曹 潔

(安徽省第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，合肥市 230001，電子郵箱：155105534@qq.com)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是不同病因引起的器質(zhì)性心血管疾病的綜合征，是臨床常見的危重癥。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示[1]，我國CHF的患病率在35～74歲人群中為0.9%，且隨著年齡增加而顯著上升。研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭的血清生化標(biāo)志物可反映不同的病理生理機(jī)制[2-3]。目前臨床上常用的CHF生化標(biāo)志物是腦鈉肽和N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)，但是二者在診斷CHF和預(yù)測(cè)CHF患者預(yù)后方面有一定的局限性且缺乏特異性[4]。既往有研究顯示，心肌細(xì)胞凋亡是CHF發(fā)生和發(fā)展的重要機(jī)制之一，而血清可溶性Fas(soluble Fas，sFas)和血清可溶性Fas配體(soluble Fas ligand，sFasL)參與的細(xì)胞凋亡途徑在其中起重要作用[5]。既往研究顯示心力衰竭患者sFas水平隨著心力衰竭患者嚴(yán)重程度加重而升高[6]。本研究探討血清sFas和sFasL對(duì)CHF嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月至2020年2月在安徽省第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科接受治療的89例CHF患者作為研究對(duì)象，其中男性48例，女性41例，年齡46～85(71.96±10.78)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)準(zhǔn)則[3]，心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肌酐水平>256 μmol/L，ALT水平>80 U/L，血液病，結(jié)締組織疾病，腫瘤，風(fēng)濕病，嚴(yán)重感染，自身免疫病，甲狀腺疾病，妊娠、哺乳者。將心功能Ⅱ級(jí)患者作為輕度心力衰竭組(n=32)，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者作為重度心力衰竭組(n=57)。

1.2 研究方法 入院后收集兩組患者的基本資料，如性別、年齡、一般生命體征指標(biāo)、NYHA心功能分級(jí)、既往史及既往用藥史如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)等。所有患者均給予常規(guī)CHF藥物治療，包括ACEI、ARB、β受體阻滯劑、強(qiáng)心藥、利尿藥等。相關(guān)概念：(1)冠心病[7]指冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示至少有1支冠狀動(dòng)脈主支或分支狹窄大于50%；或有典型的缺血性胸痛，伴心電圖ST-T段改變或心肌酶學(xué)改變。(2)高血壓病[8]指在未使用降壓藥的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg；或既往有明確高血壓病史者，正在使用降壓藥物治療。(3)糖尿病[9]指有糖尿病癥狀且隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L；或既往診斷為糖尿病，口服降糖藥或皮下注射胰島素治療。(4)心肌病[10-11]指伴心功能不全的心肌疾病,分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中原發(fā)性心肌病包括擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、限制型心肌病和未定型心肌病。(5)慢性阻塞性肺疾病[12]是一種常見的以持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)1 s用力呼氣容積/用力肺活量<70%。(6)吸煙[13]指一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上。

1.3 指標(biāo)收集 患者入院后立即采集外周靜脈血5 mL，檢測(cè)血常規(guī)(希森美康全自動(dòng)模式血液體液分析儀XN-1000型)、NT-proBNP水平(生化分析儀，PL-008AS型)。入院第2日早晨采集兩管空腹外周靜脈血(禁食水10 h)，每管5 mL，分別檢測(cè)相關(guān)生化指標(biāo)及血清sFas水平、sFasL水平。血清sFas水平、sFasL水平檢測(cè)方法：將靜脈血用離心機(jī)(安徽中科中佳科學(xué)儀器有限公司，SC-2546型)以3 000 r/min離心20 min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(酶標(biāo)儀購自北京天石天力醫(yī)療器械技術(shù)開發(fā)中心，SM-3)檢測(cè)血清sFas、sFasL水平，試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物有限公司(生產(chǎn)批號(hào)：ml203959、ml028413)。具體操作嚴(yán)格按照說明書完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；NT-proBNP呈偏態(tài)分布，經(jīng)對(duì)數(shù)處理后為正態(tài)分布資料，所有正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。變量的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)進(jìn)行分析。采用Logistic回歸分析確定獨(dú)立危險(xiǎn)因素。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析血清sFas水平、sFasL水平、sFas水平聯(lián)合sFasL水平預(yù)測(cè)CHF嚴(yán)重程度的臨床價(jià)值。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較 輕度和重度心力衰竭組患者的性別、年齡、一般情況、基礎(chǔ)疾病和服藥史等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

