郝麗娜，郝麗莎，高 靜，沙曉偉，代玉柱

（1.成都青羊菲爾醫(yī)療美容診所，四川 成都，610000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 瀘州，646000；3.四川省成都市天使兒童醫(yī)院，四川 成都，610000；4.四川省人民醫(yī)院皮膚科，四川 成都，610000）

唇裂是口腔頜面部常見的先天性畸形，是由于發(fā)育過程中面部結(jié)構(gòu)未完全融合而導(dǎo)致的。唇裂修復(fù)術(shù)旨在恢復(fù)唇部功能及形態(tài)美觀，術(shù)后大多遺留有瘢痕 。瘢痕病理性增生或攣縮畸形會導(dǎo)致異常的唇部活動，給患者生理及心理健康造成傷害。目前治療增生性瘢痕的方法主要包括外科手術(shù)切除、糖皮質(zhì)激素注射、壓迫療法、激光治療、冷凍治療、放射治療以及硅凝膠外用等，因單一治療方式的療效欠佳，并且復(fù)發(fā)率較高，故臨床中大部分采用多種方法聯(lián)合治療[2-5]。因此，本研究采用雙波長脈沖激光（585nm脈沖染料激光和1064nm Nd：YAG激光）和10600nm CO2點陣激光聯(lián)合曲安奈德序貫多聯(lián)治療唇裂術(shù)后瘢痕增生，通過多種治療方式作用于瘢痕增生的不同環(huán)節(jié)，取得了較好治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2017年6月-2019年3月在醫(yī)院行雙波長脈沖激光和10600nm CO2點陣激光聯(lián)合曲安奈德治療唇裂術(shù)后瘢痕增生的患者37例，男性6例，女性31例，年齡10～26歲，平均19.73±4.32歲。其中單側(cè)唇裂：左側(cè)22例，右側(cè)13例；雙側(cè)唇裂2例。所有患者均在出生后3～6個月時，接受初次唇裂修復(fù)。患者全身狀況良好，瘢痕區(qū)無感染。所有患者及監(jiān)護人對治療方案均知情同意，且得到醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療儀器及方法

1.2.1 曲安奈德局部注射

按體積1:1比例，配制曲安奈德(1ml∶40mg)和 2%利多卡因(5ml∶0.1mg)混合溶液，于瘢痕組織基底部注射，注射后，瘢痕呈蒼白色，橘皮樣外觀。每月注射1次。

1.2.2 雙波長脈沖激光治療

采用Cynergy皮膚激光治療儀（美國賽諾秀公司）順序發(fā)射585nm脈沖染料激光和1064nm Nd：YAG兩種激光。脈沖染料激光波長585nm，光斑7mm，能量6.5～9J/cm2，脈寬0.5～6ms；Nd：YAG激光波長1064nm，光斑7mm，能量30～60J/cm2，脈寬15ms 。根據(jù)患者皮膚類型、瘢痕部位的顏色設(shè)定相應(yīng)的具體治療參數(shù)。治療方法：面部清潔后，以較低能量做光斑測試，確定能量及治療參數(shù)。每次治療時間約20～30min。治療時采用冷空氣治療儀，使皮膚同步冷卻。治療后冰敷15～30min。每月治療1次。

1.2.3 10600nm CO2點陣激光治療

超脈沖CO2點陣激光（Acupulse微雕點陣王，美國科醫(yī)人公司）Acuscan微掃描手具，菱形光斑，淺表模式：50J/cm2，密度40%，深層模式：27.5J/cm2，密度5%，每次治療掃描一遍。對凹陷明顯部位：7.5J/cm2，密度5%，瘢痕全覆蓋。治療方法：首先清潔治療部位，外用2%利多卡因局部封包麻醉，1h后開始治療。觀察瘢痕增生程度，據(jù)此選擇相應(yīng)治療參數(shù)，每月治療1次。

1.3 觀察指標

由一名美容皮膚科醫(yī)生獨立地對患者治療前、后進行VSS評分[6]（見表1），并觀察治療效果。另一名未參與治療過程的專業(yè)美容皮膚科醫(yī)生整理療效結(jié)果，治療效果判定標準[7]見表2。治療后有效率的計算公式：有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

