趙樹鵬，馬繼偉，申法政，周 祥，胡朝帥，王向陽(yáng)，趙新利

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 衛(wèi)輝 453100)

原發(fā)性腦干出血是出血性腦卒中預(yù)后最為兇險(xiǎn)的一種疾病，病死率約為65%[1]。原發(fā)性腦干出血的部位以腦橋居多，由于腦干解剖的特殊性，目前治療方法在國(guó)內(nèi)外頗具爭(zhēng)議[2-4]。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展及電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)的術(shù)中應(yīng)用，使得臨床醫(yī)師能夠利用顯微外科技術(shù)對(duì)腦干出血患者進(jìn)行手術(shù)治療。為探討顯微外科手術(shù)治療原發(fā)性腦干出血患者的臨床效果，本研究回顧性分析了23例采用顯微外科手術(shù)治療的原發(fā)性腦干出血患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月至2020年12月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的43例原發(fā)性腦干出血患者為研究對(duì)象。患者入院時(shí)均伴有不同程度的意識(shí)障礙、肢體偏癱、瞳孔改變及顱神經(jīng)麻痹等，既往有明確高血壓病史28例。入院后行頭顱CT和CT血管造影檢查證實(shí)為腦干出血，單純腦橋出血20例，腦橋和中腦出血11例，腦橋和延髓出血8例，中腦和丘腦出血4例，同時(shí)排除動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤、煙霧病等疾病。43例患者中23例采用顯微外科手術(shù)治療(觀察組)，20例采用保守治療(對(duì)照組)。觀察組：男13例，女10例;年齡32～68(52.35±11.68)歲；入院格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale,GCS)評(píng)分3～4分5例，5～6分8例，7～8分10例；血腫量5～22(14.13±4.61) mL；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間<6 h 11例，6～24 h 7例，25～72 h 5例。對(duì)照組:男12例，女8例;年齡35～72(54.80±11.39)歲;入院GCS評(píng)分3～4分4例，5～6分6例，7～8分8例，9分2例;血腫量4～28(12.90±6.08) mL。2組患者的性別、年齡、入院GCS評(píng)分、血腫量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法觀察組患者開顱實(shí)施顯微鏡下血腫清除，根據(jù)血腫的量和部位選擇合適的手術(shù)入路。血腫位于腦橋、延髓背側(cè)，采取枕下后正中小腦延髓裂入路，咬除枕骨大孔及部分寰椎后弓，打開枕大池釋放腦脊液，切除部分小腦蚓部，顯露第四腦室底部，經(jīng)第四腦室正中溝清除血腫，部分患者血腫破入第四腦室，清除腦室內(nèi)血腫后，從腦干突破口處進(jìn)入血腫腔清除血腫。如血腫位于腦橋腹外側(cè)，可采用枕下乙狀竇后入路經(jīng)腦橋外側(cè)區(qū)清除血腫，釋放腦脊液，充分打開蛛網(wǎng)膜，暴露三叉神經(jīng)和面前庭神經(jīng)，注意巖靜脈牽拉保護(hù)，由三叉神經(jīng)上區(qū)、旁區(qū)或者腦橋外側(cè)區(qū)進(jìn)入血腫，如果血腫將要突破皮層或者已經(jīng)突破，從突破處進(jìn)入血腫腔清除，血腫破入環(huán)池也一并清除。如血腫主體位于中腦并向丘腦延伸，可行顳下入路經(jīng)中腦前區(qū)清除血腫，手術(shù)的重點(diǎn)是釋放腦脊液，避免過(guò)度牽開顳葉，切開小腦幕暴露血腫，注意保護(hù)Labbe靜脈和滑車神經(jīng)。部分合并腦積水患者開顱前行側(cè)腦室外引流。術(shù)后前3 d給予甲潑尼龍(80 mg·d-1)控制血壓波動(dòng)，中樞性高熱給予亞低溫治療，加強(qiáng)呼吸道管理、營(yíng)養(yǎng)支持，積極處理并發(fā)癥。

對(duì)照組患者給予抗感染、預(yù)防消化道潰瘍及脫水降顱壓等保守治療，合并腦積水患者給予腦室外引流，長(zhǎng)期昏迷患者給予氣管切開以利于肺部護(hù)理，鼻飼飲食加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，自主呼吸較弱患者給予機(jī)械通氣支持。

