■ 劉奇志 唐 煌 柴 丹 方鵬騫 田 侃

21世紀的醫(yī)學發(fā)展已從疾病醫(yī)學轉向健康醫(yī)學、從病因研究轉向整體治療，中醫(yī)藥學在醫(yī)學模式、理論體系、辨證施治等方面順應了新時代健康需求，具有廣闊的發(fā)展前景。國家積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，鼓勵三級中醫(yī)醫(yī)院以多種形式探索開展醫(yī)聯(lián)體建設，有效發(fā)揮中醫(yī)藥在健康促進中的重要作用。目前，我國基層中醫(yī)藥服務體系日趨健全，中醫(yī)藥服務能力穩(wěn)步提升，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構擁有的中醫(yī)藥資源與提供的中醫(yī)藥服務總體增長平穩(wěn)、發(fā)展協(xié)調(diào)[1]。但基層中醫(yī)藥服務網(wǎng)絡覆蓋不全面，中醫(yī)藥人才不足，醫(yī)務人員獨立運用中醫(yī)藥適宜技術的能力還有待進一步挖掘，基層中醫(yī)藥的內(nèi)在活力尚未被充分激發(fā)，服務能力尚不能滿足群眾不同層次的需求[2]，基層中醫(yī)藥建設和發(fā)展任重而道遠。本研究對南京市中醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設實踐情況進行實證調(diào)查與分析，為優(yōu)化中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設提供借鑒與參考。

1 案例中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體開展概況

南京市中醫(yī)院在推動醫(yī)聯(lián)體建設中，堅持平等自愿、互惠互利原則，以充分保障和調(diào)動醫(yī)聯(lián)體成員單位的積極性。選擇合作單位時，以各區(qū)域的實際中醫(yī)藥服務需求為導向，評估醫(yī)聯(lián)體成員單位的中醫(yī)藥服務供給能力，精準對接基層中醫(yī)藥服務現(xiàn)實需求。結合醫(yī)聯(lián)體成員單位現(xiàn)有資源配置狀況和已開展中醫(yī)藥服務情況，梳理出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可開展的服務項目，以期迅速打開基層中醫(yī)藥服務市場，從而贏得群眾的認可。醫(yī)聯(lián)體成員單位通過合作協(xié)議明確各方的權利義務，制定短期及中長期目標，并將目標任務分解到位，每年底進行對標檢查，查漏補缺，不斷推動合作深化，以達到醫(yī)聯(lián)體建設目的。通過構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的合作模式，將更多優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥資源下沉到基層，讓社區(qū)患者可以就近接受優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥治療服務，增強居民對中醫(yī)藥的知曉度和認可度。

2017年，南京市中醫(yī)院與南京市鼓樓區(qū)江東門社區(qū)衛(wèi)生服務中心共同組建了南京市中醫(yī)院江東診療中心，共同開展針灸科、婦科等相關科室的建設。2019年，南京市中醫(yī)院進一步以分院形式將南京市浦口中醫(yī)院、高淳中醫(yī)院2所涉農(nóng)區(qū)屬中醫(yī)醫(yī)院納入醫(yī)聯(lián)體建設，接受2所分院行政、臨床、藥學、黨建和護理等多批次人員進修，組織省、市級名中醫(yī)在分院開展冬季膏方、冬病夏治等大型中醫(yī)適宜技術義診活動，指導分院完成中醫(yī)重點?？平ㄔO、護理管理、科研申報等工作，協(xié)助并指導病歷質(zhì)控管理工作、三級醫(yī)院創(chuàng)建工作、醫(yī)療技術管理工作、優(yōu)勢病種管理工作等。

