吳俊杰 于秀淳 徐明 鄭凱 崔浩誠

骨巨細胞瘤 ( giant cell tumor of bone，GCTB ) 是臨床上常見的原發(fā)骨腫瘤，有研究報道占原發(fā)骨腫瘤的 3%～8%，但在我國發(fā)病率偏高，其約占所有原發(fā)良性骨腫瘤的 23.96%，占原發(fā)性骨腫瘤的11.61%。鑒于 GCTB 好發(fā)于青壯年，且患者生存期長，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式對 GCTB 患者的遠期臨床療效及預(yù)后與患肢關(guān)節(jié)功能、患者的生活質(zhì)量具有重要的意義。

手術(shù)治療是 GCTB 最主要的治療手段，其目的是在徹底清除腫瘤組織的前提下，盡可能地保留自身關(guān)節(jié)、恢復(fù)肢體功能。膝關(guān)節(jié)周圍 GCTB 的基本手術(shù)方式有腫瘤刮除術(shù)、瘤段切除術(shù)和極少應(yīng)用的截肢術(shù)。由于膝關(guān)節(jié)是下肢最重要的負重關(guān)節(jié)之一，且關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能影響大，相較于瘤段切除術(shù)，腫瘤刮除術(shù)可以保留關(guān)節(jié)的完整結(jié)構(gòu)，術(shù)后并發(fā)癥尤其是遠期并發(fā)癥發(fā)生率低，而 GCTB 具有局部侵襲性，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，因此，膝關(guān)節(jié)周圍 GCTB的手術(shù)治療始終是骨腫瘤領(lǐng)域的研究熱點之一。

本研究回顧分析 2002 年 3 月至 2020 年 6 月，解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院骨病科經(jīng)治的 40 例膝關(guān)節(jié)周圍 GCTB 患者的臨床、影像學(xué)及隨訪資料，觀察行腫瘤刮除內(nèi)固定術(shù)和瘤段切除假體重建術(shù)后的患者下肢功能、膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量狀況，以為腫瘤刮除術(shù)的臨床應(yīng)用價值提供證據(jù)支持。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 患者納入標準：( 1 ) 經(jīng)病理學(xué)確診的原發(fā)于股骨遠端或脛骨近端的 GCTB 患者；( 2 ) 接受腫瘤刮除術(shù)或瘤段切除假體重建術(shù)手術(shù)治療者；( 3 ) 末次隨訪時間術(shù)后 ≥ 12 個月者；( 4 ) 精神狀態(tài)可、能理解并獨立完成或在指導(dǎo)下完成調(diào)查問卷者；( 5 ) 自愿簽署知情同意書并接受本研究的調(diào)查。

2. 健康志愿者納入標準：( 1 ) 年齡 16～60 歲；( 2 ) 膝關(guān)節(jié)功能良好，無重大外傷史及手術(shù)史；( 3 )精神狀態(tài)良好、身體健康，能理解并獨立或在指導(dǎo)下完成調(diào)查問卷的填寫；( 4 ) 自愿簽署知情同意書并接受調(diào)查。

3. 患者排除標準：( 1 ) 病例資料不完整者；( 2 )多發(fā) GCTB 患者；( 3 ) 合并腦梗死后遺癥等影響觀察患者術(shù)后功能指標的疾病或合并術(shù)后腓總神經(jīng)損傷等除術(shù)式本身外影響下肢功能的并發(fā)癥或術(shù)后因各種原因行關(guān)節(jié)融合術(shù)或截肢患者；( 4 ) GCTB 惡變者；( 5 ) 術(shù)后因各種原因死亡或者失訪者；( 6 ) 未提交調(diào)查問卷者。納入排除流程如圖 1。

