何 磊 李 敏 王 芳 季翠玲 柏曉燕 狄恒丹 陳 璐

多發(fā)性硬化癥(multiple sclerosis,MS )是一種以自身免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變?yōu)榛A(chǔ)的慢性炎癥性疾病，可引發(fā)單眼視力喪失、肢體無力或感覺喪失、復(fù)視或共濟(jì)失調(diào)等表現(xiàn)[1]。調(diào)查[2]顯示，全球罹患MS人數(shù)高達(dá)300萬，引發(fā)國民經(jīng)濟(jì)損失超100億美元/年，造成重大的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。MS后疲勞是一種病理性、持續(xù)性的軀體性乏力和精神缺乏綜合征[3]。研究[4]表明，MS患者的疲勞率達(dá)80%，極大地影響日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量。MS患者精神健康受損是正常人的三倍，其中抑郁癥的終身發(fā)病率約50%，焦慮癥的發(fā)病率約36%～54%，47.71%患者承受高度壓力[5-9]。高發(fā)的軀體癥狀和精神疾病顯著影響患者的日常生活能力和生活質(zhì)量。目前尚缺乏針對(duì)性藥物改善MS患者的疲勞和心理障礙疾病。因此，心理行為干預(yù)仍然是大多數(shù)MS患者改善軀體癥狀和心理障礙疾病的主要途徑[10]。

