張文弢 任長娟 張瑞俠

作者單位： 232000 安徽淮南 淮南市朝陽醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科

1 病歷資料

患者，男性，31歲，裝修工人，因“發(fā)熱伴咳嗽、氣喘3天”于2021年1月11日就診于淮南市朝陽醫(yī)院?；颊卟〕讨邪橛虚g斷頭暈、雙耳聽力明顯下降、腹瀉及雙手干燥脫屑，門診行頭顱+胸部CT提示：頭顱平掃未見明顯異常，左肺多發(fā)炎癥，部分肺組織實(shí)變,左側(cè)少量胸腔積液(圖1)2021年1月12日門診擬“肺部感染”收住呼吸科?；颊呒韧w健，嗜酒5年，每天飲白酒250 g。入院后查體：體溫39℃，呼吸32次/分，神清，精神不振，頸軟，雙手干燥脫屑，部分皮損角質(zhì)化，可見皸裂，左肺呼吸音低，可聞及中等量濕啰音，右肺呼吸音粗，未及啰音。心率：140次/分，律齊，無雜音。腹部平軟，未及腫塊，無壓痛，腸鳴音5次/分。NS(-)。血常規(guī):中性粒細(xì)胞百分比95.60%(↑)，血?dú)夥治?pH值7.47(↑)，二氧化碳分壓為30.4 mmHg(↓)，氧分壓為73 mmHg(↓)(吸氧2 L/min，氧合指數(shù)251.7)，肝腎功能電解質(zhì):直接膽紅素7.30 μmol/L(↑),谷丙轉(zhuǎn)氨酶55 U/L(↑),谷草轉(zhuǎn)氨酶291 U/L(↑),谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶247 U/L(↑),尿素氮8.7 mmol/L(↑),鉀離子2.6 mmol/L(↓),鈉離子128.0mmol/L(↓),氯離子87.0 mmol/L(↓)，心肌酶：肌酸激酶195 U/L(↑)；C-反應(yīng)蛋白 80.3 mg/L(↑)；降鈣素原26.9 ng/mL(↑)；血沉99.00 mm/h(↑)；肺炎四項(xiàng)：衣原體IgG弱陽性，衣原體IgM陰性，支原體IgG陰性，支原體IgM陰性。新型冠狀病毒核酸檢測、七項(xiàng)呼吸道病毒檢測(甲型流感病毒、乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒1型、副流感病毒2型、副流感病毒3型)、凝血功能、肌酸激酶、肌鈣蛋白、血細(xì)菌培養(yǎng)、腦鈉肽均陰性。入院診斷：①社區(qū)獲得性肺炎，重癥；②電解質(zhì)紊亂。入院后給予無創(chuàng)通氣、抗感染(阿莫西林克拉維酸鉀+莫西沙星)，糾正電解質(zhì)紊亂等處理，經(jīng)治療患者仍有持續(xù)性高熱，咳痰喘進(jìn)行性加重。2021年1月16日，患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，心電監(jiān)護(hù)提示：外周血氧飽和度下降，最低降至80%，行床邊胸片提示：右肺新發(fā)感染，左肺感染加重，左側(cè)胸腔積液增多。遂給予氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣，治療方案調(diào)整為“莫西沙星+利奈唑胺+亞胺培南西司他汀”抗感染處理，并行支氣管鏡肺泡灌洗液宏基因組二代測序技術(shù)(Metagenomic next-generation sequencing，mNGS)檢測病原。調(diào)整治療48小時(shí)后，患者體溫逐漸降至正常，呼吸衰竭改善，雙耳聽力主觀恢復(fù)正常。2021年1月18日復(fù)查胸片提示：兩肺感染較前好轉(zhuǎn)，給予拔管。2021年1月19日患者肺泡灌洗液MAPMI超光譜病原微生物mNGS檢測報(bào)告示：鸚鵡熱衣原體(檢出序列數(shù)：477449)、洛氏普雷沃菌(檢出序列數(shù)：199)、白色念珠菌(檢出序列數(shù)：7826)、煙曲菌(檢出序列數(shù)：481)、土曲菌(檢出序列數(shù)：96)，鸚鵡熱衣原體覆蓋度為 99.69%，平均深度為 64.0X，臨床考慮本例患者肺部感染致病菌為鸚鵡熱衣原體，調(diào)整抗生素方案為靜滴莫西沙星+口服多西環(huán)素抗感染處理。2021年1月21日復(fù)查胸部CT示，左上肺實(shí)變范圍縮小，左下肺感染稍加重，右肺新發(fā)感染,左側(cè)少量胸腔積液(圖2)。治療3周后患者已無咳嗽咳痰、胸悶氣喘等不適。2021年2月3日復(fù)查胸部CT，兩肺炎癥減少，肺組織實(shí)變范圍縮小、密度減低，左側(cè)胸腔積液減少(圖3)?；颊哂?021年2月4日出院，院外給予繼續(xù)口服莫西沙星+多西環(huán)素序貫治療。