圖1 患者納入排除流程Fig.1 Flowchart of patient inclusion and exclusion

二、一般資料

本研究共納入 40 例患者，男 21 例，女 19 例；年齡 16～60 歲，平均 ( 34.90±11.04 ) 歲。按手術(shù)方式分為兩組。28 例行腫瘤刮除術(shù)者為保留關(guān)節(jié)組，Campanacci Ⅱ 級患者 12 例、Campanacci Ⅲ 級患者16 例，其中病變位于股骨遠端者 16 例、脛骨近端者 12 例；12 例行瘤段切除假體重建術(shù)者為假體置換組，均為 Campanacci Ⅲ 級患者，其中 5 例合并病理性骨折，病變位于股骨遠端、脛骨近端者各 6 例。

根據(jù)健康志愿者納入標準，另選 2021 年 1 月至 2021 年 5 月，在解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院骨科住院患者的 28 名健康成年陪護人員作為志愿者加入正常對照組，男、女各 14 名，年齡 25～43歲，平均 ( 33.61±5.66 ) 歲。

三、手術(shù)方法

1. 腫瘤刮除術(shù)：手術(shù)方法以病變位于脛骨近端為例 ( 圖 2 )。硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊呷∑脚P位，大腿根部上氣囊止血帶，取脛骨前內(nèi)側(cè)弧形切口，顯露至脛骨近端，游離保護正常組織，微波滅活，開窗徹底刮除瘤腔內(nèi)的腫瘤組織，注意保護周圍軟組織，防止腫瘤污染。瘤腔內(nèi)填充骨水泥，安放脛骨近端內(nèi)側(cè)解剖型鋼板或擰入合適長度的松質(zhì)骨螺釘，C 型臂透視見內(nèi)固定位置滿意后結(jié)束手術(shù)。

圖2 例 1，女，21 歲，a：術(shù)前 X 線片示右脛骨近端內(nèi)側(cè)偏心性、膨脹性、溶骨性的骨質(zhì)破壞；b：經(jīng)腫瘤穿刺活檢病理明確診斷后行右脛骨近端腫瘤刮除骨水泥填充鋼板內(nèi)固定術(shù)；例 2，女，37 歲，c：術(shù)前 X 線片示左脛骨近端外側(cè)偏心性、膨脹性、溶骨性的骨質(zhì)破壞；d：經(jīng)腫瘤穿刺活檢病理明確診斷后行左脛骨近端腫瘤刮除骨水泥填充螺釘內(nèi)固定術(shù)Fig.2 Case 1, a 21-year-old female patient. a: Preoperative radiographs showed eccentric expansive and osteolytic damage in the proximal medial part of the right tibia; b: Tumor curettage, bone cement filling, and plate internal fixation were performed in the right proximal tibia after pathological diagnosis was confirmed by tumor biopsy; Case 2, a 37-year-old female patient. c: Preoperative radiographs showed eccentric expansive and osteolytic damage in the proximal lateral part of the left tibia; d: Tumor curettage, bone cement filling, and screw fixation were performed in the left proximal tibia after pathological diagnosis was confirmed by tumor biopsy

28 例保留關(guān)節(jié)組的患者中，22 例行腫瘤刮除骨水泥填充鋼板內(nèi)固定術(shù) ( 其中 2 例初次手術(shù)為腫瘤刮除植骨術(shù) )，6 例行腫瘤刮除骨水泥填充螺釘內(nèi)固定術(shù) ( 其中 1 例初次手術(shù)腫瘤刮除植骨術(shù) )，3 例初次手術(shù)為腫瘤刮除植骨術(shù)的患者均在外院行手術(shù)治療，具體刮除植骨范圍不詳。

2. 瘤段切除假體重建術(shù)：手術(shù)方法以病變位于股骨遠端為例 ( 圖 3 )。硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊呷∑脚P位，大腿根部上氣囊止血帶，取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)手術(shù)切口，經(jīng)股直肌和股內(nèi)側(cè)肌間隙進入，腫塊包膜外游離，顯露并保護股血管，以腫塊邊界外 3 cm 處為股骨截骨平面，截斷股骨，逆向提起，切斷并結(jié)扎膝后分支血管，切斷腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭，內(nèi)、外側(cè)副韌帶，關(guān)節(jié)囊及前、后交叉韌帶，將股骨瘤段予以完整切除。脛骨行髓外定位，截除脛骨平臺，擴髓后安放合適的平臺試模。股骨擴髓，安裝組配式股骨假體，組裝膝關(guān)節(jié)假體組件部分，復(fù)位膝關(guān)節(jié)，屈伸活動無異常后調(diào)和骨水泥，向股骨及脛骨髓腔內(nèi)打入骨水泥，安裝相應(yīng)型號假體，結(jié)束手術(shù)。