正念，起源于佛教的《四念往經(jīng)》，佛教中最核心的禪法[11]。正念療法作為一種積極的心理干預(yù)方法，主要通過培養(yǎng)一種“有目的”與“專注”的心態(tài)，以減少“心智漫游”和“思維游蕩”，從而避免陷入習(xí)慣性思維模式，達(dá)到關(guān)注當(dāng)下、接納現(xiàn)狀的目的[12]。該療法主要包括正念減壓療法、正念認(rèn)知療法、承諾與接收療法和辯證行為治療法，目前部分研究者已逐漸開展對(duì)MS患者的心理健康與軀體癥狀研究，但各研究得出的干預(yù)效果存在爭(zhēng)議，并且研究樣本量較小。因此，本研究采用Meta分析方法，將應(yīng)用正念療法對(duì)MS患者患者改善軀體癥狀、提高心理健康的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，旨在為臨床制定合適的減輕軀體癥狀、提高幸福感的干預(yù)方法提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Cochrane Library、Web of science、EMbase、CINHL數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為：(多發(fā)性硬化)AND(正念OR正念療法OR正念減壓OR正念訓(xùn)練OR正念冥想)。英文檢索詞為：(“multiple sclerosis” OR “MS” OR “demyelinating disease” OR “relapsing remitting”)AND(“mindfulness based stress reduction” OR “mindfulness” OR “MBSR” OR “MBI” OR “mindfulness intervention”)。檢索時(shí)限為建庫至2021年8月12日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象，臨床確診為MS患者，并符合2017版多發(fā)性硬化癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。②干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用正念療法進(jìn)行軀體癥狀和心理健康的訓(xùn)練；對(duì)照組不干預(yù)，或采用心理教育，或常規(guī)護(hù)理。③結(jié)局指標(biāo)：疲勞(fatigue severity scale，modified fatigue impact scale)、壓力(perceived stress scale，DASS-21)、焦慮(DASS-21、beck anxiety inventory、hospital anxiety and depression scale)和抑郁(DASS-21、beck depression inventory-Ⅱ、hospital anxiety and depression scale)。④語種：中文、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法獲取全文。②無法有效提取數(shù)據(jù)。③文獻(xiàn)類型為綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、會(huì)議論文、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、質(zhì)性研究。④未發(fā)表或重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。⑤文獻(xiàn)質(zhì)量過低，Jadad評(píng)分<2分。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 由兩名研究者依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料、交叉核對(duì)，如有分歧交于第3位研究者共同商議裁定。采用Excel 2016錄入提取相關(guān)資料，資料提取內(nèi)容主要包括第一作者、發(fā)表年份、國家、對(duì)照組和試驗(yàn)組例數(shù)、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。采用End Note X9錄入已檢索文獻(xiàn)標(biāo)題，篩除重復(fù)文獻(xiàn)。將明顯與本研究主題、研究對(duì)象、干預(yù)措施不符的剔除，獲取剩余文獻(xiàn)全文，最終確定是否納入研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩名評(píng)價(jià)員依據(jù)Cochrane Reviewers Handbook 5.1.0推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具為標(biāo)準(zhǔn)，從隨機(jī)序列的產(chǎn)生、是否分配方案的隱藏、是否對(duì)受試者及研究者采用盲法、是否對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)員采用盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告、其它偏倚來源七個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)內(nèi)容分高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚三個(gè)評(píng)價(jià)等級(jí)，若完全符合上述內(nèi)容，低度偏倚，質(zhì)量等級(jí)A級(jí)；部分符合上述內(nèi)容，中度偏倚，質(zhì)量等級(jí)B級(jí)；完全不符合，高度偏倚，質(zhì)量等級(jí)C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Revman 5.3軟件統(tǒng)計(jì)分析，本研究結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)性變量，且同一指標(biāo)評(píng)價(jià)工具不一致，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)合成效應(yīng)值，并計(jì)算95%可信區(qū)間。異質(zhì)性分析采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)，若存在異質(zhì)性(P<0.05，I2>50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若無異質(zhì)性(P>0.05，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若臨床研究間存在異質(zhì)性，對(duì)可能出現(xiàn)異質(zhì)性因素選擇亞組分析或Meta回歸分析，若無法進(jìn)行則放棄Meta分析進(jìn)行描述性分析。以漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過中英文數(shù)據(jù)庫檢索，初步檢出相關(guān)文獻(xiàn)757篇，經(jīng)逐層篩選，最終選擇納入Meta分析12篇文獻(xiàn)，均為英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)的篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 最終納入文獻(xiàn)12篇[14-25]，研究對(duì)象共664例，發(fā)表年限為2010～2021年，納入文獻(xiàn)均為英文語種，研究分別來自瑞士[14]、伊朗[15,17-18,21-22]、英國[16,20,23,25]、意大利[19]和美國[24]。10篇文獻(xiàn)[14,16-20,22-25](558例患者)結(jié)局指標(biāo)為疲勞；7篇文獻(xiàn)[15,18-21,24-25](310例患者)結(jié)局指標(biāo)為壓力；8篇文獻(xiàn)[15,16,19,21-25](406例患者)結(jié)局指標(biāo)為焦慮；7篇文獻(xiàn)[15,16,19,21,23-25](386例患者)結(jié)局指標(biāo)為抑郁。試驗(yàn)組正念療法干預(yù)周期除Morrow等[25]為10周，其余均為8周，除Kolahkaj等[15]、Nejati等[17]、Pouyanfard等[22]、Cavalera等[23]和Morrow等[23]無家庭作業(yè)，其余每天均布置家庭作業(yè)，Alisaleh等[18]未明確每天家庭作業(yè)時(shí)長(zhǎng)。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入12項(xiàng)研究[14-25]均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中11項(xiàng)研究[14-17,19-25]詳述隨機(jī)序列的產(chǎn)生，3項(xiàng)研究[19,21,24]對(duì)研究對(duì)象和干預(yù)者采用盲法，7項(xiàng)研究[14,16-17,20-21,24-25]對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者采用盲法，所有研究均提供完整數(shù)據(jù)且不存在選擇性報(bào)告研究結(jié)果，另外9項(xiàng)研究[14-16,18-21,24-25]無其它潛在偏倚。見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 疲勞 共有10項(xiàng)研究[14,16-20,22-25]報(bào)告了正念療法對(duì)患者疲勞癥狀的影響，因?yàn)椴捎貌煌u(píng)價(jià)工具進(jìn)行結(jié)局指標(biāo)測(cè)量，故對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化處理，各研究間存在異質(zhì)性(I2=56%,P=0.01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。分析顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.52,95%CI(-0.80～-0.24),Z=3.64,P<0.001]。依據(jù)對(duì)照組干預(yù)方式不同進(jìn)行亞組分析顯示，當(dāng)對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理時(shí)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.24,95%CI(-2.65,0.18),Z=1.71,P<0.001]；當(dāng)對(duì)照組采用心理教育時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.28,95%CI(-053,-0.03),Z=2.10,P=0.03]；當(dāng)對(duì)照組無干預(yù)措施時(shí)，正念療法在緩解疲勞上有明顯優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.63,95%CI(-0.98,-0.28),Z=3.57,P<0.001]。見圖2。

圖2 正念療法對(duì)患者疲勞癥狀影響的森林圖

2.4.2 壓力 共有7項(xiàng)研究[15,18-21,24,25]報(bào)告了正念療法對(duì)患者感知壓力的影響，因采用不同評(píng)價(jià)工具進(jìn)行結(jié)局指標(biāo)測(cè)量，故對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化處理，各研究間存在異質(zhì)性(I2=71%，P=0.002)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。分析顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.02,95%CI(-1.48,-0.56),Z=4.35,P<0.001]。見圖3。

