★ 黃港 晏娟 鄒佳華 胡初向 袁弦 付佳俊 史海勇 龔麗萍(.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006;.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004)
銀屑病是皮膚科常見的一種自身免疫疾病,以角質(zhì)形成細胞過度異常增殖為特征。銀屑病發(fā)機制復(fù)雜,與基因、免疫、微生物感染等緊密相連[1]。近年來銀屑病與宿主腸道Th17/Treg細胞的關(guān)系已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點。腸道菌群失調(diào),有益菌減少致病菌增多,導(dǎo)致慢性炎癥形成,激活T細胞產(chǎn)生多種免疫因子(如IL-17)在表皮釋放,導(dǎo)致角質(zhì)細胞過度增殖和皮膚炎癥加重。臨床上治療銀屑病使用免疫抑制劑、激素類、維A酸類等藥物,副作用大,停藥后易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥在治療銀屑病方面有極大的優(yōu)勢,具有療效佳,副作用小等特點。現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家從“血”論治銀屑病,將其分為血熱證、血瘀證及血燥證。現(xiàn)運用犀角地黃湯治療血熱型銀屑病,療效明顯,現(xiàn)報道如下。
選取江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科門診2020年1月—2020年6月診斷為血熱型中重度尋常型銀屑病患者60例,診斷均符合《中國臨床皮膚病學(xué)》中重度尋常型銀屑病的診斷標準[2]以及中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會編寫的《尋常型銀屑病(白疕)中醫(yī)藥循證臨床實踐指南(2013版)》中銀屑病血熱證辨證標準[3]。隨機將60例患者分為對照組和觀察組,每組各30例。其中觀察組男16例,女14例,年齡為18~60歲,平均年齡(36.36±11.15)歲,病程 2~10年,平均(5.40±2.10)年。對照組男17例,女13例;年齡為18~60歲,平均年齡(33.71±10.76)歲,病程2~11年,平均(6.20±1.80)年,兩組患者年齡、性別、病程之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
(1)所選入的患者均符合中重度尋常型銀屑病診斷標準[2],中醫(yī)證型符合血熱證的診斷標準[3];(2)1個月內(nèi)無糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或維甲酸等藥物系統(tǒng)應(yīng)用史;(3)既往無高血壓、高血脂、糖尿病、血液、心臟、肝臟、腎臟疾病或其他嚴重疾病史;(4)非妊娠及哺乳期婦女;(5)患者同意簽署知情同意書。
(1)不符合中重度尋常型銀屑病血熱證診斷者;(2)近期應(yīng)用過免疫抑制劑、皮質(zhì)類固醇等進行系統(tǒng)性治療者;(3)妊娠期或哺乳期女性;(4)既往有高血壓、高血脂、糖尿病、血液、心臟、肝臟、腎臟疾病或其他嚴重疾病史者;(5)不簽署知情同意書者。
觀察組患者予以口服犀角地黃湯(水牛角30 g先煎、生地 15 g、赤芍15 g、丹皮10 g),采用江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院韓國自動煎藥機煎成水劑200 mL,分兩袋裝,口服,每次1袋,每日2次,早晚分服,療程為8周。對照組患者口服阿維A膠囊(重慶華邦制藥股份有限公司生產(chǎn),10 mg/粒),初始劑量每日20 mg,早晨隨餐頓服,2~3 d后逐步增至每日30~40 mg,病情痊愈或好轉(zhuǎn)后減量,每周減10 mg,每日10~20 mg維持,療程為8周。治療期間兩組均停用其它一切藥物,生活規(guī)律,忌食辛辣刺激之物,戒除煙酒,調(diào)節(jié)情志,清淡飲食。治療期間兩組均外用金黃膏(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑),每日2次。