圖3 患者，女，36 歲 a、b：術(shù)前 X 線片示為右股骨遠端外側(cè)偏心性、膨脹性、溶骨性的骨質(zhì)破壞，軟組織腫塊形成，股骨遠端關(guān)節(jié)面破壞；c：為經(jīng)腫瘤穿刺活檢病理明確診斷后行右股骨遠端瘤段切除旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體重建術(shù)Fig.3 A 36-year-old female patient a - b: Preoperative radiographs showed eccentric expansive and osteolytic damage in the distal lateral part of the femur, a soft tissue mass and distal femur articular surface destruction; c: Resection of tumor and replacement with rotation hinge knee prosthesis were performed in the right distal tibia after pathological diagnosis was confirmed by tumor biopsy

假體置換組的 12 例中，3 例初次手術(shù)為腫瘤刮除術(shù) ( 1 例行單純植骨術(shù)，1 例行植骨內(nèi)固定術(shù)，1 例行植骨 + 骨水泥填充術(shù) )，5 例行假體翻修術(shù)，末次手術(shù)所用假體均為旋轉(zhuǎn)鉸鏈式 Ⅱ 型膝關(guān)節(jié)腫瘤假體 ( 北京威高亞華 )。

四、觀察項目及評價標準

末次隨訪時 ( 至少為術(shù)后 1 年 )，分別采用國際骨與軟組織腫瘤協(xié)會 ( Musculoskeletal Tumor Society，MSTS ) 評分、國際膝關(guān)節(jié)委員會膝關(guān)節(jié)主觀評分量表 ( The International Knee Documentation Committee Knee Evaluation form，IKDC )評定患者及志愿者的下肢功能和膝關(guān)節(jié)功能；用健康調(diào)查簡表( The MOS 36-Item Short Form Health Survey，SF-36 )從軀體健康 ( physical component summary，PCS ) ( 包括一般健康狀況、生理機能、生理職能和軀體疼痛4 個維度 ) 和精神健康 ( mental component summary，MCS ) ( 包括情感職能、社會功能、精力、精神健康4 個維度 ) 兩大維度評估患者及志愿者的生活質(zhì)量。觀察保留關(guān)節(jié)組、假體置換組、正常對照組研究對象的 MSTS、IKDC 和 SF-36 評分情況，并比較保留關(guān)節(jié)組和假體置換組患者在上述 3 個評分量表中各條目的情況。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、組間臨床基本資料

保留關(guān)節(jié)組、假體置換組、正常對照組 3 組研究對象年齡、性別、病變部位、末次隨訪時間等基本臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (＞ 0.05 )( 表 1 )。

表1 三組患者的臨床基本資料比較 ( ±s )Tab.1 Comparison of basic clinical data among the three groups ( x- ± s )

二、術(shù)后一般情況

40 例不同術(shù)式的膝關(guān)節(jié)周圍 GCTB 患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無異常情況或嚴重并發(fā)癥發(fā)生。保留關(guān)節(jié)組 28 例中 7 例分別于術(shù)后 11～58 個月復(fù)發(fā)，再次行腫瘤刮除骨水泥填充內(nèi)固定術(shù)；假體置換組12 例中 3 例初次手術(shù)為腫瘤刮除術(shù) ( 1 例行單純植骨術(shù)，1 例行植骨內(nèi)固定術(shù)，1 例行植骨 + 骨水泥填充術(shù) )，分別于術(shù)后 18～68 個月復(fù)發(fā)，行瘤段切除假重建術(shù)，5 例分別于術(shù)后 30～203 個月行假體翻修術(shù)。末次隨訪時間距末次手術(shù)均 ＞ 12 個月。

