、多核組織細胞樣細胞和纖維細胞。腫瘤細胞呈巢狀分布，間有多少不一的膠原纖維。腫瘤周圍組織可有炎性反應，有淋巴細胞浸潤。免疫組化：S-100 及 NSE 所有均為陽性，CD68 在 7 例呈陽性，1 例陰性，Ki-67 低于 5%( 圖 3 )。

一、臨床特點

“我由此猜想李衛(wèi)中同志一定是與黨有關系的人，便向他提出找到并加入中國共產黨組織的請求。他當即答應幫助我?！?1947年 8月2日，李衛(wèi)中正式介紹湯甲真加入中共地下黨，并囑咐他如何保守黨的秘密等。

膨潤土浸水自由膨脹后，結構變得十分蓬松，由于壓汞試驗中要求試樣脫濕干燥，即使通過液氮凍干的方法處理，也難免對孔隙結構造成擾動。而核磁共振技術以水分子作為測定媒介，可以捕捉孔隙內部氫質子的共振信號，從而能推測飽和狀態(tài)下的試樣孔隙分布狀況。因此，選擇核磁共振方法具有明顯的優(yōu)勢。自由膨脹后的試樣孔隙分布特征如圖7所示。

1 例不典型顆粒細胞瘤患者，病理除上述特點外，還可見腫瘤壞死。但無明顯的細胞異型性、無核分裂相等惡性表現。1 例惡性患者，除了上述特點，還有明顯的腫瘤壞死、明顯核仁出現，且可見核分裂像，腫瘤 Ki-67 為 15% ( 圖 4 )。

術前病理對于診斷有重要作用。病理提示腫瘤包膜較薄或無包膜，部分呈浸潤性生長，腫瘤細胞呈巢狀分布，間有纖維間隔，細胞呈嗜酸性，無明顯細胞異型性。免疫組化顯示 S-100 及 NSE 陽性，這些表現與文獻報道一致

。本組 1 例術前診斷良性，而術后病理提示惡性，顯示腫瘤的不均一性，并且提示腫瘤的病理診斷較為困難，容易誤診。惡性顆粒細胞瘤占顆粒細胞瘤的 0.5%～2.0%，具有較高的復發(fā)、轉移潛能。有學者認為惡性顆粒細胞瘤的診斷需考慮以下方面：腫瘤壞死、梭形細胞、泡狀核且核仁明顯、核分裂像增加 ( 每高倍鏡視野超過 2 個核分裂 )、高核質比以及明顯的細胞異型性

。符合上述 6 個標準例的 3 項即可診斷惡性，而符合 1～2 項的則診斷為不典型顆粒細胞瘤，無上述特點的則可診斷良性，行完整手術切除后，其復發(fā)率、轉移率均較低。

但 Fanburg-Smith 未對上述 6 個方面提出具體的定義，因此其診斷與病理科醫(yī)師的個人判斷有很大關系

。盡管如此，上述診斷標準仍是目前較為可靠的標準。本組 1 例惡性顆粒細胞瘤，術前病理考慮良性，術后大體病理有明顯的腫瘤壞死、明顯核仁出現，且可見核分裂像，腫瘤 Ki-67 為 15%，考慮惡性。因術前穿刺病理為良性，未行截肢術。因腫瘤累及尺橈骨，切除邊界只達到邊緣切除，術后出現復發(fā)。因此，對于瘤體較大 ( 直徑 ＞ 5 cm )，筋膜深層，短期迅速長大的患者

，病理檢查時要考慮其惡性可能，避免切除邊界不夠導致的復發(fā)。

二、顆粒細胞瘤的治療

手術切除是目前治療顆粒細胞瘤的主要方法。鑒于上述的影像學特點，顆粒細胞瘤的包膜較薄，與周圍組織界限不明顯，有的腫瘤可能浸潤至周圍正常肌肉組織，加上前述良性與惡性顆粒細胞瘤的鑒別診斷較為困難，手術宜行廣泛的切除邊界。但在某一些部位的腫瘤，臨近重要的神經血管結構，廣泛的手術切除較為困難。本組中有 4 例就因腫瘤臨近神經、血管和骨骼，只達到邊緣切除邊界。1 例惡性患者術前診斷良性，手術為邊緣切除邊界，術后病理診斷惡性顆粒細胞瘤。該患者第一次手術后出現復發(fā)，行截肢手術。因此對于一些進展較快、腫瘤較大的患者，即使術前病理為良性，手術切除仍宜與惡性腫瘤一樣設計廣泛切除邊界

。對于復發(fā)患者，如有保肢條件，手術宜進行廣泛切除，術后可進行輔助放療以降低局部復發(fā)

。對于累及重要結構，保肢手術無法達到廣泛切除邊界的，宜進行截肢術

。

總之，分析本組 10 例肢體軟組織的顆粒細胞瘤患者的臨床、影像、病理特點。筆者認為：( 1 ) 術前 MRI 是診斷顆粒細胞瘤的主要影像學工具。根據其信號特點，如侵襲性生長，低 T

高 T

信號，病灶內信號混雜，周邊 T

相高信號等對于腫瘤的判斷有一定幫助。( 2 ) 術前病理是診斷的主要依據，既往文獻對惡性顆粒細胞瘤的診斷雖有一些描述，但其診斷終究較為困難。因此，對于可疑診患者宜轉診到專業(yè)的骨與軟組織腫瘤中心行進一步的診治。( 3 )對于直徑較大、進展較快且位于深筋膜的腫瘤，病理診斷要充分考慮其惡性可能。不管術前是良性還是惡性顆粒細胞瘤，由于其與周圍正常組織邊界不明顯，手術均宜進行廣泛的切除以降低復發(fā)率。對于復發(fā)或者惡性顆粒細胞瘤患者，廣泛切除后須輔以放療，以降低腫瘤的復發(fā)可能，改善其預后。

與文獻報道相比，本組 10 例，已為大宗報道，但絕對數量仍然較少，在患者復發(fā)、轉移等方面較難進行分層分析。此外，本組 10 例顆粒細胞瘤中，只有 1 例惡性患者，對惡性顆粒細胞瘤的影像、病理、臨床特點方面難以做深入的分析。因此，企望進行多中心研究，以納入更多的病例，對顆粒細胞瘤進行進一步的分層分析，以提出對良、惡性顆粒細胞瘤鑒別診斷的依據。

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