圖3 正念療法對(duì)患者感知壓力影響的森林圖

2.4.3 焦慮 共有8項(xiàng)研究[15-16,19,21-25]報(bào)告了正念療法對(duì)患者焦慮的影響，因采用不同評(píng)價(jià)工具進(jìn)行結(jié)局指標(biāo)測(cè)量，故對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化處理，各研究間存在異質(zhì)性(I2=85%，P<0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。分析顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.91,95%CI(-1.49,-0.33),Z=3.09，P=0.002]。見圖4。

圖4 正念療法對(duì)患者焦慮影響的森林圖

2.4.4 抑郁 共有8項(xiàng)研究[15-16,19,21,23-25]報(bào)告了正念療法對(duì)患者抑郁的影響，因不同評(píng)價(jià)工具進(jìn)行結(jié)局指標(biāo)測(cè)量，故對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化處理，各研究間存在異質(zhì)性(I2=80%，P<0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。分析顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.81,95%CI(-1.30,-0.32),Z=3.25,P=0.001]。見圖5。

圖5 正念療法對(duì)患者抑郁影響的森林圖

2.5 敏感性分析 分別采用隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型，對(duì)每項(xiàng)研究進(jìn)行逐一剔除，再次進(jìn)行Meta分析，結(jié)果接近，表明Meta分析具有穩(wěn)定可靠的定量合并結(jié)果。

2.6 發(fā)表偏倚 本研究疲勞癥狀、感知壓力和焦慮漏斗圖結(jié)果大致呈對(duì)稱分布，納入研究可能對(duì)本次Meta分析研究結(jié)論影響不明顯。見圖6～8。抑郁漏斗圖結(jié)果顯示各點(diǎn)沿中線不完全對(duì)稱分布，提示文獻(xiàn)存在一定的發(fā)表偏倚。見圖9。

圖6 正念療法對(duì)患者疲勞癥狀發(fā)表偏倚漏斗圖分析

圖7 正念療法對(duì)患者感知壓力發(fā)表偏倚漏斗圖分析

圖8 正念療法對(duì)患者焦慮影響發(fā)表偏倚漏斗圖分析

圖9 正念療法對(duì)患者抑郁影響發(fā)表偏倚漏斗圖分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量中等 本研究納入的12篇文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，一定程度上減少了混雜因素干擾。12篇文獻(xiàn)，2篇質(zhì)量評(píng)價(jià)為A級(jí)，其余均為B級(jí)，其中11篇研究詳述隨機(jī)分組方法，9篇研究實(shí)施分組隱藏，3篇研究實(shí)施雙盲，7篇研究對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)員實(shí)施盲法避免了測(cè)量偏倚。所有文獻(xiàn)均闡述了受試對(duì)象失訪和退出情況，數(shù)據(jù)具有較好的完整性。

3.2 正念療法能緩解MS患者疲勞癥狀 Meta分析結(jié)果顯示，接受正念療法干預(yù)的患者，疲勞癥狀相較對(duì)照組得到有效緩解，研究與Simpson等[26]發(fā)表的結(jié)果一致。正念療法對(duì)患者疲勞癥狀產(chǎn)生影響的機(jī)制可能是：①正念療法刺激內(nèi)分泌系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的細(xì)胞因子增加，改善疲勞癥狀[27]；②疲勞癥狀的減緩可能與正念治療后抑郁變化有關(guān)[28]。亞組分析發(fā)現(xiàn)：對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理時(shí)，兩組之間疲勞緩解無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析可能原因是：一方面，樣本量較少，結(jié)果存在一定的不穩(wěn)定性；另一方面，有2項(xiàng)研究中無家庭作業(yè)，正念療法的效果存在降低可能。

家庭作業(yè)設(shè)置的目的是從照顧者角度，發(fā)揮該角色家庭督促作用；從患者角度，最大限度調(diào)動(dòng)患者積極性，提高正念依從性；從醫(yī)護(hù)人員角度，保證正念措施有效性。本研究納入的文獻(xiàn)中,對(duì)研究對(duì)象布置同樣的家庭作業(yè)，并未考慮年齡分布、文化層次、家庭經(jīng)濟(jì)等因素對(duì)作業(yè)質(zhì)量的干擾，同一措施，不同文化水平、不同年齡段、不同經(jīng)濟(jì)水平，認(rèn)知水平存在高低差異，效果可能不盡相同，未來可開展相關(guān)橫斷面調(diào)查，分析文化、年齡和疾病程度等因素，對(duì)患者完成家庭作業(yè)進(jìn)度和質(zhì)量的影響，進(jìn)而改進(jìn)內(nèi)容，開發(fā)適人適時(shí)適量的家庭作業(yè)的治療處方。

