盧萍 周智恩 姚娟

(成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院·成都市第一人民醫(yī)院北區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610000)

膿毒癥是比較常見的一種器官功能障礙綜合征，為機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)所致危及生命的器官功能障礙，其發(fā)生與感染有關(guān)，生理病理過程往往涉及全身復(fù)雜的炎性反應(yīng)，且感染始終貫穿這一過程。一旦確診膿毒癥或感染性休克后需盡快啟動(dòng)靜脈抗菌藥物治療，并監(jiān)測(cè)降鈣素原(PCT)及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平以縮短膿毒癥患者使用抗菌藥物的時(shí)間；對(duì)于最初疑似膿毒癥，但隨后感染證據(jù)不足的患者，監(jiān)測(cè)PCT、CRP有助于停用抗感染經(jīng)驗(yàn)治療[1]。PCT是一種比較常見的感染標(biāo)志物，也是重要的一個(gè)檢測(cè)指標(biāo)，并且與患者的診斷和預(yù)后密切相關(guān)。而CRP作為一個(gè)生物標(biāo)志物，能夠?qū)⒛摱景Y導(dǎo)致的炎性反應(yīng)程度充分反映出來[2]。膿毒癥的治療，目前仍以感染控制、改善血流動(dòng)力學(xué)以及液體復(fù)蘇等綜合療法為主[3]。其中在革蘭陽性菌感染中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)是一種毒性極強(qiáng)的最常見致病菌，在發(fā)生MRSA感染所致的膿毒癥的治療中，萬古霉素作為首選的一個(gè)藥物，容易出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)，限制其臨床運(yùn)用[4]。而利奈唑胺作為惡唑烷酮類的一種抗菌藥物，也是當(dāng)前多重耐藥革蘭陽性菌所致感染治療中的一個(gè)常見藥物，因?yàn)榫哂歇?dú)特的作用機(jī)制，且有不良反應(yīng)少、生物利用度高及不容易出現(xiàn)交叉耐藥等特點(diǎn)，被廣泛運(yùn)用于膿毒癥患者中。因此，本研究對(duì)膿毒癥治療中運(yùn)用利奈唑胺和萬古霉素對(duì)PCT和CRP的影響效果進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年1月～2020年12月期間收治的268例確診或高度懷疑陽性球菌感染膿毒癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有革蘭陽性球菌的高危因素或微生物培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)革蘭陽性球菌，并且符合以下兩條或兩條以上：①體溫>38℃或<36℃。 ②心率>90次/min。③呼吸頻率>20次/min 或動(dòng)脈血二氧化碳分壓(Arterial carbon dioxide pressure，PaCO2)<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L，或未成熟粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.10×109/L[5]。除外其它引起上述急性異常改變情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①萬古霉素或利奈唑胺過敏患者。②血培養(yǎng)提示多種細(xì)菌感染者。③孕產(chǎn)婦及哺乳期婦女。④精神疾病史。本研究為回顧性研究，收集了本院在選定時(shí)間段符合納入標(biāo)準(zhǔn)所有靜脈滴注萬古霉素或利奈唑胺的膿毒癥患者相關(guān)資料。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議同意，所有檢測(cè)和治療均獲得過患者及家屬的知情同意。

1.2 方法 采用回顧性分析的方法，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)收集模板對(duì)患者的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行收集統(tǒng)計(jì)，包括患者的年齡、性別、病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果、一般實(shí)驗(yàn)室檢查值(感染指標(biāo)、血生化、血常規(guī)等)、侵入性操作(侵入性機(jī)械通氣、手術(shù)等)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[6]評(píng)價(jià)治療效果：①實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查結(jié)果恢復(fù)正常，體溫恢復(fù)，臨床體征和癥狀消失，且培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰為痊愈。②臨床癥狀改善明顯，但是體溫、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查值、體征以及培養(yǎng)結(jié)果中，有1項(xiàng)沒有恢復(fù)正常為顯效。③癥狀和體征減輕為改善。④癥狀加重或無改善，且生命體征穩(wěn)定性較差，其中“治療無效”為無效或改善，而“治療有效”則為顯效或治愈[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 根據(jù)治療藥物將患者分為萬古霉素120例和利奈唑胺組148例。萬古霉素組中女性50例，男性70例，年齡32～84歲，平均(57.4±11.3)歲，基礎(chǔ)疾病：腎臟疾病75例、肝臟疾病45例。利奈唑胺組中女性68例，男性80例，年齡33～85歲，平均(57.5±11.4)歲，基礎(chǔ)疾病：腎臟疾病85例、肝臟疾病63例。兩組的年齡、性別等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者治療前后炎性指標(biāo)變化比較 兩組患者治療前炎性指標(biāo)PCT、CRP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PCT、CRP指標(biāo)均明顯升高，反映了膿毒癥狀態(tài)下機(jī)體感染及應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。兩組用藥后第3 d與未用藥相比PCT、CRP指標(biāo)均有下降，提示治療后炎性反應(yīng)減輕，其中利奈唑胺組的PCT和CRP水平明顯低于萬古霉素組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，在利奈唑胺組中，用藥3 d時(shí)的CRP和PCT水平均低于用藥前(P<0.05)，而在萬古霉素組中，用藥前后的CRP和PCT降低不顯著，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組CRP和PCT水平比較Table 1 CRP and PCT levels were compared between the two group