2 案例中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層機構中醫(yī)藥服務能力評價

2.1 區(qū)級中醫(yī)院中醫(yī)藥資源配置情況

納入醫(yī)聯(lián)體建設后，高淳中醫(yī)院的中醫(yī)用房面積從510 m2增長到1 553 m2；高淳中醫(yī)院和浦口中醫(yī)院的中醫(yī)設備價值均不斷增長，特別是高淳中醫(yī)院增長迅猛，為綜合服務能力提升提供了硬件支撐。從中醫(yī)類醫(yī)師數(shù)量看，2所區(qū)級中醫(yī)院的中醫(yī)類醫(yī)師數(shù)均呈現(xiàn)增長趨勢，尤其是浦口中醫(yī)院在2019年之后增加了40名中醫(yī)師，且2021年2所中醫(yī)院中醫(yī)師中級以上職稱比例均增長至60%以上，為基層醫(yī)療機構發(fā)展提供了人力隊伍保障。但從中醫(yī)科室占比看，2所區(qū)級中醫(yī)院中醫(yī)科室占比呈現(xiàn)逐年下降趨勢，這和2所醫(yī)院擴大規(guī)模并增設西醫(yī)科室有關，尤其是高淳中醫(yī)院搬遷至新院址后，中醫(yī)科室占比下降明顯（表1）。

表1 2018-2021年浦口、高淳中醫(yī)院中醫(yī)藥資源配置情況

2.2 區(qū)級中醫(yī)院中醫(yī)藥服務提供與營收情況

高淳中醫(yī)院門急診總量和住院人數(shù)呈現(xiàn)逐步上升態(tài)勢的同時，2018-2021年中醫(yī)門急診量占門急診總量的比例分別為16%、11%、8%、7%，中醫(yī)藥服務的特色與優(yōu)勢呈現(xiàn)弱化趨勢；浦口中醫(yī)院的診療服務提供量受疫情影響較大。中醫(yī)服務項目上，2所中醫(yī)院均有所增長，尤其是浦口中醫(yī)院在加入南京市中醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體后，依托技術支撐和人力支持，快速提高了中醫(yī)藥服務的數(shù)量和質(zhì)量。在新冠肺炎疫情前，2所中醫(yī)院的病床使用率均超過90%，疫情后病床使用率下降明顯，其借助醫(yī)聯(lián)體提高閑置病床使用率的潛力有待挖掘（表2）。

表2 2018-2021年浦口、高淳中醫(yī)院中醫(yī)藥服務提供與收支情況

加入醫(yī)聯(lián)體后，2所醫(yī)院重視對中醫(yī)設備的投入，尤其是高淳中醫(yī)院，但其加大中醫(yī)藥投入的效果暫未顯現(xiàn)。僅從中醫(yī)藥收支看，2018-2021年浦口中醫(yī)院中醫(yī)藥收支結余分別為214萬、209萬、183萬和764萬。這反映出雖然受疫情影響，但浦口中醫(yī)院的中醫(yī)藥服務效益較好，其增加中醫(yī)藥服務供給的動力借助中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體等政策措施得到了充分激發(fā)。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)藥資源配置情況

2所社區(qū)衛(wèi)生服務中心均通過單獨設置中醫(yī)診療區(qū)域的方式來提供中醫(yī)藥服務。岱山社區(qū)衛(wèi)生服務中心從6560m2總面積中單獨劃出500 m2作為中醫(yī)診療服務場所，江東門社區(qū)衛(wèi)生服務中心從1800m2總面積中單獨劃出180m2作為中醫(yī)診療服務場所，以營造較好的中醫(yī)診療環(huán)境。

根據(jù)醫(yī)聯(lián)體建設要求，社區(qū)衛(wèi)生服務中心要加強自身中醫(yī)團隊建設。南京市中醫(yī)院在派駐中醫(yī)師的同時，社區(qū)衛(wèi)生服務中心不斷增加本單位中醫(yī)類醫(yī)技人員的招聘。納入醫(yī)聯(lián)體后，岱山社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)類醫(yī)技人員從4人增加到13人，江東門社區(qū)衛(wèi)生服務中心仍舊保持5人（表3）。目前，中醫(yī)類醫(yī)師已經(jīng)全部取得中醫(yī)藥適宜技術職業(yè)化培訓證書，并分批派至南京市中醫(yī)院進修和培訓，人員結構逐漸合理，形成了較好的人才梯隊。

