朱麗

（河南省駐馬店市中心醫(yī)院功能檢查科 駐馬店 463000）

目 前 對(duì) 于 擴(kuò) 張 型 心 肌 ?。―ilated Cardiomyopathy,DCM）臨床主要采用藥物治療，如替米沙坦。該藥屬于特異性非肽類血管緊張素受體Ⅱ（Angiotensin Receptors,AngⅡ）拮抗劑，可舒張血管，降低血管壓力，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)[1～2]。西藥治療雖起效快，但長(zhǎng)期效果不佳。因此臨床仍需尋找更有效的治療方案。中醫(yī)認(rèn)為，DCM 病機(jī)在于瘀血阻絡(luò)、痰飲阻滯，主要治療原則為活血祛瘀通絡(luò)、寬胸散結(jié)[3]。小陷胸湯由黃連、半夏、瓜蔞組成，可起到清熱解毒、祛瘀活血的功效。本研究分析小陷胸湯加減聯(lián)合替米沙坦治療DCM 的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性研究，選取我院2019年11月至2020年11月收治的84例DCM 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《內(nèi)科學(xué)》[4]中DCM 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診。中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中心血瘀阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥心悸怔忡，胸悶心痛陣發(fā)；次癥面唇紫暗；舌質(zhì)瘀斑，脈細(xì)澀。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)先天性疾病；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病；合并肺間質(zhì)疾病；合并惡性腫瘤，如肺癌、肝癌等。觀察組42例，其中男 24例，女 18例；病程 4個(gè)月至 5年，平均（2.60±0.59）年；年齡 42～76 歲，平均（60.20±4.48）歲；心功能分級(jí)[6]：Ⅱ級(jí) 18例，Ⅲ級(jí) 17例，Ⅳ級(jí)7例。對(duì)照組42例，其中男23例，女19例；病程6個(gè)月至 6年，平均（2.90±1.12）年；年齡 43～76 歲，平均（62.70±4.26）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí) 16例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)9例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組均行常規(guī)治療。常規(guī)治療參照《內(nèi)科學(xué)》[4]，包括低鹽低脂飲食、洋地黃制劑強(qiáng)心、噻嗪類藥物利尿等。（1）對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服替米沙坦片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060488），40 mg/次，1次/d。（2）觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用小陷胸湯加減治療。小陷胸湯組成：黃連6 g、半夏12 g、瓜蔞20 g。心胸悶痛者加柴胡12 g、桔梗12 g、赤芍10 g?？忍迭S稠難咳者加南星10 g、杏仁9 g、川貝母9 g。取500 ml 清水煎制，去渣留汁300 ml，分早晚服用，1劑/d。連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）心功能：于治療前、治療3個(gè)月后，使用彩色超聲診斷儀VOLUSON P6（國(guó)械注進(jìn)20152232178） 檢測(cè)患者左室舒張末期容積（Left ventricular end-diastolic volume,LVEDV）、左室收縮末期容積（Left Ventricular End-Systolic Volume,LVESV）、左室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF）、每搏輸出量（Stroke Volume, SV）、心排血量（Cardiac Output,CO）。（2）心電圖：于治療前、治療3個(gè)月后，采用心電圖機(jī)CARDIOVIT AT-102（國(guó)械注進(jìn)20162072197）測(cè)定兩組QT 離散度（QT Dispersion,QTD）、心率校正 QT 離散度（QTc Dispersion, QTcD）、竇性心搏間標(biāo)準(zhǔn)差（Standard Diviation of NN Intervals,SDNN）、正常RR 間期的標(biāo)準(zhǔn)差（Standard Diviation Average of NN Intervals,SDANN）、相鄰RR 間期差值的均方根（Root Mean Square Successive Difference, RMSSD）、相鄰 NN 之差＞50 ms 的個(gè)數(shù)占總竇性心搏個(gè)數(shù)的百分比（As A Percentage of Total Sinusoids, the Number of ms Over 50,PNN50）。（3）記錄兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能比較 治療前，兩組LVEDV、LVESV、LVEF、SV、CO 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療 3個(gè)月后，兩組 LVEDV、LVESV 均低于治療前，LVEF、SV、CO 高均于治療前，且觀察組 LVEDV、LVESV 均低于對(duì)照組，LVEF、SV、CO均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組心功能比較（）

表1 兩組心功能比較（）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n LVEDV（ml） LVESV（ml） LVEF（%） SV（ml） CO（L）治療前 觀察組對(duì)照組42 42 t P治療后 觀察組對(duì)照組42 42 t P 152.78±16.02 154.87±16.05 0.597 0.552 128.86±13.46*137.75±14.53*2.909 0.005 97.74±9.84 98.03±9.87 0.135 0.893 73.48±7.34*82.57±8.28*5.324 0.000 35.03±3.73 34.19±3.82 1.020 0.311 47.18±5.12*43.49±4.88*3.381 0.001 41.06±7.14 41.84±7.06 0.503 0.616 58.23±8.54*52.47±8.37*3.122 0.003 3.02±0.79 3.14±0.82 0.683 0.497 4.38±1.12*3.89±1.02*2.096 0.039

2.2 兩組心電圖指標(biāo)比較 治療前，兩組QTD、QTcD、SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月后，兩組QTD、QTcD 均 低 于 治 療 前 ，SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50 均高于治療前，且觀察組QTD、QTcD 均 低 于 對(duì) 照 組 ，SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組心電圖指標(biāo)比較（）