1.3 觀察指標(biāo)(1)神經(jīng)功能缺損情況：分別于治療前和治療后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale,NHISS)評(píng)分評(píng)估2組患者神經(jīng)功能缺損情況，NHISS評(píng)分越高代表神經(jīng)受損越嚴(yán)重。(2)日常生活能力：分別于治療前和治療后采用日常生活能力量表(activity of daily living,ADL)評(píng)分評(píng)估患者日常生活能力，ADL評(píng)分越高代表日常生活能力越高。(3)隨訪6個(gè)月，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale，GOS)評(píng)估2組患者治療效果，5分為恢復(fù)良好正常生活；4分為中度殘疾，尚可獨(dú)立生活；3分為嚴(yán)重殘疾；2分為長(zhǎng)期生存狀態(tài)；1分為死亡；GOS評(píng)分≥4分為治療有效。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后神經(jīng)功能缺損情況比較結(jié)果見(jiàn)表1。治療前觀察組與對(duì)照組患者NHISS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組患者NHISS評(píng)分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組患者NHISS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者治療前后 NHISS評(píng)分比較

2.2 2組患者治療前后日常生活能力比較結(jié)果見(jiàn)表2。治療前觀察組與對(duì)照組患者ADL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組患者ADL評(píng)分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組患者ADL評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后ADL評(píng)分比較

2.3 2組患者治療效果比較結(jié)果見(jiàn)表3。觀察組和對(duì)照組患者治療有效率分別為34.8%(8/23)、15.0%(3/20)，觀察組和對(duì)照組患者的病死率分別為21.7%(5/23)、55.0%(11/20);觀察組患者的治療有效率顯著高于對(duì)照組，病死率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.492、5.065，P<0.05)。

表3 2組患者治療效果比較

3 討論

腦干出血絕大多數(shù)發(fā)生于腦橋，出血來(lái)源多為基底動(dòng)脈的橋橫動(dòng)脈、長(zhǎng)旋動(dòng)脈和短旋動(dòng)脈，由于這些動(dòng)脈直接由基底動(dòng)脈發(fā)出，動(dòng)脈壓差較大，加之血管硬化及微小動(dòng)脈瘤的存在使其容易破裂出血。腦干內(nèi)主要由一些固有神經(jīng)核團(tuán)及重要上下纖維傳導(dǎo)束組成，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較高，腦干出血以往多采用保守治療。但腦干內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)量少，膠質(zhì)細(xì)胞是血腫吸收的物質(zhì)基礎(chǔ)，大于3.5 mL的腦干血腫吸收緩慢[5-6]。與立體定向血腫穿刺相比，顯微神經(jīng)外科手術(shù)可直視下清除血腫，止血更明確，術(shù)后再出血的概率較低，能夠及時(shí)有效地挽救腦干功能。

并非所有原發(fā)性腦干出血的患者都需要手術(shù)治療，作者的體會(huì)是血腫量<5 mL、一般神志清楚且有較好的腦干功能的患者可以保守治療。手術(shù)指征為血腫量≥5 mL，血腫相對(duì)集中，血腫橫徑超過(guò)2 cm，入院GCS評(píng)分≤8，伴有進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙[7]。本研究中觀察組有3例患者術(shù)前自主呼吸微弱，床邊行氣管插管并給予機(jī)械通氣，給予顯微外科手術(shù)治療后患者自主呼吸均恢復(fù)。因此，作者認(rèn)為，大量腦干出血即使出現(xiàn)自主呼吸異常，只要自身血壓能夠穩(wěn)定，及時(shí)有效地清除血腫仍能搶救生命。自主呼吸微弱甚至停止，不是絕對(duì)的手術(shù)禁忌證。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為越早越好，盡早手術(shù)可解除血腫對(duì)腦干的壓迫。李國(guó)平等[8]認(rèn)為，腦干出血后6 h左右血腫周圍開始出現(xiàn)腦組織水腫及壞死,且隨時(shí)間的延長(zhǎng)而加重。如果血腫已經(jīng)超過(guò)3 d,腦干水腫已經(jīng)很明顯，此時(shí)進(jìn)行手術(shù)會(huì)加重患者水腫情況，晚期血塊機(jī)化變硬與周圍腦組織粘連較重，血腫清除較為困難。LAN等[9]回顧性分析了286例重型原發(fā)性腦干出血患者的臨床治療資料,結(jié)果顯示，發(fā)病6 h內(nèi)即進(jìn)行手術(shù)患者的神經(jīng)功能預(yù)后優(yōu)于發(fā)病6 h后行手術(shù)治療的患者。作者的經(jīng)驗(yàn)是在出血2 h內(nèi)給予患者降壓鎮(zhèn)靜處理，一般選擇在6 h內(nèi)給予血腫清除術(shù)，本組23例患者中11例患者在發(fā)病6 h內(nèi)手術(shù)治療，其中5例患者恢復(fù)生活自理；另12例患者于發(fā)病6～72 h行手術(shù)治療，其中僅有3例患者生活恢復(fù)自理。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的NHISS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，ADL評(píng)分顯著高于對(duì)照組，且治療有效率高于對(duì)照組，病死率低于對(duì)照組，取得相對(duì)較好的臨床療效，說(shuō)明有手術(shù)指征的原發(fā)性腦干出血患者采用顯微外科手術(shù)治療的效果優(yōu)于保守治療方法。

