陳 倩,李博強,屈曉龍，陳 欣，康春雨

（四川米蘭柏羽醫(yī)學美容醫(yī)院整形外科，四川 成都，610000)

在整形美容外科手術(shù)中鼻整形是一個比較重要的手術(shù)，需要術(shù)者對多種類型的鼻部解剖結(jié)構(gòu)有比較深入的理解，尤其是軟骨結(jié)構(gòu)。鼻尖作為鼻部的一個重要的美學亞單位，在鼻整形的美容和功能方面具有核心作用[1,2]。鼻尖軟骨結(jié)構(gòu)的改變對最終鼻形的改變有著尤為重要的意義。軟骨結(jié)構(gòu)的美學外觀和鼻部的功能有著嚴格而具體的關系。鼻尖作為鼻部最軟的結(jié)構(gòu)，對其形態(tài)的塑造需要使用自體軟骨制成的支架結(jié)構(gòu)移植物以及外觀改善移植物。自體軟骨移植物來自鼻中隔軟骨、耳軟骨以及肋軟骨。在鼻尖整形的支架結(jié)構(gòu)移植物中，最常用的有鼻小柱的支撐移植物、鼻中隔的延伸移植物以及鼻翼板條移植物；改善鼻尖外觀的移植物是覆蓋在軟骨結(jié)構(gòu)表面的移植物，包括帽狀移植物、盾牌移植物以及鼻翼邊緣移植物等[3]。從以往鼻綜合整形術(shù)的實際發(fā)展來看，早期使用鼻中隔軟骨作為鼻尖的支架結(jié)構(gòu)，但為了鼻尖塑形過多的切取導致鼻部背側(cè)失去了支持力量，從而導致了醫(yī)源性鞍鼻的發(fā)生。目前常使用自體耳軟骨及肋軟骨移植物來改善患者鼻尖外觀，耳軟骨支架缺乏足夠穩(wěn)定性，降低了預后水平；而鼻尖自體肋軟骨結(jié)構(gòu)為鼻尖的塑形提供了良好的支持力，且在遠期療效方面有著較好優(yōu)勢，可以在很大程度上滿足患者對整形需求。本中對2013年12月到2019年12月期間院內(nèi)鼻整形術(shù)中鼻尖重塑使用自體耳軟骨的支架結(jié)構(gòu)和自體肋軟骨的榫卯結(jié)構(gòu)的應用效果進行了分析，希望可以為鼻尖整形的相關研究提供參考性意見。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年12月到2019年12月期間院內(nèi)4733例鼻綜合整形患者，其中短鼻2898例，鷹鉤鼻73例，鞍鼻498例，假體隆鼻術(shù)后1074例，鼻綜合整形術(shù)后190例），按照手術(shù)方法劃分為對照組（2367例，男性408例，女性1959例，年齡20-47歲，平均27.33±1.41歲），觀察組（2366例，男性417例，女性1949例，年齡21-48歲，平均29.45±1.35歲）。所有患者基本資料之間的差異不存在統(tǒng)計學方面的意義（P＞0.05）。

1.2 方 法

對照組使用自體耳軟骨支架：按照相關操作標準做好術(shù)前準備工作，包括雙側(cè)鼻孔備皮、標記患者鼻部具體情況；患者全麻插管后完成局部麻醉操作，觀察耳軟骨形態(tài)后在耳后隱蔽部位進行切口設計，按照相關操作標準將皮膚、皮下組織從耳甲腔后方分離，做好標記并采集軟骨量，分離剝離耳甲腔與耳甲艇軟骨，然后縫合耳后切口，按照設計的鼻部外觀對獲取的耳軟骨進行雕塑修剪備用；在鼻小柱適當部位設計倒“V”形切口，將鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳充分暴露出來，沿著該部位將鼻翼穹隆部位軟骨分離出來；將雙側(cè)鼻翼軟骨穹隆部中央分離，并將鼻中隔軟骨頂端、鼻中隔軟骨暴露出來，將鼻前棘至鼻小柱基底進行松解；將修剪雕刻好的兩塊耳軟骨放置到患者鼻中隔軟骨頂端前緣并縫合、固定；再將另一塊耳軟骨放置到鼻小柱基底部位并縫合固定；再將軟骨以三角支架形態(tài)固定好（見圖1）；將剩余耳軟骨根據(jù)鼻部形態(tài)需要放置到鼻尖或者鼻翼軟骨邊緣等部位進行縫合固定，最后將假體植入物放置到剝離好的鼻背腔隙中，確認好形態(tài)后完成縫合固定。

