王留才

焦作煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司中央醫(yī)院心內(nèi)科，河南 焦作 454000

射血分?jǐn)?shù)保留型慢性心力衰竭（HF-PEF）為心臟出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性改變，引起舒張功能、心肌異常的臨床綜合征，患者常伴有心力衰竭體征、癥狀，但其左室射血分?jǐn)?shù)表現(xiàn)為正?；蜉p微下降，且無左心室擴大的表現(xiàn)［1］。數(shù)據(jù)顯示，55歲后女性患心衰的風(fēng)險為28%，男性高于女性，為33%，其中HF-PEF 占50%，且隨著我國人口老齡化發(fā)展，其發(fā)病率呈升高趨勢進(jìn)展［2］。左西孟旦為臨床治療該疾病的常用藥物，能改善患者心衰癥狀，但部分患者獲益效果不理想。研究選取醫(yī)院75例HF-PEF患者，旨在分析阿托伐他汀鈣聯(lián)合左西孟旦的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月—2019 年6 月焦作煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司中央醫(yī)院收治的75例HF-PEF患者，根據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組。對照組37 例，女11 例，男26例，年齡58～79 歲，平均年齡（68.74±5.03）歲，病程1～5 年，平均病程（3.05±0.86）年，心功能分級：13 例Ⅱ級、14 例Ⅲ級、10 例Ⅳ級。原發(fā)?。?2 例高血壓心臟病、20 例缺血性心肌病、5 例風(fēng)濕性心臟病。觀察組38例，女13 例，男25 例，年齡58～79 歲，平均年齡（69.25±4.87）歲，病程1～5 年，平均病程（3.24±0.71）年。心功能分級：12 例Ⅱ級、15 例Ⅲ級、11 例Ⅳ級。原發(fā)?。?5 例高血壓心臟病、17 例缺血性心肌病、6 例風(fēng)濕性心臟病。兩組患者性別、年齡、病程、心功能分級等一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，且經(jīng)臨床診斷為HF-PEF；左室射血分?jǐn)?shù)≥40%；知情本研究并簽署同意書；心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；合并心肌舒張障礙；無語言、認(rèn)知、視聽功能障礙；治療依從性較好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前3 個月內(nèi)接受相關(guān)藥物治療；不能配合研究；合并慢性阻塞性肺疾?。患毙孕募」Ｋ溃粐?yán)重肝腎功能障礙；本研究藥物過敏；惡性腫瘤。

1.3 方法

兩組患者均接受強心劑、吸氧、擴張血管、利尿等基礎(chǔ)治療。

1.3.1 對照組 接受左西孟旦（成都圣諾生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110104）治療，左西孟旦12.5 mg+5%葡萄糖注射液45 mL，持續(xù)靜脈泵入，0.15 μg/（kg·min），24 h。

1.3.2 觀察組 接受阿托伐他汀鈣（Lek Pharmaceuticals d.d，國藥準(zhǔn)字J20150079）聯(lián)合左西孟旦治療。阿托伐他汀鈣：第1 個月，20 mg/次，1 次/d，之后按照10 mg/次，1次/d的劑量持續(xù)治療5個月，左西孟旦治療同對照組。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn)

（1）顯效：氣促、心悸等癥狀消失或顯著改善，心功能分級改善≥2 級，肺部聽診濕啰音消失，心電圖檢查結(jié)果恢復(fù)正常。（2）有效：氣促、心悸等癥狀改善，心功能改善1 級，肺部聽診濕啰音減少，心電圖檢查結(jié)果恢復(fù)正常。（3）無效：氣促、心悸等癥狀無變化或加重，心功能無明顯改善或惡化。總有效包括顯效、有效。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者療效。（2）比較兩組患者治療前后心室重構(gòu)情況，包括左心房質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、舒張早期血流峰速度減速時間（DT）、左心房容積指數(shù)（LAVI）、舒張早期二尖瓣血流速度與舒張晚期二尖瓣血流速度比值（E/A）。分別于治療前后使用超聲心動圖儀（荷蘭Philips公司，IE33型）進(jìn)行檢查并記錄。（3）比較兩組患者治療前后無創(chuàng)血流動力學(xué)，包括心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、心縮力指數(shù)（HI）。分別于治療前后使用數(shù)字化無創(chuàng)血流動力學(xué)檢測儀（WA-820）測定。（4）比較兩組患者治療前后血清炎性因子水平，包括基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、幾丁質(zhì)酶3 樣蛋白1（CHI3L1）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。分別于治療前后采集患者5 mL 靜脈血，使用酶標(biāo)儀（深圳雷杜生物有限公司，RT-5100 型），酶聯(lián)免疫吸附法測定血清MMP-9、TNF-α、CHI3L1 水平，免疫投射比濁法測定hs-CRP水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效情況