根據(jù)原發(fā)性腦干出血的部位主要采取枕下后正中入路、枕下乙狀竇入路和顳下入路3種手術(shù)入路，安全有效的手術(shù)路徑是手術(shù)成功的關(guān)鍵[10-12]。手術(shù)入路的選擇主要依據(jù)手術(shù)路徑最短，對(duì)腦組織破壞最小，有利于血腫的暴露及腦積水的解決。作者所在團(tuán)隊(duì)借鑒腦干海綿狀血管瘤手術(shù)的Brown兩點(diǎn)法則[13]，血腫中心與血腫距離腦干最表層的位置分別做2個(gè)點(diǎn)，這兩點(diǎn)的延長(zhǎng)線就是選擇的手術(shù)路徑。盡量選擇腦干安全區(qū)域進(jìn)入，縱行切開腦干，切開長(zhǎng)度不超過(guò)5 mm，如果血腫突破腦干或者離表面較近，可從突破口或就近切開腦干進(jìn)入血腫腔清除。常用的手術(shù)安全區(qū)有三叉神經(jīng)上區(qū)、旁區(qū)及腦橋外側(cè)[14]，前者位于三叉神經(jīng)入腦干區(qū)域的上方和前方，后者位于小腦中角和腦橋之間，上達(dá)三叉神經(jīng)入腦干區(qū)，下到面聽神經(jīng)入腦干區(qū)，對(duì)腦干的損傷較小。四腦室正中溝位于外展神經(jīng)核和動(dòng)眼神經(jīng)核的腦干表面投影之間，神經(jīng)纖維束較少，避免向外牽拉損傷內(nèi)側(cè)縱束引起眼球運(yùn)動(dòng)障礙。延髓后正中溝提供靠近延髓中部的路徑[15]，參照髓內(nèi)腫瘤切除方法清除血腫。所有操作盡可能在血腫腔內(nèi)進(jìn)行，中心血腫清除后，周邊血腫會(huì)自然塌陷，給予沖水使其松動(dòng)后即可吸出，避免生硬牽拉損傷血腫壁。血腫壁創(chuàng)面的小滲血可用小棉片或止血紗布?jí)浩戎寡M量減少雙極電凝的應(yīng)用。明顯的活動(dòng)性出血，可用最小電凝精準(zhǔn)止血并持續(xù)沖水降溫，將對(duì)腦干的損傷降到最低。

腦干出血術(shù)后管理主要包括血壓控制、呼吸道管理、營(yíng)養(yǎng)支持及并發(fā)癥的處理。中樞性高熱患者給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理及亞低溫治療，有助于降低腦代謝。早期適量的糖皮質(zhì)激素可以減輕腦干水腫，但激素也會(huì)帶來(lái)一些毒副作用，應(yīng)激性消化道潰瘍患者或血糖過(guò)高的患者應(yīng)慎用。影響原發(fā)性腦干出血預(yù)后因素包括患者的年齡、早期意識(shí)障礙、血腫量及血腫類型，根據(jù)血腫波及范圍原發(fā)性腦干出血可分為單側(cè)被蓋型、基底被蓋型、雙側(cè)被蓋型和巨大型[1]，其中巨大型腦干出血波及基底部和被蓋部，甚至貫穿腦干，預(yù)后較差。潘新發(fā)等[16]通過(guò)回顧41例原發(fā)性腦干出血患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、出血量和入院時(shí)GCS評(píng)分可作為評(píng)估預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)，進(jìn)一步研究顯示，患者年齡>51.5歲、出血量>7.7 mL、入院時(shí)GCS評(píng)分<5.5分的患者30 d 預(yù)后不良。

盡管原發(fā)性腦干出血發(fā)病往往危重，致殘率及病死率較高，經(jīng)過(guò)合理的術(shù)前評(píng)估，有手術(shù)指征的患者盡早行顯微外科手術(shù)治療，術(shù)后積極給予個(gè)體化管理，部分患者仍能取得相對(duì)良好的臨床療效。