冉蔣鴻

摘要：隨著醫(yī)療水平的不斷提高，危重癥患者救治成功率越來越高，營(yíng)養(yǎng)支持在危重癥患者救治中發(fā)揮重要作用，其與患者臨床治療效果有著密切聯(lián)系。營(yíng)養(yǎng)支持分為兩種，一種為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（NE），一種為場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)（PN），臨床一般根據(jù)患者的病情狀況選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持方式，由此使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，使患者的機(jī)體免疫功能得到提高。本文主要就危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行探究，以此為患者提供一些參考奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：危重癥患者;早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持;護(hù)理進(jìn)展

危重癥患者的病情相對(duì)比較嚴(yán)重，在患者治療過程中常使用營(yíng)養(yǎng)支持的方法，其能夠使患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求得以滿足，使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善，促進(jìn)患者疾病的良好康復(fù)。隨著醫(yī)療事業(yè)的迅速發(fā)展，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方法也有所進(jìn)步，其作為一種安全、有效、方便的營(yíng)養(yǎng)支持方式，在臨床中取得良好的應(yīng)用效果[1]。本文著重就腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理概念、方法、并發(fā)癥等預(yù)防及護(hù)理進(jìn)行綜述。

1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法

所謂的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）是指經(jīng)胃腸道為患者提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，其能夠使患者的營(yíng)養(yǎng)需求得以滿足。隨著近年來人們不斷深入的研究胃腸道結(jié)構(gòu)、功能，人們認(rèn)識(shí)到胃腸道不僅是消化吸收器官，還是重要的免疫器官，通過腸內(nèi)途徑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，能使腸粘膜結(jié)構(gòu)、屏障功能完整性得到有效維持，因此，在臨床治療中多數(shù)醫(yī)生首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在這幾個(gè)方面：（1）與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的價(jià)格更加低廉;（2）營(yíng)養(yǎng)物刺激腸粘膜，可以使腸粘膜絨毛的數(shù)量、高度得以增加，在一定程度上促進(jìn)腸功能的良好康復(fù);（3）能使腸粘膜的通透性得到改善，使腸道的完整性得以維持，使腸道細(xì)菌及其產(chǎn)物的易位得以減少;與生理相符，能使并發(fā)癥得以減少;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有經(jīng)口和經(jīng)導(dǎo)管注入，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持方式[2]。

1.1分次間斷適量推注法

在50ml的注射器內(nèi)抽吸配置好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，然后分次間隔將營(yíng)養(yǎng)液緩慢的注入鼻飼喂養(yǎng)管，需要注意的是，每次注射的量在200mL之內(nèi)，兩次推注需間隔不小于2h。對(duì)于非氣管切開的患者來說，這種推注方式能有效減少患者出現(xiàn)嘔吐、食物反流的現(xiàn)象。

1.2持續(xù)經(jīng)泵滴注法

在營(yíng)養(yǎng)袋或容器內(nèi)置入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，然后將輸注管安置到輸注泵內(nèi)，并連接好喂養(yǎng)管，營(yíng)養(yǎng)液緩慢連續(xù)在胃內(nèi)泵入，持續(xù)時(shí)間為16～24h，根據(jù)患者的病情狀況對(duì)泵入速度進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。這種方式的優(yōu)點(diǎn)為：相對(duì)恒定的輸注速度，其能保證營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入消化道的速度緩慢均勻，能實(shí)現(xiàn)胃腸內(nèi)吸收各種營(yíng)養(yǎng)成分。持續(xù)性經(jīng)泵滴注法還能避免出現(xiàn)污染現(xiàn)象，主要是由于其是一個(gè)封閉的系統(tǒng)，與傳統(tǒng)分次間斷適量推注相比，該方法無需反復(fù)抽吸，其能使護(hù)理工作量得以減少。相關(guān)研究表明，在營(yíng)養(yǎng)液泵泵入初期，由于胃的正常生理蠕動(dòng)及牌可能機(jī)制，不會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)壓力增加的現(xiàn)象發(fā)生，但是在泵入過程中會(huì)反復(fù)刺激十二指腸，其會(huì)增加胃內(nèi)壓力，該泵入法后期極易出現(xiàn)反流、嘔吐等癥狀[3]。

