李 蕊，李 紋

南陽市骨科醫(yī)院手術(shù)室，河南 南陽 473000

膝關(guān)節(jié)炎是一種發(fā)生在人體關(guān)節(jié)及周圍組織的炎性疾病，其病程較慢，多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、功能障礙及關(guān)節(jié)畸形［1］。臨床對于輕中度膝關(guān)節(jié)炎患者常選擇非固醇類抗炎藥、康復(fù)訓(xùn)練等方法治療，而對于晚期膝關(guān)節(jié)炎患者及保守治療無效者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種非常重要的治療手段［2-3］。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種治療膝關(guān)節(jié)疾病的常用技術(shù)，可以有效根除晚期膝關(guān)節(jié)疼痛，提高患者生活質(zhì)量［4］。但有研究顯示，部分患者行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)屈曲受限情況［5］。為預(yù)防、改善此類患者功能受限情況，本研究探討了人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后屈曲受限的影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月—2020 年6 月于南陽市骨科醫(yī)院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)炎患者86 例為研究對象。其中男46 例、女40 例，年齡41～82 歲，平均年齡（72.46±3.28）歲，74例單膝置換、12例雙膝置換。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)X 線片等臨床診斷確診為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。（2）Kellgren-Lawrence（K-L）分級［6］為Ⅲ、Ⅳ級，且保守治療無效，需行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者。（3）初次接受該手術(shù)者。（4）臨床資料及隨訪資料完整者。（5）患者均知悉、自愿并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎功能不全者。（2）關(guān)節(jié)外畸形＞14 °者。（3）合并其他疾病、并發(fā)癥等影響術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練者。（4）膝關(guān)節(jié)假體位置不良。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者于術(shù)前進(jìn)行血糖檢測，膝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位X 線檢查，雙下肢血管彩超，并給予常規(guī)抗感染、抗凝治療。患者進(jìn)行全身麻醉后，在患肢股部使用止血帶，于膝前正中處切口，從股四頭肌處繞過髕骨內(nèi)緣至髕骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣進(jìn)行膝關(guān)節(jié)探查患者關(guān)節(jié)處情況，切除股骨邊緣骨贅、脂肪墊及兩側(cè)半月板前角，并切斷前后交叉韌帶，對股骨遠(yuǎn)端截骨，脛骨前脫位進(jìn)行平臺截骨，以關(guān)節(jié)穩(wěn)定、膝關(guān)節(jié)能完全屈伸為標(biāo)準(zhǔn)，放置試模，復(fù)位后檢查股骨、髕骨軌跡，松弛相應(yīng)的軟組織，矯正關(guān)節(jié)線。安裝人工全膝關(guān)節(jié)置假體，填充骨水泥固定。截除髕骨增生骨贅，根據(jù)患者具體病情選擇切除髕骨或保留。術(shù)畢縫合切口、關(guān)節(jié)囊，置入硅膠引流管引流，患肢用彈力繃帶包扎，在術(shù)后3～4 d取下，并在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 收集資料 統(tǒng)計患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、術(shù)前關(guān)節(jié)活動度、術(shù)前視覺模擬評分法［7］（VAS）評分、術(shù)前股骨前髁偏距比率、術(shù)前關(guān)節(jié)線高度及術(shù)后關(guān)節(jié)線高度、術(shù)后股骨前髁偏距比率、術(shù)后脛骨平臺后傾角、術(shù)后康復(fù)鍛煉情況、術(shù)后屈曲活動度。手術(shù)前后拍攝膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X 線片，并以股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)為參考測量關(guān)節(jié)線高度［8］，用Stief 等［9］學(xué)者介紹方法測量股骨前髁偏距比率，在X 線膝關(guān)節(jié)側(cè)位片中使用量角器測量脛骨內(nèi)平臺前后緣連線分別與脛骨上中段前骨皮質(zhì)切線垂線所成夾角為脛骨平臺后傾角，VAS評分總分10分，分值越高疼痛程度越嚴(yán)重。術(shù)后屈曲受限標(biāo)準(zhǔn)［10］：膝關(guān)節(jié)屈曲活動度＜90 °為關(guān)節(jié)功能障礙。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）患者術(shù)后出現(xiàn)屈曲受限情況。（2）根據(jù)患者基本資料、手術(shù)記錄等列出可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)屈曲受限的因素：進(jìn)行影響人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后屈曲受限的單因素分析及多因素logistic 回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic 回歸分析法明確人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后屈曲受限的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后出現(xiàn)屈曲受限情況