治療后，觀察組患者16 例顯效，19 例有效，3 例為無效，總有效率為92.11%（35/38）；對照組患者治療后5 例顯效，20 例有效，12 例為無效，總有效率為67.57%（25/37）；觀察組總有效率明顯較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.055，P=0.008）。

2.2 兩組患者心室重構(gòu)情況

治療前，兩組患者心室重構(gòu)情況對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者心室重構(gòu)均得到改善，且與對照組對比，觀察組LVMI、DT、LAVI 較低，E/A較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者心室重構(gòu)情況（±s）

表1 兩組患者心室重構(gòu)情況（±s）

a表示與同組治療前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=38）對照組（n=37）t值P值LVMI（g/m2）治療前150.28±13.49 148.96±14.57 0.407 0.685治療后124.93±8.24a 143.76±9.15a 9.370＜0.001 DT（ms）治療前291.45±70.33 288.61±69.59 0.176 0.861治療后201.94±40.59a 236.19±43.27a 3.537 0.001 LAVI（mL/m2）治療前45.19±8.76 44.28±9.01 0.444 0.659治療后30.14±6.37a 36.59±6.83a 4.231＜0.001 E/A治療前0.77±0.11 0.75±0.16 0.632 0.529治療后1.19±0.20a 0.96±0.18a 5.230＜0.001

2.3 兩組患者無創(chuàng)血流動力學(xué)水平

治療前，兩組患者CO、CI、HI 水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者無創(chuàng)血流動力學(xué)水平均提升，且觀察組較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者無創(chuàng)血流動力學(xué)水平（±s）

表2 兩組患者無創(chuàng)血流動力學(xué)水平（±s）

a表示與同組治療前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=38）對照組（n=37）t值P值CO（L/min）治療前3.15±0.42 3.20±0.48 0.481 0.632 HI治療后13.86±1.95a 9.71±1.46a 10.412 0.007治療后5.49±0.76a 4.61±0.68a 5.280＜0.001 CI[L/（min·m2）]治療前2.30±0.27 2.34±0.30 0.607 0.546治療后3.61±0.42a 2.93±0.39a 7.261＜0.001治療前6.17±1.05 6.30±1.28 0.482 0.632

2.4 兩組患者血清炎性因子水平

治療前，兩組患者血清MMP-9、TNF-α、CHI3L1、hs-CRP 水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清炎性因子水平均較治療前降低，且觀察組水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表3。

表3 兩組患者血清炎性因子水平（±s）

表3 兩組患者血清炎性因子水平（±s）

a表示與同組治療前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=38）對照組（n=37）t值P值MMP-9（μg/L）治療前125.83±8.94 124.06±9.15 0.847 0.400治療后63.48±5.17a 94.73±8.06a 20.04＜0.001 hs-CRP（mg/L）治療前8.24±1.61 7.99±1.25 0.750 0.456治療后2.09±0.27a 3.56±0.48a 16.402＜0.001 TNF-α（pg/mL）治療前2.53±0.08 2.51±0.07 1.151 0.254治療后1.04±0.03a 1.76±0.05a 75.853 0.007 CHI3L1（μg/L）治療前445.19±180.26 440.83±182.79 0.104 0.918治療后225.93±101.47a 294.67±113.58a 2.766 0.007