三、下肢功能 MSTS 評分結(jié)果

MSTS 評分中保留關(guān)節(jié)組 ( 25.79±3.94 )、假體置換組 ( 22.5±6.72 ) 3 組評分依次降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (= 42.09，＜ 0.05 )。MSTS 評分中，保留關(guān)節(jié)組在肢體功能、滿意程度、肢具輔助、行走狀況及步態(tài)方面均優(yōu)于假體置換組，但在疼痛方面較假體置換組差，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (＜0.05 ) ( 圖 4，表 2 )。

表2 保留關(guān)節(jié)組和關(guān)節(jié)置換組患者 MSTS 評分比較 (±s )Tab.2 Comparison of MSTS Scores between joint reservation group and prosthesis replacement group ( x- ± s )

四、膝關(guān)節(jié)功能 IKDC 評分結(jié)果

IKDC 評分中正常對照組 ( 95.64±3.64 )、保留關(guān)節(jié)組 ( 63.79±12.99 )、假體置換組 ( 49.33±14.15 )3 組的評分依次降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (=52.31，＜ 0.05 )。IKDC 評分中，除關(guān)節(jié)僵硬腫脹程度、有無絞索方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (＞ 0.05 )外，其它方面保留關(guān)節(jié)組均優(yōu)于關(guān)節(jié)置換組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (＜ 0.05 ) ( 圖 4，表 3、4 )。

表3 三組患者 IKDC 評分 ( 膝關(guān)節(jié)癥狀 ) 比較 (±s )Tab.3 Comparison of IKDC scores among the three groups ( symptoms of the knee ) ( x- ± s )

五、生活質(zhì)量 SF-36 評分結(jié)果

SF-36 評分量表從兩個維度比較，PCS 評分3 組分別是：正常對照組 ( 89.06±7.89 )、保留關(guān)節(jié)組 ( 67.40±17.30 )、假體置換組 ( 58.00±18.37 )，MCS 評分 3 組分別是：正常對照組 ( 91.26±6.20 )、保留關(guān)節(jié)組 ( 74.05±17.20 )、假體置換組 ( 73.78±24.04 )，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (＜ 0.05 )。在 SF-36評分量表中，軀體疼痛 ( bodily pain，BP ) 和精神健康 ( mental health，MH ) 兩個維度差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (＞ 0.05 )；假體置換組在一般健康狀況 ( general health，GH )、情感職能 ( role-emotional，RE ) 兩個維度評分高于保留關(guān)節(jié)組，低于正常對照組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (＜ 0.05 )；其它維度則是保留關(guān)節(jié)組評分高于關(guān)節(jié)置換組，低于正常對照組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (＜ 0.05 ) ( 圖 4，表 5 )。

表5 三組患者 SF-36 評分比較 (±s )Tab.5 Comparison of SF-36 scores among the three groups ( x- ± s )

圖4 不同手術(shù)方式的膝關(guān)節(jié)周圍 GCTB 患者和正常對照組MSTS、IKDC、SF-36 評分數(shù)據(jù)柱狀圖 [ MSTS 評分為國際骨與軟組織腫瘤協(xié)會評分，IKDC 評分為國際膝關(guān)節(jié)委員會膝關(guān)節(jié)主觀評分量表，MCS ( 精神健康 )、PCS ( 軀體健康 ) 為健康調(diào)查簡表。*P ＜ 0.05；**P ＜ 0.01；***P ＜ 0.005 ]Fig.4 MSTS, IKDC and SF-36 scores of different surgical strategies of patients with giant cell tumor of bone around knee joint and the control group [ MSTS, Musculoskeletal Tumor Society score. IKDC,International Knee Documentation Committee Knee Evaluation form.Mental Component Summary ( MCS ) and Physical Component Summary ( PCS ) were from the MOS 36-Item Short Form Health Survey. *P ＜ 0.05; **P ＜ 0.01; ***P ＜ 0.005 ]

表4 三組患者 IKDC 評分 ( 膝關(guān)節(jié)功能 ) 比較 (±s )Tab.4 Comparison of IKDC scores among the three groups ( knee function ) ( x- ± s )