86 例膝關(guān)節(jié)炎患者98 膝置換，27 膝術(shù)后屈曲受限，71膝屈曲正常。

2.2 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后屈曲受限單因素分析

單因素結(jié)果顯示，觀察組患者與對照組患者性別、年齡、身高、心臟病、術(shù)前視覺模擬評分法評分、術(shù)后脛骨平臺后傾角、股骨前髁偏距變化因素比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后關(guān)節(jié)線高度變化比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后屈曲受限單因素分析 膝

2.2 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后屈曲受限多因素logistic 回歸分析

賦值情況：體質(zhì)量指數(shù)≥25 kg/m2=1，＜25 kg/m2=0。術(shù)前關(guān)節(jié)活動度＜90 °=1，≥90 °=0。術(shù)后關(guān)節(jié)線高度變化≥4 mm=1，＜4 mm=0。以術(shù)后是否出現(xiàn)屈曲受限為因變量，體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后關(guān)節(jié)線高度變化為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，多因素分析結(jié)果顯示體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后關(guān)節(jié)線高度變化均為影響人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后屈曲受限的相關(guān)因素（P＜0.05），見表2。

表2 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后屈曲受限多因素logistic回歸分析

3 討論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是對保守治療無效及晚期膝關(guān)節(jié)炎患者采取的重要治療方案，該術(shù)式能夠有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善患者生活質(zhì)量［11］。但多項數(shù)據(jù)顯示，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者滿意度在73%左右，且患者術(shù)后多因關(guān)節(jié)活動受限而對正常生活產(chǎn)生不良影響［12］。故本研究對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后屈曲受限的影響因素展開分析。

本研究中86 例膝關(guān)節(jié)炎患者共98 膝進(jìn)行置換，有27膝術(shù)后屈曲受限。多因素分析結(jié)果顯示體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后關(guān)節(jié)線高度變化均為影響人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后屈曲受限的相關(guān)因素。本研究中以25 kg/m2體質(zhì)量指數(shù)為臨界值，低于25 kg/m2體質(zhì)量指數(shù)者術(shù)后屈曲活動度更為理想，其與肥胖患者屈曲時膝關(guān)節(jié)后方過多軟組織阻擋有關(guān)，且在相同條件下，肥胖患者康復(fù)訓(xùn)練完成難度更大，故術(shù)后屈曲功能恢復(fù)不理想。Heisinger 等［13］研究顯示術(shù)前關(guān)節(jié)活動度是術(shù)后關(guān)節(jié)活動度最重要的預(yù)測因子，Hizel 等［14］通過多重線性回歸證實了術(shù)前關(guān)節(jié)活動度與最終屈曲活動度呈正相關(guān)，與本次研究結(jié)果相符，術(shù)前關(guān)節(jié)活動度越高，患者術(shù)后恢復(fù)難度就越小。有研究顯示［15］，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)線高度變化與膝關(guān)節(jié)疼痛評分（KSS）呈負(fù)相關(guān)，陳驍?shù)龋?6］研究結(jié)果顯示股骨關(guān)節(jié)線高度是影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后屈活動度的唯一因素，基于以上研究，本研究以4 mm 為關(guān)節(jié)線改變臨界值，進(jìn)一步證實了術(shù)后關(guān)節(jié)線高度變化是影響人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后屈曲受限的因素。既往研究認(rèn)為年齡同樣是影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后屈曲功能的因素，年齡較大患者身體狀況差，耐受能力弱，依從性低，但本次研究中并未顯示出相關(guān)性，是由于目前圍手術(shù)期醫(yī)院護(hù)理、康復(fù)水平逐步提升，年齡方面所帶來的負(fù)面效應(yīng)已明顯弱化，武立民等［17］研究同樣認(rèn)為年齡不是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后屈曲受限的相關(guān)影響因素。

綜上所述，影響人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后屈曲受限的因素主要包括：體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后關(guān)節(jié)線高度變化。體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)后關(guān)節(jié)線高度變化與術(shù)后屈曲活動度呈負(fù)相關(guān)，術(shù)前關(guān)節(jié)活動度與術(shù)后屈曲活動度呈正相關(guān)。