葛艷娜，趙絳波，郭金冉，陳 婭

（河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院整形美容科，河南 鄭州，450000）

乳房作為重要的哺乳器官同時也是女性魅力的重要表現(xiàn)，對于女性形體美的展現(xiàn)起了重要的作用，擁有一對健康圓潤挺拔的乳房是絕大多數(shù)女性所追求的目標，但是乳房的過渡發(fā)育導致乳房肥大及巨乳癥的發(fā)生，幾乎所有就診的中重度乳房肥大癥患者都有肩頸部不適，乳房下皺襞皮膚常年受濕疹，甚至皮膚破潰等困惱，給患者的生活和心理帶來了巨大的影響[1-4]，手術是治療乳房肥大癥的首選治療方法[5]，按照切口分類主要有雙環(huán)切口、垂直瘢痕切口和倒T切口三類[2,6]，自2018年1月起，我科對收治的13例患者采用改良倒T下蒂瓣治療乳房肥大癥，獲得良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月～2021年12月共收治乳房肥大癥患者13例，均為雙側乳房不同程度肥大、下垂，年齡19-47歲，平均年齡31.60歲，已婚已育10例，未婚3例，所有患者均無乳腺疾病史及乳房手術史。按照Regnault分類方法[7]，根據(jù)術中乳腺組織切除量將乳房肥大分為4類，輕度乳房肥大：切除量小于200g；中度乳房肥大：切除量200～500g；重度乳房肥大：切除量500～1500g；巨乳癥：切除量大于1500g。其中中度肥大：4 例，重度肥大：8例，巨乳癥：1例。單側平均切除量為：716g。手術均采用改良倒T下蒂瓣法。

1.2 方 法

1.2.1 術前設計

患者直立位，上臂自然下垂，標記胸骨中線，乳房經線（鎖骨中線至乳頭連線延長至下皺襞交點），下皺襞線（內側不超過胸骨旁線，外側不超過腋前線），確定新的乳頭乳暈復合體位置，新乳頭乳暈復合體的位置結合下皺襞在乳房投影點和經上臂中點平行線與乳房經線的交點來考慮，一般新的胸乳線（胸骨上切跡至乳頭）距離應在19.0-22.0cm之間，新乳頭中心點A點。以確定的新乳頭位置標記等邊三角形（AB=AC=BC），邊長為6.0-8.0cm之間，對于較大的乳房BC距離可略長，但∠BAC應小于90°，輕度傾斜的曲線連接三角形底邊和下皺襞線。直徑4.0cm的環(huán)狀模型標記乳暈切口線，以乳房經線和下皺襞交點為中點，標記下蒂寬度GH=7.0-9.0cm，下蒂的兩垂直線相交于新乳暈上1.5cm處為去表皮區(qū)域。保留下蒂底邊為4.0cm等腰三角形皮膚瓣B’C’F，保留該皮瓣的皮膚，減小縫合內外側皮瓣的張力。(圖1)。

圖1 改良倒T 下蒂瓣法示意圖

1.2.2 手術操作

患者平臥位，雙上肢略外展，全麻成功后，再次確認兩側乳房的對稱情況后，局部注射含1：200000付腎的利多卡因注射液，避開下蒂部位，切開所有皮膚標記線，去除下蒂表皮，制備下蒂瓣，分層切開蒂部組織直達胸肌筋膜，注意保持垂直切入，不可過度牽拉內、外側皮瓣，鹽水紗墊保護下蒂瓣，沿胸肌筋膜表面切除內、外側乳房多余皮膚及腺體組織，上側皮瓣切取時保留適當厚度的腺體組織，所有的切口邊緣可適當修薄，內側皮瓣要保留適當?shù)暮穸?，對于巨大乳房，外側皮瓣下的乳腺組織可盡量少的保留。修剪下蒂組織瓣，厚度不少于2.0cm，對比兩側乳房切除的組織量及蒂部的組織量。7#絲線間斷縫合暫時閉合水平及垂直切口，患者調整為坐位，再次觀察兩側乳房的形態(tài)及大小，確定兩側乳房形態(tài)及大小基本對稱后，4#絲線間斷縫合水平切口深層組織，3-0可吸收線間斷縫合水平、垂直切口及環(huán)乳暈切口皮下層，5-0可吸收線皮內連續(xù)縫合水平及垂直切口，5-0可吸收線間斷褥式縫合環(huán)乳暈切口，放置負壓引流管，加壓包扎，多頭胸帶固定。

1.2.3 術后處理

術后給與患者預防感染及改善微循環(huán)藥物治療，引流量少于20ml/24小時拔除引流管，觀察乳頭乳暈血供。術后10日拆除繃帶，更換塑形乳罩固定。

1.3 手術效果評價

術后6-12個月評價手術效果，從以下四個方面，兩側乳房形態(tài)及對稱度，乳房大小，乳頭乳暈感覺，瘢痕情況。滿意：術后兩側乳房形態(tài)良好基本對稱，大小適中，乳頭乳暈感覺良好，切口瘢痕不明顯，患者和醫(yī)師對手術效果均滿意；基本滿意：術后兩側乳房形態(tài)可輕度不對稱，或乳頭乳暈感覺減退，切口瘢痕明顯或伴增生，患者能接受手術效果，手術醫(yī)師認為手術有不足之處；不滿意：術后乳房形態(tài)差有明顯不對稱，或乳頭乳暈感覺缺失，或出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥，患者不能接受手術效果，手術醫(yī)師認為需再次手術修復[4]。