圖1 自體耳軟骨支架

觀察組使用鼻尖自體肋軟骨榫卯結(jié)構(gòu)：甲紫標記鼻背假體放置正中線、鼻根部起始點、鼻小柱設計倒“V”形皮膚切口與鼻孔內(nèi)鼻翼軟骨外側(cè)緣黏膜切口；完成設計后，切開皮膚，鼻翼軟骨邊緣，將鼻翼軟骨、鼻中隔軟骨等分離顯露出來；對已取出的肋軟骨進行設計及雕刻，將雕刻好的肋軟骨延長擴展移植物（ESG：extended spreader graft）[5]在鼻中隔的一側(cè)適當位置縫合固定，將修剪好的鼻小柱支撐移植物（columella strut）[6]垂直插入鼻小柱基底處，將上述兩個移植物的接觸面在設計的鼻尖位置處分別去除一半的厚度，再以榫卯結(jié)構(gòu)[1]縫合固定（見圖2），從而形成鼻尖的肋軟骨支架，將雙側(cè)鼻翼軟骨穹窿部提拉并固定在鼻尖肋軟骨的支架上，對鼻尖進行塑性后在剝離的鼻背腔隙內(nèi)置入假體植入物；確認鼻部形態(tài)良好后完成皮膚及鼻翼邊緣切口的縫合。

圖2 自體軟骨榫卯結(jié)構(gòu)手術(shù)示意圖

1.3 觀察指標

1.3.1 手術(shù)效果

包括手術(shù)成功率、切口愈合時間、鼻尖突出度、患者對手術(shù)滿意評分（1-100分）。

1.3.2 并發(fā)癥

慢性感染、腫脹、術(shù)后兩年鼻尖突出度下降、術(shù)后兩年鼻部整體形態(tài)不良。

1.4 統(tǒng)計學方法

利用SPSS22.0系統(tǒng)處理相關數(shù)據(jù)信息，計數(shù)資料用（n,%）表示，采用X2進行檢驗，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

兩組手術(shù)效果相關數(shù)據(jù)信息經(jīng)過統(tǒng)計學處理得出結(jié)果：兩組手術(shù)成功率（X2=1.290,P=0.255）、切口愈合時間（t=1.1 7 5,P=0.2 3 9）等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.0 5），觀察組鼻尖突出度（t=28.556,P=0.001）、患者對手術(shù)滿意度評分（t=20.445,P=0.001）評分等各項數(shù)據(jù)信息明顯比對照組更具優(yōu)勢（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組手術(shù)效果對比情況[（n,%），（ ）]

表1 兩組手術(shù)效果對比情況[（n,%），（ ）]

2.2 并發(fā)癥

兩組整體慢性感染、腫脹之間相關數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后兩年鼻尖突度下降、術(shù)后兩年鼻部形態(tài)不良等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比情況[n（%）]

2.3 典型案例

女性，28歲，十年前為增加鼻部高度在美容院行鼻部注射填充，填充材料不明。術(shù)前鼻尖短縮、低平、寬大、鼻尖形態(tài)欠佳，因鼻部注射材料填充過多且外擴導致鼻背較寬大、鼻根高度過高，鼻部立體感欠佳。通過開放式鼻綜合整形術(shù)，取出鼻背注射物，鼻尖運用自體肋軟骨榫卯結(jié)構(gòu)搭建鼻尖支架（見圖3），運用多種鼻尖肋軟骨移植物塑造鼻尖形態(tài)，鼻背因取出注射物較多，鼻背皮膚組織菲薄，選擇移植自體真皮組織瓣修復鼻背組織同時增加鼻背高度。術(shù)后鼻部形態(tài)改善良好且術(shù)后兩年形態(tài)維持較佳（見圖4）。