表1 溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale,VSS）

表2 序貫多聯(lián)治療后效果判定標準

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析，數(shù)據(jù)資料采用均數(shù)±標準差（）表示，行配對樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

本次 37例患者，隨訪6～12月，治療后有效率達91.8%，其中顯效11例(占29.7%),有效23例(占62.1%),無效3例(占8.1%)。治療期間，4例患者起水皰，3例患者出現(xiàn)色素沉著，全部患者均伴不同程度紫癜反應(yīng)，一般在7～15d自行消退。治療后6月VSS評分結(jié)果（2.08±0.795）明顯低于治療前（12.65±1.670），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=41.330，P＜0.01）。

2.2 典型病例1

患者，女，19歲，因“唇裂修復(fù)術(shù)后瘢痕增生半月”就診。患者19年前，出生3月后行唇裂一期修復(fù)，現(xiàn)行唇裂二期修復(fù)術(shù)后半月，術(shù)后局部常規(guī)創(chuàng)面護理半月，未進行創(chuàng)面修復(fù)干預(yù)治療和外用“祛疤”產(chǎn)品。既往體健，父母無唇裂史、無疤痕增生史。專科情況：上唇區(qū)域見1.5×0.5cm2大小術(shù)后炎性創(chuàng)面，無滲液明顯，創(chuàng)面泛紅，偶有癢感，余無其他自覺癥狀（如圖1-A）。VSS評分：12 分。診斷:唇裂修復(fù)術(shù)后瘢痕（肉芽增生期）。

采用序貫多聯(lián)治療方案，每月治療1次：（1）第1～3次治療：①激光照射前，采用曲安奈德混合溶液注射瘢痕至局部發(fā)白。②注射后5分鐘立刻采用Cynergy雙波長脈沖激光局部照射瘢痕，順序發(fā)射585nm脈沖染料激光（治療參數(shù)：波長585nm，光斑7mm，能量7.0J/cm2，脈寬0.5ms）和1064nm Nd：YAG激光（治療參數(shù)：波長1064nm，光斑7mm，能量25J/cm2，脈寬15ms），終點反應(yīng)為：皮損處出現(xiàn)淺紫癜。治療后冰敷15min。（2）第4次治療：①采用曲安奈德混合溶液注射瘢痕。②注射后5分鐘立即采用Cynergy雙波長脈沖激光治療瘢痕，治療參數(shù)與之前相同。③治療后冰敷15min，待皮膚紫癜好轉(zhuǎn)，采用10600nm超脈沖CO2點陣激光治療（治療參數(shù)：Acuscan微掃描手具，菱形光斑，淺表模式：50-70J/cm2，密度40%，深層模式：7.5-30J/cm2，密度5%。）（3）第5～6次治療：采用曲安奈德混合溶液注射，注射后5分鐘行10600nm超脈沖CO2點陣激光治療，激光治療參數(shù)同前。

隨訪觀察：①在第3次序貫多聯(lián)治療后，患者上唇瘢痕炎癥程度明顯減輕，體積較前縮小，無明顯滲液，部分創(chuàng)面泛紅，偶有癢感，余無其他自覺癥狀，VSS評分：8分（如圖1b）；②在第4次序貫多聯(lián)治療后，患者上唇瘢痕體積較前明顯縮小，無滲液，色澤粉紅，厚度降低，余無其他自覺癥狀，VSS評分：6分（如圖1c）；③在第6次序貫多聯(lián)治療后，患者上唇瘢痕顏色變白、呈線性，體積明顯縮小，無滲液，厚度與周邊皮膚相近，余無其他自覺癥狀，VSS評分：3 分（如圖1d）。