目前家庭作業(yè)主要聚焦傳統(tǒng)口頭形式，形式單一，效果不佳，伴隨慢性病居家康復(fù)的時(shí)空演變，可借助智能化技術(shù)，嘗試改進(jìn)作業(yè)形式，設(shè)計(jì)多元化作業(yè)，調(diào)動(dòng)患者積極性，緩解照顧者的心理負(fù)擔(dān)，減輕醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷，方便醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)關(guān)注患者變化，快速獲取結(jié)果分析，以期達(dá)到改善物理癥狀，減緩疾病進(jìn)程，節(jié)約家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。故未來需開展更多相關(guān)研究，差異化高效化干預(yù)措施，以進(jìn)一步提高正念療法對(duì)MS患者疲勞癥狀影響的有效性。

3.3 正念療法能夠顯著改善MS患者負(fù)性情緒 Meta分析結(jié)果顯示，正念療法能夠明顯減輕患者壓力，控制焦慮抑郁癥狀，與部分研究人員進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果一致[29-30]。正念療法顯著改善患者負(fù)性情緒的作用機(jī)制可能如下：①正念療法中的冥想訓(xùn)練，調(diào)節(jié)體內(nèi)某些壓力生理標(biāo)志，如皮質(zhì)醇、C 反應(yīng)蛋白和三酰甘油的血清水平[31]；②正念療法調(diào)低“戰(zhàn)斗-逃跑”系統(tǒng)的活躍度，讓患者逐漸處于放松狀態(tài)，從而減輕因壓力導(dǎo)致免疫細(xì)胞抵制糖皮質(zhì)激素使得下丘腦萎縮，產(chǎn)生焦慮抑郁的情緒；③正念療法通過減少大腦網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)，讓患者專注當(dāng)下，減少回憶過去，思維徘徊或思考未來的狀況發(fā)生，進(jìn)而增強(qiáng)各腦區(qū)間功能聯(lián)系[32]。

本研究中正念療法對(duì)改變MS患者負(fù)性情緒的效果可觀，部分原因可能是納入文獻(xiàn)里的研究對(duì)象大都無基礎(chǔ)疾病。此外，MS患者會(huì)出現(xiàn)肢體無力、共濟(jì)失調(diào)的臨床表現(xiàn)，瑜伽訓(xùn)練時(shí)的安全性及動(dòng)作難度等因素，也可能對(duì)心理會(huì)產(chǎn)生影響，但納入文獻(xiàn)里并未提及。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)把握好訓(xùn)練強(qiáng)度，盡可能降低訓(xùn)練風(fēng)險(xiǎn)。本土引入正念療法時(shí)，應(yīng)結(jié)合MS患者病情程度，充分考慮瑜伽的可操作性及個(gè)體差異性，作出相應(yīng)調(diào)整，簡(jiǎn)化瑜伽動(dòng)作，或融入太極拳、八段錦和五禽戲等中國傳統(tǒng)療法。故醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行決策時(shí)，應(yīng)采取醫(yī)患共享決策模式，充分尊重患者個(gè)人價(jià)值、信仰、需求和偏好，真正全方位多層次地提高M(jìn)S患者身心健康。

3.4 局限性 本研究只檢索了公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，部分陰性結(jié)果和其它語種的文獻(xiàn)未被納入，檢索不全面，可能會(huì)造成發(fā)表偏倚；其次，雖然隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)最高，但由于正念療法的方法學(xué)限制，無法實(shí)施雙盲法，結(jié)果評(píng)價(jià)時(shí)可能出現(xiàn)主觀報(bào)告數(shù)據(jù)的偏差，建議未來實(shí)施盲法時(shí)增強(qiáng)嚴(yán)謹(jǐn)性；最后，納入的12篇研究中正念療法的干預(yù)形式、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、干預(yù)頻率和結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)不盡相同，故數(shù)據(jù)整合時(shí)存在部分異質(zhì)性。

綜上所述，本研究通過剖析正念療法對(duì)MS患者疲勞癥狀和負(fù)性情緒干預(yù)的相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)正念療法能緩解MS患者的疲勞癥狀，改善負(fù)性情緒，增強(qiáng)心理健康。但正念療法的干預(yù)方式、干預(yù)時(shí)間和干預(yù)頻率在目前的試驗(yàn)中尚未統(tǒng)一，且樣本量相對(duì)較小，未來可開展樣本量更大和干預(yù)措施更標(biāo)準(zhǔn)化的高質(zhì)量研究，深入探討適合MS人群中的正念療法。