表2 兩組心電圖指標(biāo)比較（）

時(shí)間 組別 n QTD（ms） QTcD（ms） SDNN（ms） SDANN（ms） RMSSD（ms） PNN50（%）治療前 觀察組對(duì)照組42 42 t P治療后 觀察組對(duì)照組42 42 t P 81.35±6.67 82.37±8.22 0.625 0.834 66.18±5.68 73.19±5.37 5.812 0.000 92.19±14.68 93.57±15.47 0.419 0.676 73.28±10.52 78.35±11.38 2.120 0.000 93.35±8.47 94.28±10.25 0.453 0.652 126.58±12.62 105.35±11.47 8.068 0.000 86.68±8.78 88.29±9.66 0.303 0.763 109.37±12.57 98.13±11.36 4.299 0.000 22.59±5.22 23.62±5.19 0.907 0.367 33.36±5.18 29.35±5.35 3.490 0.001 3.52±1.17 3.67±1.28 0.561 0.577 6.25±1.13 5.19±1.09 4.375 0.000

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，觀察組出現(xiàn)頭暈1例，失眠2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%（3/42）；對(duì)照組發(fā)生頭暈 2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.76%（2/42）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無(wú)顯著性差異（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

DCM 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，但臨床認(rèn)為心肌細(xì)胞死亡及神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活是誘發(fā)DCM 的關(guān)鍵[7]。而文獻(xiàn)報(bào)道，AngⅡ可與血管緊張素Ⅱ1 型受體結(jié)合，并在三磷酸肌醇與甘油三酯的作用下，激活蛋白激酶，使部分轉(zhuǎn)錄因子磷酸化，促進(jìn)心室肥厚，導(dǎo)致心室重構(gòu)的發(fā)生[8]。替米沙坦可抑制AngⅡ受體水平，阻止DCM 患者心室收縮性心力衰竭發(fā)展，穩(wěn)定患者病情[9]。

DCM 歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸、胸痹”等范疇，《血證論·怔忡》記載：“心中痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳不安”；《傷寒治例》中記載：“氣虛停飲，陽(yáng)氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而悸也”。虛以“陽(yáng)虛、氣虛”為主，可見(jiàn)DCM 病機(jī)在于痰瘀血阻、氣虛停飲[10]。LVEDV、LVESV 能夠反映患者心臟收縮功能，LVEF、SV、CO 能夠反映心臟血流情況。本研究顯示，治療3個(gè)月后，觀察組LVEDV、LVESV 均低于對(duì)照組，LVEF、SV、CO 均高于對(duì)照組。提示小陷胸湯加減聯(lián)合替米沙坦夠有效改善DCM 患者心功能。其原因在于，小陷胸湯由黃連、半夏及瓜蔞組成，其中黃連，歸心、肝經(jīng)，可瀉火解毒、清熱燥濕，常用于心悸不寧、心火亢盛；半夏歸脾、胃經(jīng)，可燥濕化痰、消痞散結(jié)；瓜蔞歸胃、肺經(jīng)，可寬胸散結(jié)、清熱滌痰，常用于胸痹心痛、肺熱咳痰。同時(shí)心胸悶痛者加柴胡、桔梗、赤芍，其中柴胡歸肝、膽經(jīng)，可疏散退熱、升舉陽(yáng)氣；桔?？尚卫省㈧钐蹬拍?；赤芍歸肝經(jīng)，可散瘀止痛、清熱涼血。咳痰黃稠難咳者加南星、杏仁、川貝母，其中南星歸肺、肝經(jīng)，可散結(jié)消腫；杏仁歸肺、大腸經(jīng)，可祛痰止咳、平喘潤(rùn)腸；川貝母歸心、肺經(jīng)，可化痰止咳、散結(jié)消癰。全方可起到祛痰涼血、祛瘀散結(jié)的功效。而替米沙坦可有效抑制AngⅡ受體，降A(chǔ)ngⅡ水平，同時(shí)還可抑制由AngⅡ介導(dǎo)的血管收縮，從而改善患者血流情況，緩解患者臨床癥狀?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃連含有檗堿，具有抗心衰作用[11]；半夏含有揮發(fā)油，可起到降低血壓、抗心律失常的作用[12]。兩藥聯(lián)用相互補(bǔ)充，提高治療效果，改善患者心功能。QTD 延長(zhǎng)表明心肌復(fù)極或動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)，是評(píng)估心臟疾病的常用指標(biāo)[13]。SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50 可有效評(píng)估心率變異性，能夠反映交感與副交感神經(jīng)張力及其平衡。本研究顯示，治療3個(gè)月后，觀察組QTD、QTcD 均低于對(duì)照組，SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50 均高于對(duì)照組。提示小陷胸湯加減聯(lián)合替米沙坦能夠有效改善DCM 患者臨床癥狀。其原因在于，瓜蔞具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，保護(hù)心肌缺血的作用。同時(shí)黃連可抑制血小板聚集，改善血液循環(huán)，改善心肌缺血缺氧狀況，維持心臟正常搏起[14]。替米沙坦可改善患者血流力學(xué)及神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平，從而減輕患者炎癥反應(yīng)，以此改善心功能[15]。本研究中，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異不明顯，提示兩藥聯(lián)用安全性較高。

綜上所述，小陷胸湯加減聯(lián)合替米沙坦治療可有效改善DCM 患者心功能，緩解患者臨床癥狀，安全性較高。