圖3 術(shù)中鼻尖榫卯結(jié)構(gòu)的植入

圖4 典型案例

3 討論

鼻尖的軟骨支持結(jié)構(gòu)是由鼻翼軟骨、上外側(cè)軟骨以及呈四邊形的鼻中隔軟骨所構(gòu)成，在手術(shù)中首先要評估以及矯正這些結(jié)構(gòu)的缺陷。只有將表面解剖與內(nèi)部結(jié)構(gòu)聯(lián)系起來，才能獲得更精確的術(shù)前計劃。在過去的30年里，由Anderson等人提出的三腳架概念[7]使得鼻整形的手術(shù)策略發(fā)生了深刻的改變，他建議將尖端結(jié)構(gòu)考慮為一個三腳架，它每條腿的長度，以及它們和顱骨的關系，是決定鼻尖形態(tài)和角度改變的主要因素。越來越多的醫(yī)生在理解了這個概念以后，開始逐漸運用各種自體軟骨制成的支架來穩(wěn)定這個三腳架結(jié)構(gòu)。

西方人較多使用鼻中隔軟骨來搭建鼻尖的支持結(jié)構(gòu)，西方人的鼻中隔軟骨大而厚，硬度也很強，對于他們來說鼻中隔軟骨有較容易切取、吸收率低、不容易變形等優(yōu)勢。但是對于鼻中隔軟骨發(fā)育較弱的亞洲人來說，鼻中隔軟骨并不是鼻尖支架移植物的最佳選擇，由于早些年的不適當?shù)那腥。瑢е铝吮遣寇浌墙Y(jié)構(gòu)的破壞，出現(xiàn)了鞍鼻等鼻部形態(tài)的畸變，更有甚者影響到鼻部通氣功能。耳軟骨由于材料本身的量比較有限（主要是采用耳甲腔及耳甲艇軟骨），而且耳軟骨的具有自然凸性，存在弧度，是鼻尖輪廓改善的首選移植物；作為鼻尖的軟骨支架使用效果差強人意，因為材料本身質(zhì)地較軟支持力有限，對于鼻部基礎較差的患者，形態(tài)改善的較小，而且遠期鼻尖突出度的下降以及鼻部整體外觀的改變等都會導致患者的滿意度下降，無法在最大限度上滿足患者對鼻部外觀的要求[8-9]。

近幾年自體肋軟骨被廣泛使用[10-11]，自體肋軟骨塑造鼻尖方式與其他手術(shù)相比較，有以下優(yōu)勢：第一，移植物來源充足，對于鼻部基礎較弱的患者提供了較充足的移植物來源，以求達到形態(tài)的最大化改善。第二，穩(wěn)固性較強，愈合后鼻尖的穩(wěn)定性較好，降低鼻尖突出度的下降率；第三，整體吸收率比較低，即使缺少血液供應也可以成活生存；第四，安全性較高，由于鼻尖的特殊性，鼻黏膜菲薄，延長抬高鼻尖后黏膜厚度進一步變薄，自體肋軟骨的使用大大降低了感染的概率，即便是在黏膜破潰有軟骨移植物的外露時，加強護理換藥也可以愈合。將右側(cè)第六肋或者第七肋作為肋軟骨來源，在切取時利用肋軟骨弧形拉鉤完整將深部軟骨膜完整剝離，進而避免肋軟骨下方腹腔損傷，且切除長度也比較短，能保持胸廓骨性結(jié)構(gòu)完整度，提升手術(shù)安全性[12]，由于自體肋軟骨有著較好的來源，使用量也比較充足，同時還能有效提升遠期鼻部形態(tài)的穩(wěn)定性[13-14]。在亞洲人鼻整形手術(shù)中，通常會在鼻中隔兩側(cè)做雙邊擴展移植物 (ESG)[15]，認為雙側(cè)寬大的ESG可提供更多的穩(wěn)定性，預后的可靠性比單邊強。很多醫(yī)生在日常臨床工作中衍生出在鼻中隔一側(cè)移植兩片ESG，兩側(cè)一共有四片ESG的情況。但是在Dong-Hak Jung的臨床研究中發(fā)現(xiàn)[16]，亞洲患者鼻中隔軟骨較薄弱，較寬大的雙側(cè)ESG會導致原鼻中隔軟骨受壓發(fā)生缺血性壞死，且雙邊移植物的范圍越大，中間鼻中隔缺血越明顯，在修復手術(shù)中遇到這種鼻中隔處理起來比較棘手，即使做了鼻中隔軟骨的結(jié)構(gòu)重建，也很難再給鼻尖提供強有力的支持。認識到這一點以后，在臨床中改進原來的手術(shù)方法：只在鼻中隔一側(cè)做ESG，經(jīng)驗顯示單側(cè)ESG有很好的效果。為了克服其偏離的軸線，通常將單側(cè)ESG與鼻小柱支撐移植物結(jié)合使用。通過在兩個移植物結(jié)合面形成榫卯結(jié)構(gòu)[1]，可以方便醫(yī)生將此肋軟骨支架固定在中線上，術(shù)后發(fā)生偏移的風險最小。這種組合還可以固化鼻尖，提供理想的手術(shù)結(jié)果。

