張軍良 常夢(mèng)寒 樊根濤 周幸 施鑫 周光新

1967 年 Dahlin 教授首次在文獻(xiàn)中將骨肉瘤瘤體距離骨端 ＞ 5 cm 的病例作為單獨(dú)描述，1979年，由 Haworth 教授首次提出骨干骨肉瘤的概念，將距離瘤體邊界距離骨端 ＞ 5 cm 的骨肉瘤定義為骨干骨肉瘤。骨干骨肉瘤約占所有骨肉瘤病例的 10%，其臨床特征及組織學(xué)特征與近干骺端骨肉瘤無明顯差異。骨干骨肉瘤患者接受保肢手術(shù)時(shí)，缺損骨段的重建不同于骺端骨肉瘤，骺端骨肉瘤的保肢手術(shù)一般選用腫瘤型假體、瘤段消融再植或異體關(guān)節(jié)移植等方法，而骨干骨肉瘤因距離關(guān)節(jié)面較遠(yuǎn)，手術(shù)一般可保留自體關(guān)節(jié)，僅需重建缺損骨段，但切除的瘤段一般比較長(zhǎng)，重建比較困難，可選用生物重建 ( 自體腓骨或大段異體骨 ) 或定制型假體。筆者報(bào)道我科手術(shù)保肢治療的 26 例骨干骨肉瘤患者，并對(duì)不同的重建方式進(jìn)行對(duì)比分析。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2015 年 1 月至 2020 年 10 月收治的骨干骨肉瘤患者；( 2 ) 病理診斷明確為骨肉瘤者；( 3 ) 腫瘤位于長(zhǎng)骨骨干，瘤體邊界距離骨端 ＞5 cm 者；( 4 ) 接受保肢手術(shù)治療者；( 5 ) 隨訪資料完整者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 腫瘤生長(zhǎng)位于干骺端，無法保留關(guān)節(jié)面者；( 2 ) 最終行截肢手術(shù)者；( 3 ) 失訪者；( 4 ) 隨訪時(shí)已經(jīng)死亡者。

二、臨床資料

本組共納入 26 例 ( 表 1 )?；颊吣挲g 4～53 歲，平均 ( 18.35±12.81 ) 歲。男 12 例，女 14 例，性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入組患者腫瘤均位于四肢長(zhǎng)干骨，股骨 14 例，脛骨 10 例，肱骨 2 例。腫瘤瘤體邊界距離骨端均 ＞ 5 cm。Ennking 分期，ⅡA 期15 例，ⅡB 期 7 例，Ⅲ 期 4 例。本組 26 例，根據(jù)重建方法分為生物重建組 ( 18 例 ) 和定制假體重建組 ( 8 例 )。生物重建組 18 例中，自體腓骨重建13 例，大段異體骨重建 5 例。

表1 26 例患者的臨床資料Tab.1 Clinical data of 26 patients

本組 26 例，用 ISLOS 評(píng)分評(píng)估患者保肢后的肢體功能狀態(tài)，ISLOS 評(píng)分項(xiàng)目包括肢體疼痛評(píng)分、肢體功能、患者心理滿意度、行走支持物 / 手的位置、下肢行走 / 上肢手的功能以及下肢步態(tài) / 上肢抬舉能力作為重要的評(píng)價(jià)分析指標(biāo)。所有數(shù)據(jù)使用SPSS 26.0 進(jìn)行分析。

結(jié) 果

本組 26 例，隨訪 3～70 個(gè)月，平均 ( 31.15±14.13 ) 個(gè)月。根據(jù) ISOLS 的總分，分為定制假體組優(yōu)于生物重建組；各單項(xiàng)比較中，僅患者心理滿意度方面定制假體組 ( 3.63±0.42 ) 優(yōu)于生物重建組( 2.28±0.32 )，＜ 0.05，而其它單項(xiàng)比較兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表 2 )。生物重建組共出現(xiàn)并發(fā)癥8 例次，包括骨折、不愈合、感染及局部復(fù)發(fā)，定制假體組患者出現(xiàn)并發(fā)癥 3 例次，包括松動(dòng)、感染及局部復(fù)發(fā)，兩者的總并發(fā)癥發(fā)生率及統(tǒng)計(jì)分項(xiàng)目中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表 3 )。