組別n高血壓病[n(%)]糖尿病[n(%)]心肌病[n(%)]慢性阻塞性肺疾病[n(%)]ACEI/ARB[n(%)]β受體阻滯劑[n(%)]利尿劑[n(%)]強(qiáng)心藥[n(%)]輕度心力衰竭組3222(68.75)10(31.25)02(6.25)5(15.63)6(18.75)11(34.38)4(12.50)重度心力衰竭組5738(66.67)10(17.54)3(5.26)2(3.51)4(7.02)20(35.09)31(54.39)16(28.07) χ2/t值0.0402.2100.5020.0040.8582.6453.2932.852P值0.8410.1370.4790.9470.3540.1040.0700.091

2.2 兩組患者血清sFas、sFasL和NT-proBNP水平的比較 重度心力衰竭組患者的血清sFas、sFasL和NT-proBNP水平均高于輕度心力衰竭組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清sFas、sFasL和NT-proBNP水平的比較(x±s)

2.3 血清sFas、sFasL與NT-proBNP水平的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清sFas水平、sFasL水平均與NT-proBNP水平呈正相關(guān)(rs=0.324，P=0.002；rs=0.308，P=0.003)。

2.4 血清sFas、sFasL水平與CHF患者心力衰竭嚴(yán)重程度的相關(guān)性 以CHF患者心力衰竭的嚴(yán)重程度為因變量(輕度=1，重度=2)，以血清sFas、sFasL水平為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，回歸方程：LogitP=-7.278+2.917sFas+6.490sFasL，血清sFas、sFasL水平與CHF患者心力衰竭嚴(yán)重程度均相關(guān)(均P<0.05)。見表3。

表3 二分類Logistic回歸分析

2.5 血清sFas水平、sFasL水平、血清sFas水平聯(lián)合sFasL水平對(duì)CHF患者心力衰竭嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清sFas水平預(yù)測(cè)CHF患者心力衰竭嚴(yán)重程度的曲線下面積為0.825(95%CI：0.726，0.924；P<0.001)，血清sFasL水平預(yù)測(cè)CHF患者心力衰竭嚴(yán)重程度的曲線下面積為0.752(95%CI：0.648，0.855；P<0.001)，血清sFas水平聯(lián)合sFasL水平預(yù)測(cè)CHF患者心力衰竭嚴(yán)重程度的曲線下面積為0.876(95%CI：0.789，0.946；P<0.001)；以約登指數(shù)最大值為臨界點(diǎn)，血清sFas水平和sFasL水平的最佳截?cái)嘀捣謩e為0.579 ng/mL和0.368 ng/mL，血清sFas水平預(yù)測(cè)CHF患者心力衰竭嚴(yán)重程度的靈敏度和特異度分別為0.860和0.719，血清sFasL水平預(yù)測(cè)CHF患者心力衰竭嚴(yán)重程度的靈敏度和特異度分別為0.649和0.719，血清sFas水平聯(lián)合sFasL水平預(yù)測(cè)CHF患者心力衰竭嚴(yán)重程度的靈敏度和特異度分別為0.807和0.813。血清sFas水平、sFas水平聯(lián)合sFasL水平預(yù)測(cè)CHF患者心力衰竭嚴(yán)重程度的靈敏度均高于sFasL水平(χ2=10.032，P=0.002；χ2=5.591，P=0.018)，但血清sFas水平與sFas水平聯(lián)合sFasL水平預(yù)測(cè)CHF患者心力衰竭嚴(yán)重程度的靈敏度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.696，P=0.404)。見圖1。

圖1 血清sFas水平、sFasL水平及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)CHF患者心力衰竭嚴(yán)重程度的ROC曲線

3 討 論

有研究認(rèn)為，在CHF的發(fā)生和發(fā)展過程中，心肌細(xì)胞凋亡起著重要作用，心肌細(xì)胞Fas/FasL系統(tǒng)是人體內(nèi)直接啟動(dòng)細(xì)胞凋亡的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)，而且在心肌細(xì)胞膜的表面廣泛表達(dá)[14]。Fas、FasL屬于腫瘤壞死因子超家族成員，是一種跨膜糖蛋白，F(xiàn)asL是Fas的天然配體，二者結(jié)合可啟動(dòng)蛋白酶的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，激活核酸內(nèi)切酶，加快DNA修復(fù)酶的降解與細(xì)胞骨架調(diào)節(jié)蛋白的分解，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡的發(fā)生。Fas分為膜結(jié)合性和可溶性兩種，其中可溶性細(xì)胞凋亡因子，即sFas缺少跨膜區(qū)，可以競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合FasL，而部分阻止Fas介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，故又稱sFas為凋亡抑制因子[15]。人外周血中即有sFas表達(dá)，而sFasL主要在活化的T淋巴細(xì)胞中表達(dá)，當(dāng)T淋巴細(xì)胞受到抗原刺激或發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素2存在時(shí)，T淋巴細(xì)胞表面可迅速被誘導(dǎo)而表達(dá)sFasL。