受試者治療前和治療后的第8周,參照Fredriksson設(shè)計的PASI,即銀屑病皮損面積和嚴重程度指數(shù),進行評分并做好相應(yīng)記錄。參照中國醫(yī)藥科技出版社2002年發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)中“白疕”的標準進行評定。臨床治愈:PASI積分值減少≥95%;顯效:70%≤PASI積分值減少<95%;有效:50%≤PASI積分值減少<70%;無效:PASI積分值減少<50%??傆行?(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。
服用藥物前,為避免銀屑病患者糞便被環(huán)境中其他雜菌污染,以及厭氧菌長時間暴露于外界空氣中對實驗結(jié)果造成影響,銀屑病患者糞便的提取、稀釋及接種培養(yǎng)均在30 min內(nèi)于超凈工作臺內(nèi)完成。在治療前及治療8周后,測定糞便中乳酸桿菌、腸球菌及雙歧桿菌的數(shù)量。腸道菌群培養(yǎng)試劑均購自青島高科園海博生物技術(shù)有限公司,按照試劑手冊嚴格實施。
清晨空腹下抽取受試者的外周血3 mL,常規(guī)離心后將其加入磷酸鹽緩沖液洗滌,制備細胞懸液;采用流式細胞儀(FC-500型,美國Beckman Coulter公司)在治療前及治療8周后測定Th17和Treg細胞水平。
觀察治療前與后受試者的血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖血脂、肝腎功能的指標及患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。
采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以(±s)表示,計數(shù)資料采用百分率表示,數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析分別采用t檢驗、χ2檢驗,以P<0.05表示具有統(tǒng)計意義。
60例患者均完成治療,兩組患者的療效進行比較。觀察組總有效率為90.00%,明顯高于對照組63.33%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者療效比較(n=30) 例(%)
治療前觀察組與對照組比較,PASI 積分無顯著差異(P>0.05)。兩組治療后,觀察組PASI積分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者治療前后PASI積分變化比較(±s ,n=30)分
表2 兩組患者治療前后PASI積分變化比較(±s ,n=30)分
注:與對照組比較,*P<0.05。
組別 治療前 治療后觀察組 15.34±4.56 5.12±3.13*對照組 15.72±4.12 7.04±3.56
將兩組患者治療前后的腸道菌群進行比較。與對照組比較,觀察組腸球菌明顯減少,雙歧桿菌和乳酸桿菌顯著增加,均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者治療前后腸道菌群比較(±s ,n=30)lg10 n/mL
表3 兩組患者治療前后腸道菌群比較(±s ,n=30)lg10 n/mL
注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05。
組別 時間 腸球菌 乳酸桿菌 雙歧桿菌觀察組 治療前 7.43±0.53 6.78±0.74 6.45±0.68治療后 4.76±0.43*# 9.23±0.67*# 9.56±0.72*#對照組 治療前 7.56±0.48 6.43±0.58 6.67±0.57治療后 6.23±0.51* 7.59±0.55* 7.46±0.47*
治療前,兩組患者Th17、Treg、Th17/Treg水平無顯著差異(P>0.05),具有可比性。治療8周后,觀察組Th17細胞以及Treg/Th17比值明顯低于對照組,Treg細胞明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。
表4 兩組患者治療前后Th17和Treg細胞水平(±s ,n=30)
表4 兩組患者治療前后Th17和Treg細胞水平(±s ,n=30)
注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.01。
組別 時間 Th17/% Treg/% Th17/Treg觀察組 治療前 5.34±1.16 2.59±1.18 1.81±0.98治療后 1.32±0.52*# 4.54±1.45*# 0.29±0.35*#對照組治療前 5.28±1.34 2.31±1.32 2.29±1.02治療后 2.13±0.85* 3.45±1.02* 0.62±0.83*
