劉濤峰 黃 磊

1 病例資料

患兒，男性，6個(gè)月12天。因頭面部、軀干、四肢紅斑伴脫屑3月余，于2021年6月29日就診安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院?；純杭s3月前無(wú)明顯誘因下頸部出現(xiàn)紅色斑片，表面脫屑，面積逐漸擴(kuò)大，外院診斷為“濕疹”，予以丁酸氫化可的松乳膏、丁苯羥酸乳膏外涂，皮損暫時(shí)緩解，但全身其他部位開(kāi)始出現(xiàn)類似紅斑。患兒多次就診于我院兒科、皮膚科，均診斷為“濕疹”，先后予以四味黃連洗劑、老鸛草軟膏、膚痔清軟膏治療，皮損亦無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。病程中患兒一直母乳喂養(yǎng)，未予輔食，無(wú)家族遺傳病史，父母非近親結(jié)婚。體格檢查：一般情況可，系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。皮膚?？茩z查：腔口周圍、軀干、四肢末端均可見(jiàn)數(shù)片大小不一的紅斑，邊界清楚，大部分皮損表面覆蓋有鱗屑(圖1、2)，頭發(fā)稀疏、枯黃、細(xì)軟，眉毛部分缺如。實(shí)驗(yàn)室檢查：①血常規(guī)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.39×109/L，中性粒細(xì)胞百分比21.7%，淋巴細(xì)胞百分比67.6%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)6.03×109/L，紅細(xì)胞壓積35.30%，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量26.20 pg，均有輕微異常；②肝功能：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶64 U/L，總蛋白61.2 g/L，球蛋白16.00 g/L，白蛋白/球蛋白2.83；③全血五元素：鋅(35.08 μmol/L)低于正常值(正常參考值38.38～80.06 μmol/L)，銅、鈣、鎂、鐵均正常；大便常規(guī)及培養(yǎng)未見(jiàn)異常；真菌鏡檢陰性。診斷：腸病性肢端皮炎。治療：葡萄糖酸鋅片35 mg(相當(dāng)于鋅元素5 mg)口服，每日1次，復(fù)方黃柏液搽劑、老鸛草軟膏交替外用，每日1次。治療3天后，患兒全身皮損開(kāi)始減輕，且無(wú)新發(fā)皮損。治療1周后，患兒鼻周、眼周、口周皮損已完全消失(圖3)，枕后遺留色素脫失斑片，肛周、陰囊、臀部、四肢紅斑明顯減輕，鱗屑減少或消失(圖4)，毛發(fā)未見(jiàn)明顯改善。治療29天后，患兒雙足末端仍有少量紅斑、鱗屑，枕部色素脫失斑片稍有減輕，軀干部位遺留色素沉著斑片，頭部見(jiàn)大量新生毛發(fā)。目前仍在隨訪中。

圖1 患兒面部紅斑、鱗屑 圖2 患兒陰囊及大腿處紅斑、鱗屑

2 討論

腸病性肢端皮炎(acrodermatitis enteropathica，AE)是一種以肢端和腔口周圍皮炎、禿發(fā)以及腹瀉三聯(lián)征為特征的鋅缺乏性皮膚病[1]，臨床中較為少見(jiàn)，多累及嬰兒。本病在患兒出生后數(shù)天到數(shù)周即可發(fā)病，平均發(fā)病時(shí)間為出生后9個(gè)月。鋅在人體內(nèi)主要儲(chǔ)存在骨骼、肌肉和皮膚中，并且能與近3 000種蛋白質(zhì)結(jié)合，廣泛參與2 000多種轉(zhuǎn)錄因子和約300種酶的生物功能，缺鋅會(huì)導(dǎo)致生長(zhǎng)遲緩、免疫功能障礙、腹瀉、性成熟延遲和皮膚損傷[2-6]。大約有20%的患者表現(xiàn)為典型的腔口周圍皮炎、禿發(fā)和腹瀉三聯(lián)征[7]，雖然該病是一種鋅缺乏性疾病，但仍有30%左右的患者血清鋅水平正常，且通過(guò)補(bǔ)鋅治療仍然有效[8]。研究[9-11]發(fā)現(xiàn)，AE是由于染色體8q24.3上的SLC39A4基因發(fā)生了突變,該突變引起ZIP4鋅轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白功能障礙，導(dǎo)致小腸對(duì)鋅的吸收受限、表皮失穩(wěn)而發(fā)病。Kuliyev等[12]發(fā)現(xiàn)，ZIP4功能障礙的原因可能是基因突變導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)缺陷或熱穩(wěn)定性降低。遺傳性AE患者需要終身補(bǔ)鋅，常見(jiàn)的補(bǔ)鋅方法為5～10 mg/(kg·d)的元素鋅，皮膚損傷通常會(huì)在補(bǔ)鋅治療后的24～48小時(shí)內(nèi)得到改善，2～4周即可臨床治愈[13]。除遺傳因素外，其他如早產(chǎn)、腹瀉、母乳鋅攝入不足等原因引起的鋅缺乏可導(dǎo)致較為常見(jiàn)的獲得性AE，又稱獲得性鋅缺乏[1]。獲得性AE在患兒出生后數(shù)天至1～2個(gè)月內(nèi)即可發(fā)病，臨床表現(xiàn)類似遺傳性AE，但病情發(fā)展常常更為迅速，斷奶或添加輔食后停止補(bǔ)鋅也可痊愈，不需要終身補(bǔ)鋅[14]。

本例患兒出生后3個(gè)月左右發(fā)病，早期僅在頸部出現(xiàn)濕疹樣皮損，后逐漸發(fā)展至全身各處，紅斑、鱗屑進(jìn)一步加重，腔口部位亦出現(xiàn)皮損，血清鋅低于正常值，且口服葡萄糖酸鋅片療效明顯，腸病性肢端皮炎診斷明確。患兒前期就診時(shí)因皮損較為局限，尚未出現(xiàn)典型的腔口部位皮炎，亦未出現(xiàn)腹瀉癥狀而被誤診為濕疹。當(dāng)腔口部位皮損已廣泛出現(xiàn)時(shí)，結(jié)合相關(guān)檢查最終得以確診。