1.3間斷營(yíng)養(yǎng)泵泵入

與持續(xù)經(jīng)泵滴注法不同，間斷營(yíng)養(yǎng)泵泵入在營(yíng)養(yǎng)液的泵入過程中是通過營(yíng)養(yǎng)泵或輸液泵的方法，其要求每輸注2～3h后間隔一段時(shí)間，一般為2～3h。這種方法能使患者的副作用得以減少，主要是由于其與正常生理特點(diǎn)相接近，能給患者胃腸道緩沖、調(diào)整的時(shí)間，但是該方法也存在一些缺點(diǎn)，即使護(hù)理工作量有所增加[4]。

2.危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理

2.1導(dǎo)管常規(guī)護(hù)理

注入營(yíng)養(yǎng)液的導(dǎo)管又包括鼻胃管、鼻空腸管、胃空腸造瘺管。首先要確保管道的位置和深度。一般情況下，45～55cm為成人置鼻胃管的深度;第一次放置空腸管需要通過X片，對(duì)空腸管的位置是否正確進(jìn)行確定并做好標(biāo)識(shí)，目的是為了將交班工作做好[5]。還需要對(duì)胃空腸造瘺管在穿出皮膚處做好標(biāo)識(shí)記錄。管道位置正確之后，還需要將各種營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行妥善固定，目的是為了防止患者自行將各種營(yíng)養(yǎng)管拔出，或者防止因其他原因而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)管移位或脫落[6]。還要保持管道通暢，防止扭曲、折疊、受壓，保持清潔無菌，定時(shí)沖洗。

為了防止出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)管堵塞現(xiàn)象，在輸注前后需做好沖管操作，一般采用溫開水，如果沖洗作用不明顯，可在溫水中加入胰酶沖洗管腔，然后再采用配套金屬導(dǎo)絲進(jìn)行導(dǎo)管疏通操作[7]。

2.2口腔護(hù)理

口腔護(hù)理是對(duì)口腔中牙、舌、腭及峽部等各個(gè)部位的清潔和保護(hù)，危重癥患者吞咽減少甚至無吞咽動(dòng)作，口腔的自潔功能下降，細(xì)菌可趁機(jī)在濕潤(rùn)溫暖的口腔迅速繁殖造成口腔炎癥、潰瘍、中耳炎等。為了使患者口腔感染發(fā)生率得以降低，應(yīng)做好患者的口腔護(hù)理工作，其不僅能使患者舒適度得以提升，還能殺口腔細(xì)菌繁殖得以減少[8]。口腔護(hù)理每日四次，可根據(jù)患者的情況選擇合適的口腔護(hù)理液，一般使用生理鹽水，也可用洗必談或者呋喃西林溶液，但如果患者有口臭或者口腔潰瘍、壞死則選擇過氧化氫;如果口腔有真菌感染則選用碳酸氫鈉溶液。先用口腔護(hù)理液沖洗口腔，再用口腔護(hù)理棉棒或棉球進(jìn)行口腔各個(gè)面的清潔和護(hù)理，注意無菌原則，且不可遺留棉球在口腔中，做口腔護(hù)理過程中應(yīng)觀察患者口腔有無充血、炎癥、潰瘍、腫脹等異常情況并遵醫(yī)囑做好相應(yīng)處理。

2.3心理護(hù)理

對(duì)于接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者來說，其或多或少存在著畏懼心理，這時(shí)護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者講解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)，使患者對(duì)該治療方法有更多的了解，并采取相應(yīng)的心理疏導(dǎo)干預(yù)，增強(qiáng)患者治療信心，使其積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作[9]。

2.4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理

2.4.1鼻胃管堵塞及滑脫

引起鼻胃管堵塞的主要原因是膳食殘?jiān)c藥物粉末殘留附著于鼻胃管內(nèi)壁，輸注前及輸注中應(yīng)對(duì)胃內(nèi)殘留量進(jìn)行評(píng)估，比如，潴留量在200ml以下，可維持原速度，如果在100ml以下，則需要適當(dāng)?shù)脑黾虞斪⑺俣?，如果?00ml以上，則需要對(duì)輸注時(shí)間予以減慢或者停止輸注，必要的情況下應(yīng)做好胃腸減壓工作[10]。因此，每次輸注前、輸注后，應(yīng)當(dāng)采用溫開水對(duì)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行沖洗。如果發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)液存在沉淀現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)充分搖局均勻，之后再注入，經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道給藥時(shí)，為了防止腹壁堵塞的現(xiàn)象，需保證藥粉充分溶解到溶劑中，并將其與食物分開供給[11]。對(duì)于空腸造口營(yíng)養(yǎng)管術(shù)的患者來說，可采用絲線縫合，并將其固定到皮膚上，并在營(yíng)養(yǎng)管穿出皮膚的地方將標(biāo)記工作做好，目的是為了更好的進(jìn)行觀察[12]。每天結(jié)束輸注之后，需要采用無菌紗布將營(yíng)養(yǎng)管末端包好，然后對(duì)其進(jìn)行妥善固定，告知患者翻身時(shí)要小心，防止無意中出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)管拉脫的問題發(fā)生[13]。