研究證明，CHF大鼠心肌細(xì)胞凋亡指數(shù)明顯升高[16]。另一研究表明，sFas/sFasL系統(tǒng)在CHF的發(fā)展中參與了免疫炎性反應(yīng)、心肌細(xì)胞凋亡、心肌細(xì)胞肥大增生、心肌缺血再灌注損傷等一系列過程[17]，揭示了sFas/sFasL與CHF的密切關(guān)系。Bo等[18]采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)法檢測(cè)10只CHF小鼠模型的sFas和sFasL mRNA的表達(dá)水平，發(fā)現(xiàn)CHF組小鼠的sFas和sFasL的mRNA表達(dá)水平高于正常組。Teplyakov等[19]研究證明，sFasL在充血性心力衰竭心肌重構(gòu)患者中的表達(dá)水平比心力衰竭組高3～6倍。Niessner等[6]對(duì)351例CHF患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，sFas水平與心力衰竭嚴(yán)重程度高度相關(guān)，即隨著心力衰竭嚴(yán)重程度增加sFas表達(dá)增強(qiáng)，sFas水平可以作為CHF患者心力衰竭嚴(yán)重程度的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Berezin等[20]對(duì)154例中重度CHF患者進(jìn)行研究，根據(jù)出院后3年的生存情況將患者分為幸存組與死亡組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與發(fā)生CHF相關(guān)性死亡的患者相比，幸存者中的sFas、sFasL水平顯著降低。本研究結(jié)果顯示，重度心力衰竭患者的血清sFas水平、sFasL水平均高于輕度心力衰竭組(均P<0.05)，與上述文獻(xiàn)結(jié)果相似。

大量的研究和臨床實(shí)踐提示NT-proBNP或可作為心功能不全患者的一項(xiàng)診斷和預(yù)后評(píng)估指標(biāo)[21]。胡曉飛等[22]研究證明，NT-proBNP水平隨著心功能級(jí)別的增高而增加，對(duì)CHF的發(fā)病有較好的診斷價(jià)值。故本研究探討了血清sFas、sFasL水平與NT-proBNP水平的關(guān)系。結(jié)果顯示，血清sFas、sFasL水平均與NT-proBNP水平呈正相關(guān)(均P<0.05)，這說明在一定程度上血清sFas、sFasL水平隨心功能受損嚴(yán)重程度增加而增加。由于CHF較為復(fù)雜，在CHF患者的臨床診斷中較易出現(xiàn)誤診、漏診的情況，常導(dǎo)致患者的病情延誤，使患者錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，故需要采取合適的方法進(jìn)行早期診斷。本研究以心力衰竭嚴(yán)重程度為因變量，以血清sFas、sFasL水平為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示血清sFas、sFasL水平與CHF患者心力衰竭嚴(yán)重程度有關(guān)。利用ROC曲線分析血清sFas、sFasL水平及血清sFas水平聯(lián)合sFasL水平預(yù)測(cè)CHF患者心力衰竭的嚴(yán)重程度的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)血清sFas、sFasL水平預(yù)測(cè)CHF患者心力衰竭嚴(yán)重程度的曲線下面積分別為0.825和0.752，二者聯(lián)合預(yù)測(cè)CHF患者心力衰竭嚴(yán)重程度的曲線下面積為0.876，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。血清sFas水平、sFas水平聯(lián)合sFasL水平預(yù)測(cè)CHF患者心力衰竭嚴(yán)重程度的靈敏度均高于血清sFasL水平(均P<0.05)。故聯(lián)合檢測(cè)血清sFas水平和sFasL水平可提高對(duì)CHF患者心力衰竭嚴(yán)重程度的判斷，為CHF的診斷提供更加可靠的證據(jù)。

綜上所述，血清sFas、sFasL水平可在一定程度上預(yù)測(cè)CHF患者心力衰竭的嚴(yán)重程度，血清sFas、sFasL水平聯(lián)合檢測(cè)可以提高對(duì)CHF患者心力衰竭嚴(yán)重程度判斷的準(zhǔn)確性，有較高的臨床意義。但本研究納入的病例來源單一，樣本量較少，其結(jié)論有待多中心、大樣本量的觀察研究證實(shí)。