討 論

GCTB 是一種局部呈侵襲性生長的原發(fā)性骨腫瘤，由多核巨細胞和單核基質(zhì)細胞構(gòu)成，好發(fā)于長骨骨端，約 50%～60% 發(fā)生于膝關(guān)節(jié)周圍，即股骨遠端和脛骨近端。對發(fā)生于膝關(guān)節(jié)周圍的 GCTB，手術(shù)治療是最主要的治療手段。膝關(guān)節(jié)周圍 GCTB的手術(shù)方式在臨床上主要有腫瘤刮除術(shù)、瘤段切除術(shù)和極少應(yīng)用的截肢術(shù)三種。鑒于膝關(guān)節(jié)是下肢最重要的負重關(guān)節(jié)之一，且關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能影響大，因此，膝關(guān)節(jié)周圍 GCTB 的手術(shù)方式的選擇始終是骨腫瘤領(lǐng)域的研究熱點之一。手術(shù)治療的關(guān)鍵問題是在徹底清除腫瘤、降低復(fù)發(fā)率的前提下，又要最大限度地減少對宿主骨關(guān)節(jié)組織的損傷和肢體功能的損害。腫瘤刮除術(shù)可以最大限度的保留宿主骨組織，但存在刮除不徹底、復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的可能，而瘤段切除術(shù)雖然可降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，但是骨缺損大，需犧牲膝關(guān)節(jié)，重建后對下肢功能存在一定影響，且因為假體置換重建及假體使用壽命等問題，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也會相應(yīng)增加。王晗等對國內(nèi) 5 家骨腫瘤診療中心收治的 222 例膝關(guān)節(jié)周圍 GCTB 進行回顧性分析，認為手術(shù)方法的選擇與患者年齡、Campanacci 分級、Ennecking 分期、軟組織受侵襲情況及病理性骨折程度有關(guān)。徐明、陳國景等對國內(nèi) 7 家骨腫瘤診療中心收治的膝關(guān)節(jié)周圍 GCTB 進行多中心大樣本的回顧性分析，并由 2018 年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨腫瘤學(xué)組在此基礎(chǔ)上制訂的《中國骨巨細胞瘤臨床診療指南》明確給出了腫瘤刮除術(shù)的適應(yīng)證為Campanacci Ⅰ 級、Ⅱ 級以及軟組織腫塊可以切除的Ⅲ 級 GCTB，而瘤段切除術(shù)適用于腫瘤反復(fù)復(fù)發(fā)、骨質(zhì)破壞嚴重、軟組織腫塊巨大、刮除后骨質(zhì)強度明顯降低、難以保留關(guān)節(jié)完整結(jié)構(gòu)的 GCTB。很多學(xué)者認為手術(shù)方式的選擇取決于多種因素，如是否伴有病理性骨折、骨皮質(zhì)破壞程度、軟組織侵襲程度，腫瘤體積以及關(guān)節(jié)軟骨下骨破壞程度等，并結(jié)合患者全身情況進行綜合評估相關(guān)預(yù)后。