2.4.2胃潴留、惡心嘔吐、腹瀉、反流

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最為常見的并發(fā)癥為腹瀉，在治療過程中應(yīng)注意將營(yíng)養(yǎng)液的“三度”調(diào)整好，一是濃度，二是溫度，三是輸注速度。危重患者在應(yīng)急狀況下會(huì)出現(xiàn)胃粘膜缺血血氧現(xiàn)象，這會(huì)降低患者胃腸功能，導(dǎo)致出現(xiàn)食物潴留，引發(fā)食物反流，由此導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀[14]。因此，為了防止這一并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)對(duì)胃殘流量進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并按照醫(yī)囑采用胃動(dòng)力藥，目的是為了更好的排空胃。同時(shí)注意抬高床頭30～45度。

2.4.3誤吸與吸入性肺炎

對(duì)于接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重患者來說，誤吸與吸入性肺炎也是一個(gè)常見的并發(fā)癥，其給患者的健康安全帶來極大的影響，甚至?xí)苯訉?dǎo)致患者死亡。氣管切開、吞咽困難、意識(shí)障礙等患者發(fā)生誤吸的幾率較大，一旦患者發(fā)生誤吸，將極易引發(fā)吸入性肺炎[15]。因此，護(hù)理人員需要將床頭適當(dāng)?shù)奶Ц?0～45度，并保持緩慢的輸注過程，結(jié)束輸注之后的30min內(nèi)不能翻身，如果患者發(fā)生誤吸，應(yīng)立即將氣管內(nèi)的液體、食物顆粒吸出，且為了防止發(fā)生感染，應(yīng)對(duì)患者采取有效的抗生素[16]。

2.4.4水電解質(zhì)紊亂

需要對(duì)24h出入量準(zhǔn)確記錄，特別是尿量、消化液的丟失量，隨著營(yíng)養(yǎng)液種類的隨時(shí)調(diào)整，應(yīng)對(duì)靜脈補(bǔ)液進(jìn)行配合，對(duì)水電解質(zhì)紊亂予以糾正[17]。一般喂養(yǎng)品中均含有足夠量的電解質(zhì)，其目的是為了使患者的日常需要量得以滿足，包括鈉、鉀、鈣、鎂、磷等。對(duì)于疾病比較嚴(yán)重或營(yíng)養(yǎng)不良的患者來說，其對(duì)鉀有著較高的需求，一般血漿水平并不能將總體缺失狀況予以排除，低血鉀時(shí)，應(yīng)對(duì)合并有低鎂血癥的存在進(jìn)行考慮[18]。

2.4.5血糖異常

對(duì)于危重患者來說，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液提供患者能量的主要部分，計(jì)算不當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)液將使患者出現(xiàn)血糖異常的現(xiàn)象，如，低血糖、高血糖[19]。對(duì)于低血糖來說，一般發(fā)生于長(zhǎng)期應(yīng)用要素飲食而突然停止的患者，營(yíng)養(yǎng)停止之后，需對(duì)輸注速度減慢或停止輸注，之后再以其他形式對(duì)患者進(jìn)行糖的適量補(bǔ)充[20]。老年人是發(fā)生高血糖的主要群體，與此同時(shí)，還有一些對(duì)高糖不耐受的患者也會(huì)增加高血糖發(fā)生幾率，這時(shí)應(yīng)對(duì)患者血糖進(jìn)行嚴(yán)密檢測(cè)，可給予患者低糖飲食，或者對(duì)其采用胰島素對(duì)抗。

2.4.6 預(yù)防導(dǎo)管固定黏膠劑相關(guān)性皮膚損傷

使用3M絲綢膠布“工”字型固定，也可用“人”字型固定導(dǎo)管，并采用高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)管，避免張力性粘貼。

3.討論

危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能使患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求得以滿足，使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善，促進(jìn)患者疾病的良好康復(fù)。 綜上所述，危重癥患者采取早期營(yíng)養(yǎng)支持能取得良好效果，其能使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到有效改善，且有助于保證患者治療安全性。當(dāng)前臨床對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)越來越重視，然而由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能引發(fā)一些并發(fā)癥，因此，為了提高患者臨床治療效果，有必要對(duì)患者采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，以以此為促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理工作的良好發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

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