注：紅色箭頭所示左肺可見多發(fā)炎癥，部分肺組織實(shí)變

注：紅色箭頭所示左上肺實(shí)變范圍較前縮小，左下肺感染稍加重，右肺新發(fā)感染

注：紅色箭頭所示兩肺炎癥減少，肺組織實(shí)變范圍縮小、密度減低

2 討論

鸚鵡熱衣原體導(dǎo)致的肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的1%，如未經(jīng)及時(shí)正確治療,病死率可高達(dá)20%[1]，經(jīng)積極治療，預(yù)后良好，病變可吸收完全，無肺間質(zhì)纖維化等[2]。

鸚鵡熱衣原體經(jīng)肺吸入后,可播散至全身器官,主要為肺、肝脾、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等[3]。此病臨床癥狀可因受累器官不同而異，常見臨床表現(xiàn)為高熱、畏寒、頭痛、肌痛、干咳和呼吸窘迫，亦可出現(xiàn)胃腸道癥狀或皮疹。罕見的并發(fā)癥包括心肌炎、腦炎、肝炎、角膜結(jié)膜炎、急性呼吸窘迫綜合征和多器官衰竭。此外，有報(bào)道指出鸚鵡熱還可能與眼附件淋巴瘤的發(fā)生有關(guān)[4]。本例患者除呼吸道癥狀外，另合并雙耳聽力明顯下降、腹瀉、皮膚損壞等多系統(tǒng)受累，其中聽力下降鮮有報(bào)道，Brewis等[5]在一例鸚鵡熱衣原體感染引起突發(fā)性聽覺障礙的報(bào)道中指出，突發(fā)性聽覺障礙的機(jī)制包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵、毒素產(chǎn)生、機(jī)體免疫反應(yīng)的刺激。

鸚鵡熱衣原體肺炎的臨床診斷主要依據(jù)患者病禽類接觸史及病原學(xué)檢查。本例患者工作環(huán)境中有元寶雞長期接觸史，考慮元寶雞為本例患者傳染源。傳統(tǒng)方法檢測鸚鵡熱衣原體感染主要依據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)、血清學(xué)檢測或PCR，但在敏感性、特異性、時(shí)效性、信息量等方面存在局限，而且對(duì)于未知或者罕見的病原微生物，無法快速識(shí)別。本例患者血培養(yǎng)、肺泡灌洗液培養(yǎng)及衣原體IgM檢查陰性。通過肺泡灌洗液mNGS檢測可見鸚鵡熱衣原體、洛氏普雷沃菌、白色念珠菌、煙曲菌及土曲菌。其中鸚鵡熱衣原體高檢出序列數(shù)、高深度及高基因組覆蓋度，支持鸚鵡熱衣原體為本例患者肺部感染致病菌，而其他病原菌檢出考慮人類口咽部的正常菌群或污染菌可能。與傳統(tǒng)病原微生物檢測相比，mNGS敏感性高、信息量大，但在判斷是背景菌、污染菌、定植菌還是致病菌方面，存在一定的干擾，所以臨床要做好標(biāo)本的質(zhì)量控制，并要正確解讀結(jié)果。目前，利用mNGS檢測到肺組織、下呼吸道分泌物、血液及腦脊液中鸚鵡熱衣原體的病例均有報(bào)道[6]。

鸚鵡熱衣原體肺炎抗菌治療應(yīng)選用對(duì)胞內(nèi)革蘭陰性病原體活性較強(qiáng)的抗生素，如四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類與喹諾酮類。一線用藥為四環(huán)素類藥物，為了避免復(fù)發(fā)療程至少持續(xù)3周。喹諾酮類藥物對(duì)鸚鵡熱衣原體的胞內(nèi)活性低于四環(huán)素和大環(huán)內(nèi)酯類藥物，但Fraeyman[3]等、朱榕生等[7]報(bào)道莫西沙星也有較好的抗菌作用。對(duì)于重癥感染患者，聯(lián)合不同種類抗生素可發(fā)揮協(xié)同作用，并可延緩降低耐藥率的發(fā)生。本例患者初始使用莫西沙星聯(lián)合阿莫西林克拉維酸鉀治療效果不佳，考慮與莫西沙星對(duì)鸚鵡熱衣原體的胞內(nèi)活性低，肺部感染重，對(duì)治療的反應(yīng)緩慢相關(guān)，后調(diào)整為莫西沙星聯(lián)合亞胺培南西司他汀及利奈唑胺達(dá)臨床穩(wěn)定，考慮為莫西沙星逐漸起效，而非亞胺培南西司他汀和利奈唑胺治療效果，故后調(diào)整為多西環(huán)素聯(lián)合莫西沙星治療，獲得良好治療效果。

綜上所述，鸚鵡熱衣原體肺炎臨床表現(xiàn)輕重不一，可為輕癥到爆發(fā)型,但缺乏特異性，臨床診斷主要依據(jù)患者病禽類接觸史及病原學(xué)檢查。傳統(tǒng)的病原微生物檢測方法易漏診，二代測序?yàn)辂W鵡熱衣原體肺炎提供有價(jià)值的診斷依據(jù)，有助于提高該病診斷率，減少臨床漏診。