圖1 典型案例1

2.3 典型病例2

患者，女，10歲，因“唇裂修復(fù)術(shù)后瘢痕增生半月”就診?；颊?年前，行唇裂一期修復(fù)，現(xiàn)行唇裂二期修復(fù)術(shù)后半月。父母無唇裂史、無瘢痕增生史。?？魄闆r：上唇區(qū)域見1.5cm×0.5cm大小術(shù)后炎性創(chuàng)面，無滲液明顯，創(chuàng)面泛紅，偶有癢感，余無其他自覺癥狀（如圖2a）。VSS評分：9 分。診斷:唇裂修復(fù)術(shù)后瘢痕（肉芽增生期）。

圖2 典型案例2

每月治療1次，治療方案為：（1）第1次治療：采用曲安奈德混合溶液注射瘢痕，注射后5分鐘，立即采用Cynergy雙波長脈沖激光治療。（2）第2次治療：采用10600nm超脈沖CO2點陣激光治療，治療冰敷15min后，再采用Cynergy雙波長脈沖激光治療。（3）第3～5次治療：曲安奈德混合溶液注射瘢痕5分鐘后，立刻采用10600nm超脈沖CO2點陣激光治療，治療冰敷15min后，再采用Cynergy雙波長脈沖激光治療。治療參數(shù)同上。

隨訪觀察：①在第2次序貫多聯(lián)治療后，患者上唇瘢痕炎癥程度明顯減輕，呈輕微粉紅色，體積較前縮小，厚度降低，無明顯滲液，偶有癢感，余無其他自覺癥狀，VSS評分：8分（如圖2b）；②在第4次序貫多聯(lián)治療后，患者上唇瘢痕體積明顯縮小，顏色變淺，無滲液，厚度與周邊皮膚相近，余無其他自覺癥狀，VSS評分：3 分（如圖2c）。

3 討論

增生性瘢痕（hypertrophic scar,HS）是在深達真皮層的創(chuàng)面愈合過程中，創(chuàng)口過度修復(fù)而使瘢痕異常增生的一種病理性瘢痕[8]，其產(chǎn)生機制尚不完全清楚[9,10]。普遍認為是成纖維細胞過度活躍增殖導(dǎo)致正常的膠原合成與降解穩(wěn)態(tài)被破壞，真皮膠原蛋白基因表達增強，膠原大量合成并堆積，真皮層增厚所致[11,12]。唇裂修復(fù)術(shù)后，瘢痕病理性增生不僅會影響唇部美觀，而且會影響唇部功能，給患者帶來不同程度的生理心理負擔(dān)。近早對唇裂術(shù)后增生性瘢痕進行干預(yù)治療，顯得尤為必要。目前，臨床治療增生性瘢痕的方法主要有手術(shù)切除、糖皮質(zhì)激素注射、壓迫療法、激光治療、硅凝膠外用等[2-5]。Aschoff[14]，Bailey等[15]研究均表明：采用單一療法往往很難獲得較好的療效，且治療后復(fù)發(fā)幾率大；采用多種方式聯(lián)合治療則可有效抑制瘢痕增生，減少不良反應(yīng)，比單一治療方法更有效。本研究采用雙波長脈沖激光（585nm脈沖染料激光和1064nm Nd：YAG激光）和10600nm 超脈沖CO2點陣激光聯(lián)合曲安奈德序貫多聯(lián)治療唇裂術(shù)后瘢痕增生，對瘢痕形成的不同時期，采用不同的治療方式，取得良好治療效果，有效率達91.8%，VSS評分結(jié)果明顯低于治療前（P＜0.01），患者無明顯不良反應(yīng)。