3 討論

HF-PEF 為老年患者常見心衰類型，與其他心衰一致，是心臟不能有效滿足機體循環(huán)需求導(dǎo)致心臟失代償?shù)募膊　Ｋ幬镏委煘榕R床主要治療方案，其中左西孟旦為常用藥物，通過增強心肌收縮蛋白對鈣離子的敏感性，能提高心肌收縮能力，且不會增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，從而可改善舒張功能。還能促進(jìn)心肌收縮，增加心輸出量，從而降低肺毛細(xì)血管楔壓，改善肺充血，緩解呼吸困難等癥狀［4］。但臨床部分患者治療效果不理想。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，且治療后，觀察組LVMI、DT、LAVI 低于對照組，E/A 高于對照組，提示阿托伐他汀鈣聯(lián)合左西孟旦治療HF-PEF，效果顯著，能有效抑制心室重構(gòu)。阿托伐他汀鈣通過提高機體內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量、活性，可促進(jìn)一氧化氮形成，并有效減少炎性因子，從而能改善患者心臟功能、內(nèi)皮障礙。且利用拮抗血管緊張素Ⅱ受體，能阻斷類異戊二烯形成，從而抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮作用，進(jìn)而抑制心肌肥厚、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。此外，阿托伐他汀鈣還具有降壓的作用，能積極改善左心室質(zhì)量，優(yōu)化心肌舒張功能，從而有效改善患者臨床癥狀［5-6］。且其與左西孟旦聯(lián)合治療，能有效發(fā)揮協(xié)同作用，提高治療效果。近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，使用無創(chuàng)血流動力學(xué)檢測為可靠的檢測方法，可用于評估患者心功能狀態(tài)，且采用CO、CI、HI 等指標(biāo)，能評估心臟泵功能參數(shù)，有效反映血液循環(huán)因素［7］。同時，也有研究指出，檢測無創(chuàng)血流動力學(xué)可反映心力衰竭患者血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況［8］。本研究也發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組無創(chuàng)血流動力學(xué)水平均提升，且觀察組CO、CI、HI 水平均較對照組高，表明阿托伐他汀鈣聯(lián)合左西孟旦治療HF-PEF，能有效改善無創(chuàng)血流動力學(xué)水平。其也可表明該治療方案的可行性。

CHI3L1 為甲殼質(zhì)酶樣蛋白，由巨噬細(xì)胞亞群分泌，其水平高低與細(xì)胞外基質(zhì)、急慢性炎癥、血管重塑具有密切的關(guān)系。CHI3L1 為影響慢性心力衰竭產(chǎn)生、進(jìn)展的重要因素，通過刺激內(nèi)皮細(xì)胞遷移，可引起機體內(nèi)皮功能障礙，檢測其水平，臨床可有效預(yù)測心力衰竭患者全因病死率。MMP-9 通過降解、重塑細(xì)胞外基質(zhì)，并促使其動態(tài)平衡，可影響心肌間質(zhì)纖維化、產(chǎn)生炎性反應(yīng)，在心肌膠原重構(gòu)中具有重要的作用［9-10］。hs-CRP為機體炎癥活動程度的重要指標(biāo)，也是心血管疾病等獨立危險因素之一，hs-CRP 大量產(chǎn)生可導(dǎo)致機體血管內(nèi)皮損傷，激活凝血系統(tǒng)，引起心肌缺氧缺血，從而誘發(fā)心力衰竭，可作為判斷、預(yù)測心功能改善情況的指標(biāo)［11］。近年來，相關(guān)學(xué)者研究也指出，血清TNF-α水平與心衰標(biāo)志物、心功能相關(guān)指標(biāo)一樣，能反映老年慢性心力衰竭患者的病情［12］。本研究結(jié)果還顯示，治療后，兩組患者血清炎性因子水平均降低，且觀察組血清MMP-9、TNF-α、CHI3L1、hs-CRP水平較對照組低，可見阿托伐他汀鈣聯(lián)合左西孟旦治療HF-PEF，能降低炎性因子水平。其主要原因與他汀類藥物能抑制炎癥等有關(guān)。此外，本研究也存在不足之處，雖然對患者無創(chuàng)血流動力學(xué)水平進(jìn)行關(guān)注，但未能分析其改變的作用機制，今后可以在此方面進(jìn)一步深入研究。

綜上，阿托伐他汀鈣聯(lián)合左西孟旦治療HF-PEF，效果顯著，能有效抑制心室重構(gòu)，改善無創(chuàng)血流動力學(xué)，降低炎性因子水平。