表2 術(shù)后肢體功能評(píng)分Tab.2 Postoperative limb function scores

表3 術(shù)后并發(fā)癥Tab.3 Postoperative complications

討 論

有研究顯示，與干骺端骨肉瘤相比，骨干骨肉瘤有明顯不同的臨床特征，骨干骨肉瘤患者腫瘤的體積更大，發(fā)生病理性骨折的概率更高，但 5 年總生存率以及 5 年無轉(zhuǎn)移生存率均高于干骺端骨肉瘤。骨干骨肉瘤一般距離干骺端有一定的距離，切除腫瘤時(shí)可保留關(guān)節(jié)面。既往多使用自體腓骨或異體骨進(jìn)行生物重建，近年來隨著影像學(xué)技術(shù)進(jìn)步及 3D 打印技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，個(gè)體化定制假體進(jìn)行骨缺損的重建使得距關(guān)節(jié)面更近的骨干骨肉瘤得以保留自身關(guān)節(jié)面。

2015 年，Aponte-Tinao 等報(bào)道 35 例骨肉瘤患者使用同種異體骨重建，保留骨骺。術(shù)后 19 例出現(xiàn)局部并發(fā)癥，其中 2 例出現(xiàn)感染，11 例出現(xiàn)骨折，3 例出現(xiàn)骨不愈合，分別為 5.71%，31.42%，8.57%?；颊叩目偵媛始熬植繌?fù)發(fā)率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異體骨重建時(shí)對(duì)截骨邊界要求較高，不僅要達(dá)到安全邊界，還要保留足夠的骨質(zhì)以供固定。對(duì)異體骨選擇面臨困難，新鮮冰凍異體骨具有抗原性，可能出現(xiàn)排異反應(yīng)，導(dǎo)致切口愈合不良，并且有傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)點(diǎn)是骨質(zhì)韌性和強(qiáng)度較好，且骨質(zhì)愈合相對(duì)容易；輻射滅活的異體骨免疫原性低，排異少，且傳播疾病的可能性低，但骨質(zhì)較脆，且骨質(zhì)愈合較困難。本組使用大段異體骨重建的 7 例中，骨折、骨質(zhì)不愈合以及感染各出現(xiàn)了1 例，沒有出現(xiàn)疾病傳播的情況 ( 圖 1 )。

圖1 患者，男，23 歲，右股骨骨肉瘤 a：病理性骨折后的 MRI；b：DR 檢查；c：術(shù)后 DR 圖像，使用大段同種異體骨重建；d：術(shù)后6 個(gè)月的 DR 檢查，未見明顯骨質(zhì)愈合圖 2 患兒，女，10 歲，左股骨中段骨肉瘤 a～c：可見腫瘤位于股骨中段，距離骨端距離 ＞ 5 cm；d：切除腫瘤瘤段后，取雙側(cè)腓骨近端進(jìn)行重建；e：術(shù)后 2 年，骨質(zhì)愈合良好，移植直徑增粗，患者可獨(dú)立行走；f：術(shù)中取腓骨后保留骨膜，術(shù)后 2 年復(fù)查可見患者雙側(cè)腓骨再次生長(zhǎng)Fig.2 A 10-year-old woman with osteosarcoma in the middle of the left femur a - c: Tumors located in the middle of the femur, with a distance of＞ 5 cm from the end of the bone; d: The bilateral fibula was taken for reconstruction after the tumor removal; e: Good bone healing and increased graft diameter were seen 2 years after the operation, and the patient could walk independently; f: The fibula was removed during the operation and the periosteum was preserved; bilateral fibula regrew 2 years postoperativelyFig.1 A 23-year-old man with osteosarcoma of the right femur a: MRI after the pathological fracture; b: DR examination; c: Postoperative DR image showed large-segment allogeneic bone reconstruction; d: No obvious bone healing 6 months postoperatively by DR examination

生物重建選擇自體腓骨是進(jìn)行骨缺損重建的常見方案。自體腓骨移植重建無須考慮排異及傳染疾病的問題，且新鮮自體腓骨成骨能力較強(qiáng)，但是取腓骨時(shí)有時(shí)需要額外的手術(shù)切口，所取腓骨長(zhǎng)度有限，且腓骨較細(xì)，強(qiáng)度一般。有文獻(xiàn)報(bào)道，非血管化腓骨與股骨骨干愈合的平均時(shí)間為 10.5 個(gè)月，術(shù)后患者的 MSTS 評(píng)分為 28 分，骨愈合時(shí)間和功能評(píng)分均滿意。帶血管腓骨移植骨愈合時(shí)間明顯縮短，且愈合的概率也明顯提高，文獻(xiàn)報(bào)道，入組病例全部骨質(zhì)愈合，且愈合的平均時(shí)間為 4.9 個(gè)月，帶血管腓骨移植時(shí)須吻合血管，對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求比較高。本組病例中，全部選擇非血管化腓骨移植，骨質(zhì)全部愈合，但是術(shù)后出現(xiàn)了 2 例骨折和 1 例局部感染 ( 圖 2 )。