表3 2015-2021年江東門、岱山社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)藥資源配置情況

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)藥服務提供與收支情況

中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設應充分考慮轄區(qū)居民衛(wèi)生服務需求，結合社區(qū)中醫(yī)團隊的知識結構和服務能力，依托中醫(yī)院優(yōu)勢資源，梳理出各社區(qū)衛(wèi)生服務中心能提供且社區(qū)居民愿意接受的中醫(yī)藥服務項目。加入醫(yī)聯(lián)體以來，江東門社區(qū)衛(wèi)生服務中心自身能開展的中醫(yī)項目從6種增加至8種，岱山社區(qū)衛(wèi)生服務中心從3種增至11種。除岱山社區(qū)衛(wèi)生服務中心的膏方和中藥湯劑目前仍由南京市中醫(yī)院配送外，其他中醫(yī)藥服務項目均由派遣中醫(yī)師和社區(qū)中醫(yī)師共同提供，以不斷提高社區(qū)中醫(yī)師獨立提供中醫(yī)藥服務的能力。社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)診療科室通過體檢、體質(zhì)辨識、治未病、三伏貼、三九灸等方式開展預防保健工作；通過開展推拿、火罐、艾灸、穴位埋線、中藥、針刺、溫針、刺絡放血、穴位注射、刮痧、梅花針、熱熨、耳穴、熏蒸、挑治等中醫(yī)特色治療及現(xiàn)代康復治療相結合的特色診療項目，快速贏得社區(qū)居民對中醫(yī)藥服務的信任[3]。

2015-2021年，江東門社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)診療人次增長378%，岱山社區(qū)衛(wèi)生服務中心增長158%。經(jīng)過醫(yī)聯(lián)體各方的共同努力，在中醫(yī)藥治療方法和服務項目上，2所社區(qū)衛(wèi)生服務中心均達到并超過國家規(guī)定的基本要求。社區(qū)衛(wèi)生服務中心納入中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體后，總體運營良好，除江東門社區(qū)衛(wèi)生服務中心2021年虧損外，其他年份2所社區(qū)衛(wèi)生服務中心收入均大于支出。從中醫(yī)藥收支情況看，2所社區(qū)衛(wèi)生服務中心各年份中醫(yī)藥收支均有盈余。2019年江東門社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)藥收支結余達95萬元，而當年該社區(qū)衛(wèi)生服務中心整體收支結余為98萬元；2021年岱山社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)藥收支結余達86萬元（表4）。中醫(yī)藥服務能夠給社區(qū)衛(wèi)生服務中心帶來較高的結余，從而使社區(qū)中醫(yī)藥服務得以可持續(xù)發(fā)展。

表4 2015-2021年江東門、岱山社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)藥服務提供與營收情況

3 討論

3.1 中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體能保障基層中醫(yī)藥發(fā)展的可持續(xù)性

南京市中醫(yī)院開展的中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體采用松散型醫(yī)聯(lián)體構建模式。在構建醫(yī)聯(lián)體時，充分注意松散型醫(yī)聯(lián)體存在的不足，突出醫(yī)聯(lián)體建設目標，明確南京市中醫(yī)院扶持創(chuàng)建市級特色中醫(yī)?？频娜蝿蘸突鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)獨立的基層中醫(yī)師團隊的目標，使得基層衛(wèi)生服務機構能夠獲得持續(xù)有效的中醫(yī)藥技術、人才等各項資源支持，有效保障了基層中醫(yī)藥發(fā)展的可持續(xù)性，從而進一步促進基層單位高質(zhì)量發(fā)展和中醫(yī)藥服務能力的提升。

3.2 中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體有效提升了基層中醫(yī)藥服務能力

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構通過南京市中醫(yī)院形成的中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體品牌效應吸引社區(qū)患者就診，增加原本不能開展的中醫(yī)類服務項目，擴大了中醫(yī)藥服務在基層的影響力和中醫(yī)藥對健康服務的貢獻率，通過家門口便捷的服務體驗贏得患者口碑?；鶎俞t(yī)療機構憑借南京市中醫(yī)院的資源優(yōu)勢，增加了服務范圍和社會影響力。所有醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基礎醫(yī)療衛(wèi)生機構均能按照醫(yī)聯(lián)體建設要求，逐步加大中醫(yī)藥投入，中醫(yī)藥服務資源逐年增長。

針對基層中醫(yī)藥服務基礎薄弱的現(xiàn)狀，通過現(xiàn)場學習、短期培訓和中長期進修，不斷提高基層中醫(yī)師醫(yī)療服務能力，從起初依賴下派的中醫(yī)師逐步發(fā)展到基層中醫(yī)團隊獨立開展中醫(yī)藥服務，有效緩解了基層中醫(yī)藥人才的短缺壓力，切實推動了中醫(yī)藥進基層[3]的進程。同時，南京市中醫(yī)院助力醫(yī)聯(lián)體成員打造特色中醫(yī)?？平ㄔO，其中岱山社區(qū)衛(wèi)生服務中心已成功將針灸推拿科和康復科創(chuàng)建為南京市級特色?？?、浦口中醫(yī)院2020年建成市級中醫(yī)重點?？?個、高淳中醫(yī)院2020年建成市級中醫(yī)重點?？?個。改變傳統(tǒng)單一的“輸血式”幫扶方式，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構逐步形成自己的品牌，提高了自身的核心競爭力，全面提升了醫(yī)療質(zhì)量。值得注意的是，本研究中醫(yī)聯(lián)體在促進基層中醫(yī)藥服務能力提升方面，社區(qū)衛(wèi)生服務中心獲得的能力提升程度明顯優(yōu)于區(qū)級中醫(yī)院。

3.3 基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥特色存在逐漸淡化風險

調(diào)研的2所區(qū)中醫(yī)院中醫(yī)科室占比呈現(xiàn)逐年下降的趨勢，中醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例始終低于50%。近4年，高淳中醫(yī)院中醫(yī)門急診量占門急診總量逐年下降，中醫(yī)藥服務特色與優(yōu)勢淡化，逐漸偏離中醫(yī)藥特色這一優(yōu)勢。在中醫(yī)服務價格尚不能體現(xiàn)價值的定價機制下，中醫(yī)院只能更多地通過西醫(yī)治療方法和檢查費來彌補政府補償?shù)牟蛔悖?jīng)濟杠桿的制約使部分中醫(yī)院不得不放棄中醫(yī)特色和優(yōu)勢，優(yōu)先解決生存問題[4]，影響“中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展”目標的實現(xiàn)。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構有著更強的政策依賴性，醫(yī)院生存發(fā)展與提升中醫(yī)藥特色服務能力的矛盾在基層較為突出[5]。

3.4 建議

中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設應注重防止基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥特色服務的弱化。政府應科學評價基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)藥服務特色的發(fā)揮程度，制定科學的評價體系，通過各種措施鼓勵基層醫(yī)療機構發(fā)揮中醫(yī)藥特色，通過適度控制發(fā)展規(guī)模、加強中醫(yī)藥重點服務項目的財政補助力度等措施，精準引導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展方向?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構自身應進一步明確發(fā)展定位，結合醫(yī)院自身的特色專科專病，開展異質(zhì)化競爭，創(chuàng)新和拓展服務領域，加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)，不斷提高中醫(yī)藥綜合服務能力，以進一步發(fā)掘和穩(wěn)固發(fā)展優(yōu)勢。