MSTS 量表是用于應(yīng)用各種重建技術(shù)和材料進行保肢治療后評估肢體功能的標準化的評分系統(tǒng)，其核心是將四肢及患者作為一個整體來進行綜合評估。MSTS 量表因條目簡潔、易于使用而被廣泛應(yīng)用于各類保肢術(shù)后的功能評價，包括膝關(guān)節(jié)周圍GCTB 不同術(shù)式的比較。王晗等對 222 例膝關(guān)節(jié)周圍 GCTB 進行多中心大樣本的回顧分析行腫瘤刮除術(shù)患者術(shù)后 MSTS 評分為 ( 27.5±2.6 ) 分，明顯高于瘤段切除術(shù)后 ( 22.8±6.3 ) 分，與此前 Niu 等和 Errani 等報道的單中心大樣本臨床研究結(jié)果相似。本研究中保留關(guān)節(jié)組 MSTS 評分 ( 25.79±3.94 )明顯高于假體置換組 ( 22.5±6.72 )，且接近正常對照組 ( 29.71±0.54 )，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (=42.09，＜ 0.05 )。這與上述研究及既往國內(nèi)外多數(shù)研究大致相同，表明行腫瘤刮除術(shù)的患者能獲得優(yōu)于行瘤段切除假體重建術(shù)且接近正常成年人的下肢功能。進一步分析 MSTS 評分中的各個條目發(fā)現(xiàn)保留關(guān)節(jié)組在肢體功能、滿意程度、肢具輔助、行走狀況及步態(tài)方面均優(yōu)于假體置換組，但在疼痛方面較假體置換組差，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (＜0.05 )，分析原因可能是膝關(guān)節(jié)周圍 GCTB 累及軟骨下骨，保留關(guān)節(jié)組術(shù)中填充骨水泥后由于骨水泥的熱灼傷或微動致使關(guān)節(jié)軟骨退變、骨折，導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；其次可能與假體置換組患者痛域高于保留關(guān)節(jié)組有關(guān)，大多數(shù)假體置換組患者在術(shù)后康復(fù)和功能鍛煉過程中承受疼痛的耐受程度與經(jīng)受的痛苦多于保留關(guān)節(jié)組，致使痛域提高。因此，筆者認為在遵循手術(shù)適應(yīng)證的前提下，腫瘤刮除術(shù)在臨床上值得優(yōu)先考慮。

由于 MSTS 評分被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)周圍 GCTB不同術(shù)式的臨床療效評估，但是 MSTS 最大的局限性在于它是由臨床醫(yī)師完成，沒有患者的輸入，沒有評估患者對其功能的感知，由此，本研究增加了 IKDC 評分評價術(shù)后關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，以探究術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)的功能狀況，以期更加全面的評價不同術(shù)式的療效，為以后的臨床評價工作提供指導(dǎo)。IKDC 膝關(guān)節(jié)功能主觀評價量表是一種標準化的結(jié)果測量工具，是一種衡量主觀癥狀及客觀體征、膝關(guān)節(jié)功能和活動范圍的有價值的指標，可運用于各種條件的膝關(guān)節(jié)，針對膝關(guān)節(jié)的癥狀、功能和體育活動適應(yīng)能力等進行評估，有助于不同膝關(guān)節(jié)組間的對比。IKDC 量表既往用于膝韌帶損傷、缺損的評估，尚未應(yīng)用于骨腫瘤保肢術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的評價。本研究中，假體置換組、保留關(guān)節(jié)組、正常對照組的 IKDC 評分依次增高，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (= 52.31，＜ 0.05 )。進一步分析 IKDC 評分中各條目在兩手術(shù)組的情況，發(fā)現(xiàn)在差異有統(tǒng)計學(xué)意義的前提下，保留關(guān)節(jié)組除在無痛活動時得分低于關(guān)節(jié)置換組外，其余完成日?；顒雍瓦\動功能方面均優(yōu)于關(guān)節(jié)置換組。結(jié)果與前文 MSTS 評分相符，查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，截止發(fā)文之日，暫無膝關(guān)節(jié)周圍 GCTB 術(shù)后關(guān)節(jié)功能的 IKDC 評價研究，但與 Pesenti 等及侯子偉等研究的惡性骨腫瘤術(shù)后結(jié)果相似，保留關(guān)節(jié)組的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于假體置換組。膝關(guān)節(jié)是影響日常生活和運動功能最重要的大關(guān)節(jié)之一，本研究對 IKDC 評分的分析，提示更全面深入地了解了膝關(guān)節(jié)周圍 GCTB 患者，行腫瘤刮除術(shù)和瘤段切除假體重建術(shù)后，對肢體功能的影響。因此，在對于 GCTB 保肢術(shù)后肢體功能的評估上，為了更加全面的評價患者手術(shù)的療效，不能單一的使用 MSTS 評分，建議在此基礎(chǔ)上，應(yīng)該增加類似 IKDC 評分等功能評分，以獲得更加全面準確的肢體功能結(jié)果。近來，中國學(xué)者將 ( Hospital For Special Knee Score，HSS )、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會( American Knee Society knee score，AKS ) 評分用于對膝關(guān)節(jié)周圍 GCTB 術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能的評價。