骨干骨肉瘤因位置特殊，既往選擇假體重建較少，選擇假體重建的病例，須切除瘤段及鄰近關(guān)節(jié)，使用腫瘤型關(guān)節(jié)假體重建，切除范圍過大。在近些年，3D 打印技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，允許醫(yī)師根據(jù)影像學(xué)制訂切除范圍，以 3D 打印的技術(shù)制作出精確的骨缺損假體。2006 年，Gupta 等回顧性分析了 8 例股骨下段骨肉瘤使用羥基磷灰石涂層的定制假體保留股骨髁的病例，膝關(guān)節(jié)平均彎曲 102°，影像學(xué)檢查提示所有假體表面骨質(zhì)長(zhǎng)入良好。Wong等對(duì) 8 例骨腫瘤患者使用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助術(shù)前截骨定位，骨缺損假體設(shè)計(jì)，成功保留了關(guān)節(jié)面并進(jìn)行有效的重建，術(shù)后患者假體固定牢靠，平均 MTST評(píng)分為 29 分。

本組研究中包括了上肢及下肢手術(shù)的患者，因此選擇 ISOLS 評(píng)分作為功能評(píng)分，而且該評(píng)分包含了患者心理滿意度的評(píng)價(jià)，更能全面的反應(yīng)患者功能和對(duì)手術(shù)的接受程度。本研究結(jié)果顯示，僅患者心理滿意度方面定制假體組優(yōu)于生物重建組，而其它單項(xiàng)比較兩者無明顯差異。兩組病例在術(shù)后并發(fā)癥以及預(yù)后，無明顯差異。

生物重建保肢失敗的主要原因包括軟組織原因、骨質(zhì)不愈合、骨折、感染及局部腫瘤復(fù)發(fā)。軟組織原因分為功能失敗和覆蓋失敗，功能失敗的主要原因?yàn)槟[瘤切除過程中切除肌肉或韌帶組織較多，出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)不良或關(guān)節(jié)不穩(wěn)，覆蓋失敗多見于小腿手術(shù)時(shí)，術(shù)中縫合困難、愈合過程中皮膚壞死或切開裂開等導(dǎo)致內(nèi)置骨或接骨板外露，多容易合并局部感染，一般經(jīng)過局部再次縫合或皮瓣覆蓋多可愈合。骨質(zhì)不愈合是生物重建失敗的主要原因之一，文獻(xiàn)報(bào)道，同種異體骨移植骨質(zhì)不愈合發(fā)生率在 4%～50%。自體腓骨移植的骨質(zhì)愈合率要高于同種異體骨，但腓骨直徑較細(xì)，骨質(zhì)愈合后行走時(shí)容易出現(xiàn)骨折 ( 圖 3 )，雙排腓骨段移植可增加強(qiáng)度，尤其在兒童骨缺損患者，骨質(zhì)愈合后，生長(zhǎng)過程中，腓骨也可增加直徑。文獻(xiàn)報(bào)道生物重建骨折的發(fā)生率約為 6%～42%，骨折分為內(nèi)固定斷裂和移植骨骨折。帶血管腓骨可增加骨質(zhì)愈合的概率，術(shù)中吻合血管需顯微外科醫(yī)師共同完成。以術(shù)后 6 個(gè)月為分界點(diǎn)，將感染分為早期感染和遲發(fā)性感染，多數(shù)感染發(fā)生在術(shù)后 6 個(gè)月以內(nèi)，以金黃色葡萄球菌感染為主，遲發(fā)性感染多見于翻修手術(shù)時(shí)，尤其是接受過局部放療、全身化療的患者。

