★ 陳珂（北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院 北京 100033）

平足是足部異常的一個(gè)體征，指患者足負(fù)重時(shí)無論有無癥狀，足內(nèi)側(cè)弓塌陷等畸形。平足癥指伴有足踝部疼痛為主癥狀的平足者的疾病名稱。平足癥分類很多，按年齡分類是當(dāng)前較多學(xué)者的分類方法［1］，分為青少年型與成人獲得型。青少年平足癥患者基本上表現(xiàn)為柔軟型平足，特點(diǎn)是在非負(fù)重的情況下存在一個(gè)正常的足弓，負(fù)重后足弓消失。2019年1月—2021年9月采用手法治療17例青少年平足癥，并與16例選用足部矯形鞋墊的病例進(jìn)行對照分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

33例青少年患者均來自本院正骨科門診2019年1月—2021年9月收治的患者，主要癥狀為長距離行走或劇烈運(yùn)動(dòng)后有足踝部酸脹不適，足舟骨內(nèi)側(cè)壓痛，休息數(shù)天后癥狀可緩解，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)后癥狀反復(fù)發(fā)作。隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組（17例）：男性11例，女性6例；輕度6例，中度11例；年齡9~16歲，平均（12.2±3.2）歲；病程1個(gè)月~2年，平均病程（0.8±0.6）年。對照組（16例）：男性10例，女性6例；輕度6例，中度10例；年齡8~16歲，平均（12.4±3.3）歲；病程2個(gè)月~2年，平均病程（0.8±0.5）年。兩組一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。輕度和中度病例比例未對研究結(jié)果產(chǎn)生影響，可予對比。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)選用目前臨床常用的足印法［2］：病例患側(cè)赤足蘸水或印泥，站立于白紙上，測量足弓空白區(qū)寬度，與足印最窄區(qū)比例。正常值為2∶1，平足癥為1∶1或1∶2，視為輕度和中度，重度則無空白區(qū)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合平足癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的輕度至中度青少年平足癥病例。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)治療過程中自行增加其他治療內(nèi)容； 未按期復(fù)診。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療指導(dǎo)患者日常步行時(shí)保持足外緣著地行走［3］，即足呈稍內(nèi)翻位，以糾正跟骨外翻的病理步態(tài)，配合寬松鞋襪，避免穿著厚底鞋和無跟鞋。同時(shí)指導(dǎo)患者避免過度體育活動(dòng)，控制體重，避免寒涼刺激。

1.3.2 治療組手法如下：患者仰臥位，屈曲膝關(guān)節(jié)呈90°，選用輕柔手法放松小腿前后肌群3~4 min后，重點(diǎn)選用揉，按，捋手法治療脛后肌，脛前肌和腓骨長肌4~5 min直至感覺局部肌肉無條索及結(jié)節(jié)，最后伸直膝關(guān)節(jié)在輕度拔伸牽引下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)20次，手法即告完成。每次治療10 min，每周2次，6周為1個(gè)療程。

1.3.3 對照組日常佩戴矯形足弓墊，足弓墊選用標(biāo)準(zhǔn)：足底內(nèi)側(cè)腰部墊高0.32~0.42 cm［4］，6周為1個(gè)療程。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)及方法

1.4.1 AOFAS踝-后足評分依據(jù)美國足踝外科學(xué)會踝-后足評分，分別在治療前，治療后和隨訪3個(gè)月時(shí)予以評分。評分標(biāo)準(zhǔn)（綜合三大項(xiàng)滿分100）：Ⅰ疼痛（40分）：無計(jì)40分，輕微、偶爾計(jì)30分，中度、每天計(jì)20分，重度、幾乎持續(xù)存在計(jì)0分。Ⅱ功能（50分）：（1）活動(dòng)受限，需要輔助：不受限，不需輔助計(jì)10分，日常活動(dòng)不受限，娛樂活動(dòng)受限，不需輔助計(jì)7分，日常和娛樂活動(dòng)受限，需手杖計(jì)4分，日常和娛樂活動(dòng)嚴(yán)重受限，需穿輕便鞋、雙拐、輪椅、支架0分；（2）最大行走距離（街區(qū)）：大于6個(gè)計(jì)5分，4~6個(gè)計(jì)4分，1~3個(gè)計(jì)2分，小于1個(gè)計(jì)0分；（3）行走路面：在任何路面無困難計(jì)5分，在不平的地面、上下樓梯、上坡和上臺階有一定困難計(jì)3分，在不平的地面、上下樓梯、上坡和上臺階很困難計(jì)0分；（4）步態(tài)異常：無、輕微計(jì)8分，明顯計(jì)4分，顯著計(jì)0分；（5）矢狀徑活動(dòng)（屈曲加伸展）：正常和輕度受限（30度及以上）計(jì)8分，中度受限（15度~29度）計(jì)4分，嚴(yán)重受限（小于15度）計(jì)0分；（6）后足活動(dòng)（內(nèi)翻加外翻）正?；蜉p度受限（正常的75%~100%）計(jì)6分，中度受限（正常的25%~74%）計(jì)3分，明顯受限（小于正常的25%）計(jì)0分；（7）踝-后足穩(wěn)定性（前后、內(nèi)外翻）：穩(wěn)定計(jì)8分，明顯不穩(wěn)計(jì)0分。Ⅲ力線（10分）：馬蹄足和踝-后足力線一致計(jì)10分，可觀察到輕度的馬蹄足和踝-后足畸形，沒有癥狀計(jì)5分，沒有足弓，嚴(yán)重移位，有癥狀計(jì)0分。