GCTB 在 2020 年出版的第 5 版《WHO 骨與軟組織腫瘤分類》中將其定義為中間型、局部侵襲性的腫瘤。且根據(jù)文獻及臨床隨訪，GCTB 患者術(shù)后具有較長的生存期，所以對于手術(shù)醫(yī)師和患者而言，手術(shù)的遠期療效及患者的生活質(zhì)量也是評價手術(shù)的重要標準之一。為此，本研究中應(yīng)用了SF-36 評分觀察行不同手術(shù)后患者的生活質(zhì)量，結(jié)果顯示：PCS 評分保留關(guān)節(jié)組 ( 67.40±17.30 ) 明顯高于假體置換組 ( 58±18.37 )，與上述 MSTS 評分及 IKDC 評分結(jié)果相符，說明腫瘤刮除術(shù)能夠給患者帶來更好的肢體功能。而 MCS 評分保留關(guān)節(jié)組( 74.05±17.20 ) 與假體置換組 ( 73.78±24.04 ) 無明顯差異，保留關(guān)節(jié)組在一般健康狀況、情感職能兩個維度評分低于假體置換組，其它維度反之，分析其原因：( 1 ) 保留關(guān)節(jié)組患者在生理機能、生理職能、社會功能、精力方面優(yōu)于關(guān)節(jié)置換組，與腫瘤刮除術(shù)保留患者更好的肢體功能密不可分，并進而影響以上的觀察項目給患者帶來更好的社會適應(yīng)能力；( 2 ) 一般健康狀況是測量個體對自身健康狀況及其發(fā)展趨勢的評價，情感職能是測量由于情感問題所造成的職能限制。這兩項測評既與手術(shù)療效相關(guān)，也同時具有較強的主觀性，即與患者自身的意志力、性格和自我認知有關(guān)，也與術(shù)后患者個人的心態(tài)及主觀能動性密切相關(guān)?？赡芘c關(guān)節(jié)置換組患者大多經(jīng)過兩次甚至多次手術(shù)，創(chuàng)傷大，承受更多的痛苦，術(shù)后患者具有更強的抗壓能力有關(guān)。本研究重點關(guān)注患者行不同手術(shù)方式的治療后對下肢功能的影響，重在比較 SF-36 評分中的 PCS 即一般健康狀況、生理機能、生理職能、軀體疼痛這 4 個維度在兩組間的差異，總體而言，通過對膝關(guān)節(jié)周圍GCTB 術(shù)后患者 SF-36 評分中 PCS 總分及包含條目的分析，進一步證實了保留關(guān)節(jié)組患者有較好的遠期療效和較為滿意的生活質(zhì)量。

綜上所述，相比瘤段切除假體重建術(shù)，腫瘤刮除術(shù)能夠給膝關(guān)節(jié)周圍 GCTB 患者保留更好的肢體功能，進而獲得較好的遠期療效和更為滿意的生活質(zhì)量。鑒于 GCTB 患者生存期長，僅使用 MSTS評分已不能滿足對 GCTB 患者術(shù)后手術(shù)療效和肢體功能特別是遠期療效的評價，建議聯(lián)合應(yīng)用如IKDC、SF-36 等評價指標，以期更加全面科學(xué)的了解患者術(shù)后的肢體功能及生活質(zhì)量，進而更加客觀準確的評估手術(shù)療效。

本研究存在的不足：隨訪時間跨度大，最長231 個月，最短 12 個月，不同時期、不同手術(shù)團隊的治療理念和手術(shù)技術(shù)存在一定的差異；總體樣本量及假體置換組病例數(shù)相對較少，可能對統(tǒng)計學(xué)結(jié)果造成部分的偏倚；本研究沒有對兩種不同術(shù)式的復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥及預(yù)后進行系統(tǒng)分析，同時，評價療效間差異涉及諸多因素，本實驗為單中心臨床研究，術(shù)式只是其中一個因素，結(jié)果對腫瘤刮除術(shù)肯定的療效評價存在片面性和局限性。