2 結果

本組共13例患者，創(chuàng)面均一期愈合，隨訪3-12個月，平均10.6個月。術后乳房形態(tài)及對稱度良好，乳房大小適中，無乳頭乳暈壞死等并發(fā)癥發(fā)生，半年后瘢痕不明顯，12例患者對術后效果滿意。1例患者單側乳頭乳暈感覺減退半年后逐漸恢復，伴有輕度瘢痕增生，患者對術后效果基本滿意。

3 典型病例

患者女，30歲，已婚已育。診斷為巨乳癥伴重度下垂，自青春期期始雙側乳房發(fā)育較大，哺乳后乳房增大及下垂明顯，肩背部疼痛，乳房常年濕疹伴局部色素脫失，查體：胸骨上切跡至乳頭左側48.0cm，右側51.0cm；鎖骨中點至乳頭左側52.5cm，右側：51.5cm；兩乳頭間距24.0cm；乳頭至下皺襞左側11.0cm，右側11.0cm；經腋胸圍103.0cm；經乳頭胸圍123.0cm；經下皺襞胸圍96.0cm。設計切口線，患者希望保留一定的乳房容量，術中切除組織量左側1960g，右側1980g。術后切口一期愈合，隨訪半年，雙乳形態(tài)良好，大小及外形對稱，乳頭感覺良好，術后瘢痕不明顯（圖2）。

圖2 典型案例女，30 歲，巨乳癥伴重度下垂

4 討論

乳房肥大縮小整形術是乳房美容常見手術，通過去除乳房多余的皮膚、脂肪及腺體組織，并對保留的乳房組織再次塑形以達到改善乳房形態(tài)的目的，術后良好的乳房形態(tài)，保留乳頭乳暈的正常感覺，較小的手術瘢痕是臨床醫(yī)師所一直追求的目標[6,8,9]，改良倒T下蒂瓣法適用于中重度乳房肥大的患者，設計相對簡單，對于初學者較易掌握，以下幾個方面在設計及操作時需注意。

（1）新乳頭的定點及內外側皮瓣的設計原則：新乳頭的定點結合下皺襞在乳房表面的投影點及上臂中點平行線與乳房經線交點，使新乳頭至鎖骨中點距離19.0～22.0cm，中重度下垂患者新乳頭位置可適當下移，內外側皮瓣標記以新乳頭頂點設計邊長不超過8.0cm等邊三角形，較大乳房底邊可略長，下皺襞的切口線內側在胸骨旁線以內，外側不應超過腋前線，一是盡量縮短瘢痕長度，二是減少瘢痕增生率[10]。

（2）下蒂的厚度與寬度：乳房肥大縮小術術后乳頭乳暈的成活至關重要，乳頭乳暈壞死與動脈血供不足有關，但更常見于靜脈回流受阻[11]。預防乳頭乳暈壞死筆者經驗為，依據(jù)乳房大小下蒂的寬度一般為7.0—9.0cm，厚度不少于2.0cm，蒂部過窄勢必會影響乳頭乳暈血供，過寬不利于術后乳房形態(tài)的塑造。近年來研究表明肥大乳房乳頭乳暈血供主要來源于胸廓內動脈及胸外側動脈分支及乳頭乳暈真皮下血管網(wǎng)[12-13,16]，因此去除下蒂表皮時，要注意保護下蒂的真皮下血管網(wǎng)，切除腺體組織時應在胸肌筋膜上層次操作，保護胸肌筋膜的完整性，保障動脈供血。另外避免蒂部受壓減少靜脈回流受阻，蒂的厚度尤其是基底部不應過厚。

（3）術后瘢痕：倒T切口包含了垂直瘢痕及下皺襞水平瘢痕，為減少術后瘢痕的形成，一是縫合時分層縫合，盡量修薄皮瓣緣，下蒂正中保留三角形皮膚，較少內外側皮瓣與下皺襞縫合時的張力，促進創(chuàng)面愈合并減少術后瘢痕的形成[14-15]。二是皮膚層縫合時選擇可吸收線皮內連續(xù)縫合，三是術后可局部應用含硅酮成分產品抑制瘢痕增生。

（4）術后乳房良好形態(tài)的要素：內側皮瓣切取時保留一定的腺體厚度，使術后乳房內側形態(tài)飽滿，上側皮瓣切取時亦應保留適當?shù)南袤w厚度，不可使皮瓣過薄，術后使乳房上極比較飽滿，外側皮瓣可盡量多的去除脂肪及腺體組織，改善乳房在腋區(qū)的臃腫。關于乳頭乳暈復合體的定位，用直徑為4.0cm的環(huán)形模型在下皺襞上4.0cm處定位乳頭乳暈復合體的位置[10]，去除局部皮膚及皮下組織，適當修薄皮瓣邊緣。這個距離使術后乳頭至下皺襞距離為6.0cm，受重力作用影響，術后遠期乳房形態(tài)更佳。

綜上所述改良倒T下蒂瓣法設計相對簡單并能盡量多的切除肥大的乳房組織，乳頭乳暈血供可靠，無感覺障礙，術后乳房形態(tài)良好，該術式是治療中重度乳房肥大癥的良好術式，術后早期的瘢痕干預可盡量彌補該術式瘢痕較大的不足。