585nm脈沖染料激光可以被血紅蛋白吸收，同時損傷瘢痕內(nèi)微血管，起到封閉血管并破壞血管組織的作用，從而阻礙瘢痕的營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，最終抑制瘢痕生長[16]。在增生性瘢痕早期，采用585nm 脈沖染料激光治療后，紅色可迅速消退，能明顯改善瘢痕質(zhì)地和大小[17-19]。1064nm Nd ∶ YAG 激光（摻釹釔鋁石榴石激光）治療作用與585nm脈沖染料激光相似，也作用于血紅蛋白，造成血管損傷并抑制血管形成，由于波長較585nm脈沖染料激光長，因此能夠作用于瘢痕組織中更深層次的血管[20]，對較厚的瘢痕治療更有效。但近年來有文獻報道，單獨使用585nm 脈沖染料激光治療容易造成血管破裂、紫癜以及術(shù)后治療區(qū)出現(xiàn)色素沉著、疼痛、水皰、紅斑和燒灼等并發(fā)癥[21]。為降低并發(fā)癥發(fā)生率，部分學(xué)者采用585nm脈沖染料激光聯(lián)合1064nm Nd：YAG激光治療增生性瘢痕，不僅提升了治療效果，還減少了并發(fā)癥發(fā)生。溯其機制，可能是在雙波長激光聯(lián)合治療時，低能量585nm脈沖染料激光治療不僅避免了紫癜形成，還促進血紅蛋白轉(zhuǎn)化為高鐵血紅蛋白，增強了組織對1064nm Nd：YAG激光的吸收，加強了1064nm Nd∶YAG 激光的治療作用。亦有研究證明，雙波長激光聯(lián)合治療瘢痕，能更有效地清除血管，增強治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生[22]。同時，Lin L.等[23]人也證實這種方法治療增生性瘢痕疼痛耐受性好，副作用較輕，安全有效。故本次研究采用Cynergy皮膚激光治療儀順序發(fā)射585nm脈沖染料激光和1064nm Nd：YAG兩種激光，對唇裂術(shù)后瘢痕增生早期進行治療，獲得較好效果，瘢痕紅色消退迅速，外觀改善明顯。10600nm超脈沖CO2點陣激光是本研究聯(lián)合治療方式之一，其基于局灶性光熱作用原理，局灶性氣化瘢痕組織，促進組織迅速修復(fù)重建，促進膠原降解[24,25]。超脈沖CO2點陣激光在本研究中主要運用于唇部增生性瘢痕中、后期的治療，能明顯改善瘢痕外觀，使瘢痕內(nèi)膠原重塑[26]。

曲安奈德是合成的糖皮質(zhì)激素，對增生性瘢痕和瘢痕疙瘩均有治療作用[27]。其作用機制是抑制多種炎癥因子，減輕局部紅腫、疼痛等癥狀[28]，抑制角質(zhì)形成細胞和成纖維細胞的增殖，減少膠原合成，加速膠原的降解，使瘢痕疙瘩變軟、變平[29]。Ren等[30]研究發(fā)現(xiàn)采用曲安奈德注射治療，能有效降低瘢痕炎癥程度，緩解患者的痛癢癥狀，明顯改善瘢痕外觀。但注射給藥，會有藥物在瘢痕內(nèi)分布不均，彌散不全等情況存在，若局部的藥物蓄積過多，則會導(dǎo)致周邊組織萎縮或色素沉著?；诖耍诶顟c霞等[31]人研究中，較為創(chuàng)新的采用間隔點陣打孔法結(jié)合涂抹曲安奈德進行治療，亦取得了較好療效，為局部使用藥物提供了新思路。彭立紅等[32]對增生性瘢痕患者行平陽霉素注射后立即予點陣 CO2激光治療，術(shù)后創(chuàng)面外用濕潤燒傷膏，結(jié)果顯示，瘢痕整體外觀及皮膚質(zhì)地改善明顯，激光治療療效未受影響。同時說明采用曲安奈德與激光聯(lián)合治療，可提高藥物作用效果，減少藥物副作用。值得注意的是，藥物注射與激光聯(lián)合治療間隔時間各研究存在較大差異，經(jīng)臨床實踐證明藥物注射后立即使用激光治療能較快地讓增生性瘢痕變平，改善瘢痕的外觀，但亦存在近期改觀瘢痕的色澤無效的問題，針對其遠期療效仍需進一步探討[31,33-34]。

綜上所述，本次應(yīng)用雙波長脈沖染料激光（585nm脈沖染料激光和1064nm Nd：YAG激光）和10600nm CO2點陣激光聯(lián)合曲安奈德序貫多聯(lián)治療唇裂術(shù)后瘢痕增生，治療效果明顯，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣。