■ 單紅燕

隨著公立醫(yī)院綜合改革的持續(xù)深入，公立醫(yī)院面臨醫(yī)療服務價格調(diào)整、支付制度改革等諸多挑戰(zhàn)，亟待建立完善的成本管理體系，探索一條成本最小化的高質(zhì)量發(fā)展道路。本研究基于戰(zhàn)略導向視角，通過從制度、管理隊伍和操作層面分析公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀及問題，探索公立醫(yī)院成本管理體系構建的路徑，為公立醫(yī)院成本管控提供參考。

1 構建公立醫(yī)院成本管理體系的意義

公立醫(yī)院改革給公立醫(yī)院經(jīng)濟運行帶來諸多挑戰(zhàn)[1]：其一，隨著公立醫(yī)院藥品和耗材加成的逐步取消，醫(yī)院收入補償渠道變窄，醫(yī)院負擔加重；其二，在DRG、DIP、總額預付等預付制下，醫(yī)保資金“結余歸己、超支自擔”，倒逼醫(yī)院減少成本開支；其三，醫(yī)療服務價格改革改變了醫(yī)院的收入結構，如果仍延續(xù)以往的資源配置結構，可能導致配置效率降低。從全國情況來看，公立醫(yī)院經(jīng)濟運行壓力不斷加大。因此，醫(yī)院在秉持公益性的同時，要轉變發(fā)展方式和管理方式，通過精細化管理提高效率。加強成本管理成為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展必由之路。

醫(yī)院戰(zhàn)略管理是將醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃、戰(zhàn)略選擇、戰(zhàn)略實施、戰(zhàn)略控制與調(diào)整過程中相關戰(zhàn)略要素統(tǒng)籌管理的管理方法。戰(zhàn)略的核心問題是方向的確定和策略的選擇。以戰(zhàn)略為導向的成本管理體系的建立注重公立醫(yī)院全局和未來發(fā)展，在戰(zhàn)略規(guī)劃目標的基礎上，通過全面預算確定成本管控目標。

2 公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀及問題分析

2.1 頂層設計層面

成本管理缺乏頂層設計，成本管控體系尚不完善。公立醫(yī)院由于其非營利性和公益性的機構性質(zhì)，成本管控不能以單純的降低成本為目的，而是在執(zhí)行政府改革政策和指令性任務前提下，提供優(yōu)質(zhì)的基本和非基本醫(yī)療服務，合理控制患者費用和醫(yī)療成本，保證存續(xù)和發(fā)展[2]。醫(yī)院的成本管理具有較高的復雜性，加之公立醫(yī)院改革倒逼醫(yī)院發(fā)展模式轉變，目前尚未形成適應公立醫(yī)院改革發(fā)展且成熟的公立醫(yī)院成本管理體系。公立醫(yī)院大多是根據(jù)自身特點以及對成本控制的理解，形成相對較為分散的成本管控模式?？傮w來看，公立醫(yī)院成本管控體系的建立仍在探索階段，缺乏基于戰(zhàn)略導向的頂層設計。

2.2 意識與理念層面

成本管理意識及理念不足。這主要表現(xiàn)為管理者成本管控的系統(tǒng)性理念缺乏，以及醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中主動進行成本管控的意識不足[3]。一方面，部分醫(yī)院管理者由于不具備專業(yè)的醫(yī)院成本管理相關理論知識，往往重成本核算、輕成本分析、成本決策和成本控制，或是簡單地認為成本管控就是節(jié)約資金、削減成本。另一方面，在公立醫(yī)院改革之前的收入激勵和服務量激勵機制下，醫(yī)務人員成本控制意識淡薄，醫(yī)療行為具有一定的路徑依賴性，尚未從思想觀念上轉變對成本控制的認識，導致醫(yī)療行為的轉變存在一定滯后性。醫(yī)務人員是醫(yī)療服務的提供主體，是降低醫(yī)療藥品和耗材成本的關鍵作用點。醫(yī)院管理人員和醫(yī)務人員意識層面的不足，致使醫(yī)院成本管理體系的構建進展緩慢。

2.3 管理團隊層面

隨著醫(yī)改和政府會計制度的推進，公立醫(yī)院的財務部門不再只是會計服務的提供者，而是逐漸轉化為醫(yī)院戰(zhàn)略的把舵者和業(yè)績的共創(chuàng)者。醫(yī)院在成本控制時不僅要考慮相關經(jīng)濟指標，還要充分考慮醫(yī)療服務的技術問題和社會效益。醫(yī)院財務人員如果對醫(yī)療業(yè)務及衛(wèi)生政策沒有足夠的了解，可能導致成本決策的執(zhí)行偏差，造成醫(yī)院財務管理混亂。然而，目前醫(yī)院的業(yè)財融合型人才匱乏。傳統(tǒng)財務管理強調(diào)經(jīng)濟目標，制度化控制思維較強，與業(yè)務部門追求業(yè)務拓展和專業(yè)學科發(fā)展目標不匹配，導致業(yè)務決策和成本管控要求有悖，從而影響醫(yī)院長遠發(fā)展。

2.4 操作層面

醫(yī)院全成本核算是一項龐大的系統(tǒng)工程，需要大量的數(shù)據(jù)支撐和方法支撐。目前，公立醫(yī)院尚存在成本核算不到位、不精準的問題。缺乏對成本的系統(tǒng)化和精準歸類，導致成本數(shù)據(jù)歸類和整合混亂；缺乏專業(yè)型人才，醫(yī)院成本核算方法選擇與運用不規(guī)范，導致成本核算馬虎粗略。公立醫(yī)院成本核算應以數(shù)據(jù)為基礎、算法為手段、信息技術為支撐[4]。

成本管理體系的信息化是在基于成本核算數(shù)據(jù)的基礎上，形成的一套完整、流程化、效率化的管理體系。由于醫(yī)院成本管理，特別是成本核算環(huán)節(jié)的復雜性，目前主流的財務軟件難以充分匹配醫(yī)療機構成本管理需求。部分醫(yī)院成本管理信息化系統(tǒng)建設尚處于缺失狀態(tài)。信息系統(tǒng)建設的滯后極大阻礙了成本管理工作的進展。

3 戰(zhàn)略導向視角下成本管理體系建設路徑

公立醫(yī)院在進行成本管理時，不僅僅靠精打細算維持運營，而是從戰(zhàn)略上考慮如何盤活資金?；卺t(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，構造醫(yī)院內(nèi)部良性的競爭氛圍和機制，是推動醫(yī)院高質(zhì)量低成本發(fā)展的關鍵動力。戰(zhàn)略目標與效益相統(tǒng)一的觀念應貫穿于醫(yī)院管理全過程中[5]。戰(zhàn)略導向視角下，醫(yī)院應在分析面臨的外部環(huán)境和內(nèi)部運營機制的基礎上重新戰(zhàn)略定位，圍繞組織愿景和目標，從時間、空間和業(yè)務流程方面重新審視成本管理并采取相應措施[6]。戰(zhàn)略導向的公立醫(yī)院成本管理體系建設路徑：首先，基于醫(yī)院戰(zhàn)略管理目標確定成本管理目標；其次，貫穿戰(zhàn)略管理全過程，構建多維成本管控體系；再次，使用戰(zhàn)略管理工具，形成成本控制指標體系（圖1）。同時，搭建醫(yī)院成本管理信息系統(tǒng)，推動成本管理落地。

圖1 戰(zhàn)略導向的公立醫(yī)院成本管理體系建設路徑

3.1 基于戰(zhàn)略管理目標制定醫(yī)院成本管理目標

3.1.1 以戰(zhàn)略環(huán)境分析作為成本管理的起點。通過對醫(yī)院的外部政策、技術發(fā)展、行業(yè)競爭對手等開展分析，明確醫(yī)院優(yōu)勢、劣勢、機會、威脅。以此為基礎制定戰(zhàn)略管理目標，從而指明醫(yī)院成本管理目標與方向，進而建立健全成本管理組織架構，完善成本管理制度，設置成本管理崗位，制定成本管理職責，進行成本核算、成本分析、成本決策、成本控制等一系列成本管理活動。

3.1.2 以醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃確定成本管理目標。經(jīng)過環(huán)境分析后進行戰(zhàn)略規(guī)劃，注重醫(yī)院的全局和未來發(fā)展，主動適應內(nèi)外部環(huán)境變化，明確醫(yī)院管理的戰(zhàn)略目標。根據(jù)戰(zhàn)略規(guī)劃，確定成本管控的目標，從橫向上按照事前、事中、事后控制進行全過程成本管理。實現(xiàn)成本管控目標下的預算管控，建立全面預算管理體系，對照預算項目分別從人、財、物3個維度，構建成本管理體系。

3.2 貫穿戰(zhàn)略管理過程，構建多維成本管理體系

3.2.1 依托全面預算管理，實現(xiàn)預算成本相互融合。全面預算管理作為一種內(nèi)部控制和決策的有效管理工具，能將醫(yī)院各項經(jīng)濟活動的決策目標與外部環(huán)境、內(nèi)部資源配置有效連接，是實現(xiàn)成本管理目標的重要手段。全面、精細、有效的預算編制和管理對成本管理的效果有積極影響。同時，考慮預算的執(zhí)行力與協(xié)同性，依托全面預算管理，在信息系統(tǒng)的支撐下，將預算管理與成本管理有機結合，做到有支出必有預算，實現(xiàn)成本全過程控制，預算嚴格執(zhí)行，維護預算管理和成本管理的權威性，實現(xiàn)成本控制流程與預算執(zhí)行過程相統(tǒng)一[7]。

3.2.2 執(zhí)行成本領先戰(zhàn)略，最優(yōu)配置人力資源結構。人力、物力和財力資源是醫(yī)院資源管理的三要素。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院管理理論，人力資源是最重要的戰(zhàn)略資源，是醫(yī)院資源管理的重中之重[8]?？刂漆t(yī)院人力資源管理成本的重點在于科學設置工作崗位和配備相應工作人員。首先，通過合理配置人力資源，充分挖掘醫(yī)務人員潛力，實現(xiàn)醫(yī)院人力供需平衡，減少人員短缺成本和過剩成本。以科室為單元，將人均工作量、人均創(chuàng)收能力等指標納入人力資源考核，找出差異，分析原因，進一步調(diào)整資源配置。其次，按照科學標準進行崗位設置，定編定員定崗，提高工作效率。再次，加強人才培養(yǎng)，探索年薪制。同時，加大對高層次人才、關鍵崗位人才、業(yè)務骨干的引進，做好醫(yī)院內(nèi)部人才培養(yǎng)工作，建設結構合理的專業(yè)人才隊伍。此外，應強化現(xiàn)有人才隊伍的穩(wěn)定工作，降低人力資源流動所帶來的隱性成本[9]。

3.2.3 優(yōu)化價值增值過程，實現(xiàn)資產(chǎn)價值優(yōu)化管理?；卺t(yī)院價值鏈分析的結果，采用差異化的成本管理方法，重點對院內(nèi)價值鏈中的成本進行優(yōu)化。引用供應鏈管理（SCM）理念，將采購管理全部納入預算管理，制定合理的采購流程；充分運用物資管理系統(tǒng)，增設高值耗材庫、科研庫等，加強高值耗材全鏈條管理。加強對二級庫房管理，對設置二級庫房的科室進行梳理，實行分級管理，建立完善的二級庫房管理制度；運用科學的管理工具，對于低值量大的耗材采用定額消耗量管理，對于低值易耗品采用以舊換新的管理模式。資產(chǎn)采用全生命周期管理，專用設備采用事前、事中、事后閉環(huán)式管理。設備購置前進行充分論證和可行性論證，設備購置后定期進行投入產(chǎn)出分析。建立固定資產(chǎn)內(nèi)部調(diào)撥制度，將閑置或使用頻率較低的固定資產(chǎn)予以合理調(diào)配，提高固定資產(chǎn)使用效率，避免重復購買。

3.3 運用平衡記分卡構建成本管理指標體系

基于平衡計分卡中財務、內(nèi)部流程、顧客以及學習與成長4個維度構建成本控制評價指標體系。4個維度兼顧醫(yī)院成本管理的短期和長期目標、客觀和主觀目標。其中，財務維度主要反映醫(yī)院財務狀況，以醫(yī)院效益最大化為目的；內(nèi)部流程維度反映醫(yī)院運行管理過程，以高效、優(yōu)質(zhì)、安全的服務為目標；顧客維度是醫(yī)院運行和成本收益情況的重要體現(xiàn)，以提高患者滿意度為宗旨；學習與成長維度相當于醫(yī)院的無形資產(chǎn)，是管理者對醫(yī)院進行成本控制的一個重要指標。

3.4 搭建醫(yī)院成本管理信息系統(tǒng)，推動成本管理落地

醫(yī)院成本管理以大量的成本數(shù)據(jù)歸集和復雜的成本核算為基礎，信息化建設成為開展醫(yī)院成本核算、成本分析、成本決策和成本控制活動的重要支撐。成本管理信息系統(tǒng)應實現(xiàn)病案首頁信息系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)和HRP系統(tǒng)的對接，將多源數(shù)據(jù)進行全面融合，集基礎信息管理、數(shù)據(jù)采集、成本計算和報表管理等于一體，提供及時有效的成本決策和成本控制數(shù)據(jù)支撐[10-12]。同時，成本管理信息系統(tǒng)要與全面預算管理深度融合，進一步深化醫(yī)院運營管理內(nèi)涵。