治療過程中,對照組有兩例觀察組患者出現(xiàn)輕度腹瀉,主要表現(xiàn)為輕微惡心、納差,無需停止治療。治療前后兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖血脂、肝腎功能檢查無異常。
銀屑病病因不明,研究表明與遺傳、免疫系統(tǒng)、環(huán)境等相關(guān)關(guān)。醫(yī)學(xué)上普遍認為Th17/Treg比例失衡可能是銀屑病發(fā)病的主要原因之一[4]。宿主Th17/Treg比例失衡所致的免疫失調(diào)與腸道菌群結(jié)構(gòu)紊亂有關(guān)[5]。人體中的Th17細胞是一種新型CD4+T淋巴細胞的亞群,其分泌的IL-17不僅能影響角質(zhì)形成細胞的增殖活性和功能,且可調(diào)控與銀屑病有關(guān)的免疫機制和相關(guān)炎性因子。Treg細胞以 CD4、CD25、Foxp3的表達為特征[6],抑制其他免疫細胞如T細胞的炎癥反應(yīng),從而在影響體內(nèi)免疫系統(tǒng)的平衡起重要作用。研究表明IL-10在Treg分化和功能中發(fā)揮非常重要的作用[7]。Treg能夠與細胞接觸并且分泌IL-10,抑制銀屑病相關(guān)炎性因子的作用[8-9]。臨床研究表明,銀屑病患者腸道菌群多樣性和相對豐度顯著減少,短鏈脂肪酸的含量較正常人少。腸道菌群可觸發(fā)調(diào)節(jié)性T細胞賦予短鏈脂肪酸抗炎作用,以及對Treg細胞調(diào)控Th17/Treg等免疫平衡緊密相關(guān)。銀屑病患者Th17升高和Treg數(shù)量的減少或功能降低,可誘導(dǎo)銀屑病患者表皮角質(zhì)形成細胞過度增殖[10-12]。
研究顯示銀屑病患者Th17/Treg存在平衡偏移,血熱型患者免疫紊亂以Th17細胞升高伴Treg下調(diào)為主,Th17細胞強勢抑制Treg細胞的功能,從而導(dǎo)致病情發(fā)展迅速,新皮疹不斷出現(xiàn)[13-14]。這提示調(diào)節(jié)Th17/Treg比例平衡是治療血熱型銀屑病的重要途徑。犀角地黃湯出自于《外臺秘要》[15],本方治證由熱毒熾盛于血分所致,與銀屑病血熱證病機相符,以清熱解毒,涼血散瘀為法[16]。本研究表明口服犀角地黃湯患者,治療8周后PASI評分明顯下降,有效率高達90%,腸道菌群變化明顯,無不良反應(yīng)。觀察組Treg細胞明顯高于對照組,Th17細胞以及Th17/Treg比值明顯低于對照組。
腸道菌群失調(diào)可能是誘發(fā)銀屑病皮損的重要因素[17-18],其發(fā)病機制可能是腸道微生態(tài)失調(diào)有益菌減少致病菌增多,形成慢性感染源,通過細菌代謝物(如鏈球菌的外毒素等)激活T細胞產(chǎn)生多種免疫因子(如IL-17)在表皮釋放,角質(zhì)細胞快速增殖和加重皮膚炎癥;致病菌入侵宿主細胞,可引起Th17/Treg失調(diào),加重皮膚慢性炎癥。王麗瑋等[19]基于16S rRNA基因測序屑病患者腸道菌群差異研究,表明屑病患者與健康人的腸道菌群存在顯著差異,腸道菌群可成為銀屑病的潛在生物標志物。IRFAN 等[20]在動物試驗中,發(fā)現(xiàn)乳酸桿菌益生菌改善了咪喹莫特誘導(dǎo)的小鼠銀屑病皮損,同時降低了與銀屑病相關(guān)的炎性細胞因子,如IL-17A、IL-10的表達水平。腸道中乳酸桿菌、雙歧桿菌等為宿主提供了許多益處。它作為丁酸的顯著源,給予結(jié)腸提供能量,降低氧化應(yīng)激,并通過觸發(fā)調(diào)節(jié)性T細胞,發(fā)揮抗炎作用。有研究表明銀屑病患者腸道中的腸球菌等有害菌會導(dǎo)致腸屏障通透性不足,從而導(dǎo)致細菌轉(zhuǎn)移到血液中[21]。本研究表明口服犀角地黃湯下調(diào)腸球菌數(shù)目,提高乳酸桿菌和雙歧桿菌的豐度,提示對腸道菌群結(jié)構(gòu)的改善作用,該結(jié)果與臨床研究報道一致[19-22]。由此可認為腸道菌群的改善可緩解銀屑病的臨床癥狀,并可調(diào)節(jié)Th17/Treg細胞失衡狀態(tài)降低促炎細胞因子的水平。
綜上所述,犀角地黃湯治療血熱型銀屑病是通過影響腸道菌群觸發(fā)調(diào)節(jié)Treg/Th17失衡發(fā)揮作用。鑒于方藥成分復(fù)雜,多靶點的作用特點,相互關(guān)系不清晰,其機制有待進一步探討。