1.4.2 角度測量依據(jù)影像學(xué)評估治療前和末次隨訪時(shí)足部負(fù)重側(cè)位第一跖距角（Meary角）、跟骨傾斜角（Pitch角），負(fù)重正位距舟關(guān)節(jié)包容角（TCA）、前后位第一跖距角（T1MT）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對研究數(shù)據(jù)予以分析，計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后AOFAS踝-后足評分比較

AOFAS踝-后足評分?jǐn)?shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，對于每組組內(nèi)治療前、治療后及隨訪3個(gè)月的數(shù)據(jù)進(jìn)行組間配對t檢驗(yàn)。見表1。

表1 兩組治療前，治療后和隨訪3個(gè)月評分組間比較（±s ） 分

表1 兩組治療前，治療后和隨訪3個(gè)月評分組間比較（±s ） 分

注：與對照組比較，*P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪3個(gè)月觀察組 17 67.42±13.24 85.79±3.82* 90.83±8.10*對照組 16 68.91±12.99 78.46±5.68 85.26±4.17

2.2 兩組治療前后各角度數(shù)的比較

隨訪3個(gè)月時(shí)足部負(fù)重X線片中測得側(cè)位第一跖距角（Meary角）、跟骨傾斜角（Pitch角），負(fù)重正位距舟關(guān)節(jié)包容角（TCA）、前后位第一跖距角（T1MT），數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，分別對兩組治療前和隨訪3個(gè)月數(shù)據(jù)進(jìn)行組內(nèi)配對t檢驗(yàn)。見表2。

表2 兩組治療前和末次隨訪X線片中各角度數(shù)比較（±s ） °

表2 兩組治療前和末次隨訪X線片中各角度數(shù)比較（±s ） °

注：與組內(nèi)治療前比較，*P<0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 Meary角 Pitch角 TCA T1MT觀察組 17治療前 17.33±4.62 15.13±3.03 14.26±2.32 16.54±3.98末次隨訪 3.21±2.54* 22.37±3.55* 6.51±3.06* 7.26±4.00*對照組 16治療前 16.99±4.79 15.31±2.82 13.83±2.67 16.33±4.31末次隨訪 11.87±5.62* 18.30±3.54 10.41±3.65 12.46±5.03*

3 討論

隨著社會的發(fā)展，平足癥不僅沒有減少，反而有所增多，據(jù)2003年結(jié)束的全國大型腳型測量工作的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示［5］，與上個(gè)世紀(jì)60年代第一次全國腳型測量的結(jié)果相比，我國出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的平足癥現(xiàn)象，特別是12~30歲的患者，增加了20%以上。上海市對學(xué)齡兒童調(diào)查顯示［6］，總體平足癥發(fā)生率為56.1%，7~12歲兒童的足弓指數(shù)及平足癥發(fā)生率隨年齡增加而降低，男童發(fā)生平足癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。青少年平足癥目前的治療主要分保守治療和手術(shù)治療，保守治療主要是佩戴矯形足弓墊［7］和足踝功能訓(xùn)練［8］，手術(shù)治療主要是關(guān)節(jié)重建術(shù)［2］、關(guān)節(jié)融合術(shù)和關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)。手術(shù)糾正后的動(dòng)力支持和靜力維持都是不可避免的問題［5］，所以青少年平足癥的手術(shù)治療，要根據(jù)不同的病因，掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，選擇最佳的手術(shù)方式［9］。但對于長期保守治療無效、癥狀嚴(yán)重，病情進(jìn)行性發(fā)展的青少年平足癥患者，手術(shù)仍不失為一個(gè)可選項(xiàng)目。

平足癥的肌力不平衡主要為脛后肌腱病變導(dǎo)致的內(nèi)翻力量減弱，引發(fā)腓骨肌腱不易察覺的過度活動(dòng)，緊張痙攣進(jìn)而造成外翻力量增強(qiáng)。脛后肌腱是引起距下關(guān)節(jié)旋后的主要肌肉，同時(shí)還有內(nèi)收中足和跖屈踝關(guān)節(jié)的作用。自然，該肌腱損傷后必須設(shè)法將其重建或替代以平衡后足的肌力［10］。有臨床報(bào)道指出，足踝功能訓(xùn)練能改善平足癥患者足部功能評分［8］，故本次臨床觀察中選用了足內(nèi)翻步態(tài)鍛煉有針對性地改善青少年平足癥的疼痛癥狀。觀察組則依據(jù)我院的手法治療傳統(tǒng)，以“松、順、動(dòng)”為指導(dǎo)思想，放松緊張痙攣的腓骨長肌減弱足外翻動(dòng)力的同時(shí)，改善脛前肌和脛后肌與周邊肌腱的粘連并加強(qiáng)局部循環(huán)，恢復(fù)其原有的張力和彈性，增強(qiáng)維持足內(nèi)翻的力量。通過被動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)調(diào)整足踝部骨性關(guān)節(jié)的紊亂，以便在動(dòng)力支持和靜力維持兩方面減弱足外翻的趨勢，改善足弓高度，緩解運(yùn)動(dòng)時(shí)足部疼痛，達(dá)到治療目的。對照組選用足部矯形鞋墊調(diào)整足部關(guān)節(jié)及軟組織關(guān)系。相較于足部矯形鞋墊，手法治療的優(yōu)勢在于，第一，選用主動(dòng)調(diào)整目標(biāo)肌肉的方法能更迅速更有針對性地取得療效，縮短治療周期；第二，避免了穿戴矯形鞋墊足部適應(yīng)過程的不良感受，提高治療的依從性；第三，減輕了因青少年快速生長頻繁更換矯形鞋墊造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前觀察的療效滿意，但由于觀察周期短，缺乏長期大樣本的觀察，故作為輕中度青少年平足癥保守治療方案，建議推廣。