鼻尖自體肋軟骨榫卯結(jié)構(gòu)的應用，是將取出的肋軟骨按其縱軸設計雕刻為長約3.0cm厚度約2mm的薄片，將一片狀肋軟骨按需要固定于鼻中隔一側(cè)作為鼻尖的延長移植物，將另一片移植物腹側(cè)雕刻形成“人”字形，垂直插入鼻小柱基底部使其可以騎跨在鼻中隔軟骨尾端或者前鼻棘處，作為鼻小柱的支撐移植物，在設計形成的鼻尖區(qū)將上述兩個移植物接觸面雕刻出凹槽，而后組合拼接形成鼻尖的榫卯結(jié)構(gòu)[1]，給鼻尖提供強有力的軟骨支持力，增加抗鼻尖回縮力，再經(jīng)過縫合固定可以有效增強穩(wěn)定性，可以在最大限度上滿足鼻整形患者的需求，術(shù)后還能將遠期鼻尖突出度下降、鼻部整體形態(tài)不良等相關不良事件發(fā)生風險控制在合理范圍，讓患者可以更加滿意手術(shù)治療效果，降低醫(yī)療不滿意的發(fā)生率[17-18]。

有相關研究報告發(fā)現(xiàn)，將鼻尖自體肋軟骨的榫卯結(jié)構(gòu)運用到鼻綜合整形中，可以使鼻尖外形上翹、明確鼻尖表現(xiàn)點，讓鼻背更為高挺與自然，有效改善各類鼻形，且患者術(shù)后反應良好，相關并發(fā)癥明顯減少，整體手術(shù)安全性較好，有效增加患者對手術(shù)的滿意度[19-24]。鼻尖肋軟骨榫卯結(jié)構(gòu)穩(wěn)固且支持力較好，適合于各種類型的鼻整形手術(shù)，由于使用的移植物較小，不會在鼻中隔兩側(cè)重疊，原鼻中隔軟骨仍有良好的血供，不會對原來的結(jié)構(gòu)造成損傷，這也是術(shù)后遠期鼻部形態(tài)保持良好的原因。結(jié)合文中研究結(jié)果，兩組手術(shù)成功率、切口愈合時間等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組鼻尖突出度、患者對手術(shù)滿意評分等各項數(shù)據(jù)信息明顯比對照組更具優(yōu)勢（P＜0.05）；觀察組整體慢性感染、腫脹之間相關數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學含義（P＞0.05），術(shù)后兩年鼻尖突出度下降及鼻部形態(tài)不良等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，（P＜0.05）。

可見，鼻尖自體肋軟骨的榫卯結(jié)構(gòu)在鼻綜合整形中的應用效果較好，可以有效改善鼻部外觀，降低鼻部遠期形態(tài)變化，鼻尖突出度下降等風險的發(fā)生，保證鼻尖足夠突出，進而提升患者對手術(shù)的滿意水平，具有較好推廣運用價值。