2.3 兩組治療效果比較 經(jīng)傾向性評(píng)分匹配對(duì)混雜因素進(jìn)行矯正后，兩組用藥療效比較，利奈唑胺組有效率為86.49%，萬古霉素組有效率為81.67%，與萬古霉素組相比，雖然利奈唑胺組的治療有效率略高，但是組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效對(duì)比[n，n(×10-2)]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.4 兩組患者治療前后一般情況比較 兩組患者治療前體溫、呼吸、心率、白細(xì)胞比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后體溫、呼吸、心率、白細(xì)胞均有改善，利奈唑胺組與萬古霉素組比較，體溫、呼吸、心率、白細(xì)胞相同時(shí)間改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后一般情況比較Table 3 Comparison of general conditions between the two groups before and after treatment

3 討論

全球每年膿毒癥患者數(shù)超過1900萬，其中有600萬死亡，病死率超過 1/4，存活患者中約有300萬人存在認(rèn)知功能障礙[8-10]。 近幾年，我國MRSA的發(fā)生率仍然較高的保持在35%左右[11]。MRSA 引起的膿毒癥預(yù)后情況不佳，它所導(dǎo)致的在院死亡率相比其他感染高約20%[12]。有文獻(xiàn)報(bào)道[13]，膿毒癥患者入住ICU 72 h內(nèi)，其院內(nèi)死亡率與PCT變化呈正比關(guān)系，并且根據(jù)PCT變化，可以預(yù)測(cè)嚴(yán)重膿毒性休克或膿毒癥患者的生存情況。所以，臨床上在治療膿毒癥時(shí)，通過監(jiān)測(cè)PCT水平，可以對(duì)患者病情進(jìn)展進(jìn)行預(yù)測(cè)，及時(shí)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整，對(duì)改善患者預(yù)后有著極其重要的意義。在膿毒癥國際共識(shí)中，指出醫(yī)院獲得性感染患者出現(xiàn)MRSA誘發(fā)膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，并且MRSA感染風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，可以選擇利奈唑胺或萬古霉素[14]。在本次研究中，運(yùn)用PSM法對(duì)組間混雜變量分布進(jìn)行篩選后，對(duì)患者運(yùn)用萬古霉素和利奈唑胺治療前后的PCT變化情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，用藥3d時(shí)，利奈唑胺組患者的PCT水平下降明顯，而萬古霉素組的變化較小。徐鵑鵑等[15]在研究中，在運(yùn)用利奈唑胺治療MRSA感染膿毒癥患者的前提下，檢測(cè)MRSA感染肺炎小鼠模型中的炎性因子，結(jié)果顯示，利奈唑胺可以使小鼠的肺部炎性因子水平降低，但是萬古霉素效果較差。Gluck等[16]在文獻(xiàn)報(bào)道中，選擇MRSA感染肺炎小鼠模型為研究對(duì)象，通過相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)與萬古霉素相比，利奈唑胺對(duì)CRP和PCT的影響效果明顯，且可以改善患者預(yù)后。從治療結(jié)果這一層面來看，本次研究結(jié)果顯示，利奈唑胺組的治療有效率為86.49%，明顯高于萬古霉素組的81.67%，這一結(jié)果與劉于紅等[17]研究報(bào)道一致，提示雖然與萬古霉素相比，早期運(yùn)用利奈唑胺治療膿毒癥對(duì)降低CRP和PCT水平具有較好的效果，但是對(duì)治療結(jié)局無明顯影響。

膿毒癥患者預(yù)后情況較差，除了細(xì)菌本身的特征外，患者自身的基礎(chǔ)狀況和免疫水平、感染源的控制以及治療方案等因素對(duì)膿毒癥患者的臨床預(yù)后情況及死亡率也有很大的影響。相關(guān)的研究表明，高齡、較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病(腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、心血管疾病等)、反復(fù)住院、未拔除靜脈導(dǎo)管以及嚴(yán)重的膿毒癥等因素導(dǎo)致患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[18-19]，而及時(shí)清除感染源、延長治療時(shí)間和適當(dāng)?shù)目股亟?jīng)驗(yàn)性治療可降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[18，20-21]。本組研究在膿毒癥患者的臨床治療中，使用萬古霉素和利奈唑胺3 d均能夠使患者PCT及CRP指標(biāo)降低，其中與萬古霉素相比，早期運(yùn)用利奈唑胺治療降低患者的PCT和CRP水平更明顯，且縮短起效時(shí)間，但是在治療結(jié)局方面，兩種藥物無明顯差異，在臨床工作中，應(yīng)該根據(jù)患者實(shí)際情況動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)相關(guān)感染指標(biāo)，可請(qǐng)臨床藥學(xué)藥師一起盡早合理選擇治療藥物和治療方案，合理、規(guī)范地使用抗生素等藥物。

4 結(jié)論

臨床上在治療膿毒癥患者時(shí)，使用利奈唑胺治療后，能夠使CRP和PCT水平降低，起效時(shí)間短，但是萬古霉素和利奈唑胺在治療結(jié)局方面無明顯差異。