圖3 患者，男，45 歲，左脛骨骨肉瘤 a：可見腫瘤位于脛骨中段，距離骨端 ＞ 5 cm；b：進(jìn)行瘤段切除后使用腓骨移植；c：術(shù)后約3 年腓骨近端愈合，遠(yuǎn)端愈合不良，出現(xiàn)內(nèi)固定失效和腓骨斷裂；d：通過 3D 打印設(shè)計(jì)并制作假體；e：術(shù)中順利安裝假體，位置良好，固定牢靠；f：術(shù)后復(fù)查，現(xiàn)患者可自行行走Fig.3 A 45-year-old man with osteosarcoma of the left tibia a: Tumors located in the middle of the tibia, with a distance of ＞ 5 cm from the end of the bone; b: Fibula transplantation after tumor resection; c: The proximal fibula healed 3 years postoperatively, but poor distal end healing, internal fixation failure and fibula fracture occurred; d: The prosthesis was designed and manufactured by 3D printing; e: The prosthesis was applied during the operation with good position and firm fixation; f: The patient could walk on his own

定制假體重建保肢失敗的主要原因包括軟組織原因、無菌性松動(dòng)、假體結(jié)構(gòu)失效、感染和局部復(fù)發(fā)等。軟組織原因?qū)е碌氖∨c生物重建類似，為預(yù)防覆蓋失敗，在定制假體時(shí)，需充分考慮局部軟組織條件，選擇合適的直徑，兼顧假體強(qiáng)度。無菌性松動(dòng)主要原因是假體周圍的破骨細(xì)胞介導(dǎo)的假體周圍骨質(zhì)吸收，根據(jù)發(fā)生 2 年為分界點(diǎn)，分為早期松動(dòng)和遲發(fā)性松動(dòng)。有研究表明，男性患者、年齡 ＜ 40 歲、活動(dòng)量大以及先天疾病影響會(huì)增加無菌性松動(dòng)發(fā)生。骨肉瘤患者多為青少年群體，術(shù)后功能恢復(fù)后，活動(dòng)量較大，出現(xiàn)假體無菌性松動(dòng)概率明顯增高。因此，雖然骨干骨肉瘤保肢使用定制假體重建，術(shù)后患者獲得較好功能，但后期將面臨假體無菌性松動(dòng)的并發(fā)癥，須行再次翻修手術(shù)，而患者年齡越小，松動(dòng)的概率越大，需要翻修的次數(shù)越多，最終可能導(dǎo)致保肢失敗。結(jié)構(gòu)失效包括假體斷裂和假體周圍骨折，多見于長(zhǎng)期應(yīng)力性疲勞斷裂、外傷等原因。假體周圍的感染是導(dǎo)致保肢失敗的最主要的原因，且感染多發(fā)生在首次手術(shù)后2 年內(nèi)，以后感染率明顯下降。相較于普通型關(guān)節(jié)置換手術(shù)，腫瘤型關(guān)節(jié)置換手術(shù)感染率更高，術(shù)后感染率約 10%，新輔助化療及術(shù)后化療導(dǎo)致的免疫功能低下，是感染的主要原因，術(shù)后使用抗生素可以降低切口感染的發(fā)生，但長(zhǎng)期預(yù)防感染需患者警惕，及時(shí)處理全身其它位置感染，避免菌血癥，提高身體免疫力等。局部復(fù)發(fā)導(dǎo)致的保肢失敗，生物重建和定制假體重建無明顯差異。

總之，骨干骨肉瘤保肢手術(shù)進(jìn)行生物重建及定制假體重建均可實(shí)現(xiàn)，兩種重建方式的患者預(yù)后無明顯差異。定制假體術(shù)后可以較早進(jìn)行下地行走或持物，而且假體的強(qiáng)度大，因此患者滿意度更高，肢體功能更好，但定制假體不可忽視的并發(fā)癥是無菌性松動(dòng)和感染，尤其青少年患者接受假體置入手術(shù)后，可能面臨多次的翻修問題。生物重建的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在骨質(zhì)愈合后，功能較好，尤其是青少年患者，隨著骨骼發(fā)育，移植骨直徑可逐漸增粗，但同種異體骨移植面臨骨質(zhì)愈合不良，排異反應(yīng)等，自體腓骨移植面臨強(qiáng)度差，不能承受肢體功能的受力情況。因此，在骨干骨肉瘤的保肢治療過程中，選擇合適的重建方式需綜合考慮患者的年齡、骨質(zhì)缺損情況、腫瘤生長(zhǎng)部位、疾病的發(fā)展等。