彭宇明 尹強 袁妙賢 陳立健 劉金橋 高紅強 盛新儀 謝惟心

湖南省兒童醫(yī)院普外一科，陳肇隆院士專家工作站，長沙 410007

兒童門靜脈海綿樣變性（cavernou stransformation of the portal vein，CTPV）是指各種原因?qū)е碌拈T靜脈主干出現(xiàn)不同程度梗阻，肝臟為保證正常門靜脈的血流灌注而在門靜脈周圍發(fā)生代償性結(jié)構(gòu)改變，形成大量向肝的擴張迂曲側(cè)支血管叢，因在CT和MRI檢查中類似海綿狀而得名，是引起兒童門靜脈高壓的主要原因［1］。門靜脈海綿樣變性的常見誘因包括門靜脈栓塞、先天性發(fā)育異常、肝靜脈阻塞性疾病、各種血液系統(tǒng)疾病、手術(shù)損傷、臍靜脈炎、門靜脈炎等，患兒可于病程不同時期出現(xiàn)消化道出血、脾大、脾功能亢進等［2-3］。本研究旨在初步探討兒童門靜脈海綿樣變性的臨床特點及手術(shù)治療策略。

材料與方法

一、一般資料

收集湖南省兒童醫(yī)院2010年5月至2022年1月收治的27例兒童門靜脈海綿樣變性患兒臨床資料，其中男12例，女15例；年齡1歲7個月至11歲11個月，中位年齡5歲7個月。納入標準：患兒經(jīng)B超、腹部增強CT發(fā)現(xiàn)門靜脈海綿樣變性，有脾大、消化道出血及脾功能亢進的表現(xiàn)。排除標準：患有基礎(chǔ)肝?。ㄈ绺斡不Ｋ谢純壕@得湖南省兒童醫(yī)院倫理委員會審批（倫理審批件編號：HCHLL-2018-58）。

二、診斷與治療方法

（一）術(shù)前檢查

①血管超聲檢查：評估肝臟有無萎縮及脾臟增大情況，肝外門靜脈、脾靜脈、側(cè)支靜脈情況以及血管的流速、直徑、血流方向，明確肝內(nèi)門靜脈二級、三級分支血管是否通暢及血流方向等。②腹部增強CT檢查：評估側(cè)支靜脈分布、術(shù)式選擇、血管搭橋位置選擇等情況，排除其他血管變異情況。③胃鏡檢查：評估食道下段胃底靜脈曲張程度，消化道出血患兒可行胃鏡下行曲張靜脈套扎止血。④肝血管造影檢查：經(jīng)下腔靜脈、左肝靜脈逆行門靜脈系統(tǒng)造影，了解門靜脈左支矢狀部、門靜脈左支、門靜脈右前支及右后支血管通暢情況。⑤門靜脈系統(tǒng)造影和測壓：經(jīng)空腸靜脈插管至腸系膜上靜脈水平以上，行肝外門靜脈系統(tǒng)造影，評估分流血管的分流量和門靜脈系統(tǒng)血流分布情況，測量手術(shù)前后門靜脈系統(tǒng)壓力并記錄。⑥肝臟組織活檢：評估是否存在肝硬化等。

（二）手術(shù)治療方法

1.Rex手術(shù)：取上腹肋緣下弧形切口或反L型切口，自空腸靜脈置入造影管并固定，行肝外門靜脈系統(tǒng)造影和測壓。于第一肝門位置顯露門靜脈側(cè)支粗大靜脈（胰十二指腸上靜脈或膽道旁靜脈），術(shù)中應(yīng)用多種手段（探查、超聲、造影）明確血管通暢情況。獲取頸內(nèi)靜脈后，在脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合部位上方的門靜脈處，與頸內(nèi)靜脈進行吻合，血管另一端和門靜脈矢狀部進行吻合；在膽道旁側(cè)支靜脈粗大、長度適宜及血流量大的情況下，可行側(cè)支靜脈和門靜脈矢狀部的側(cè)側(cè)吻合；如有巨脾、不明原因溶血情況，可切除脾臟，游離脾靜脈作為Rex手術(shù)的搭橋血管材料，而無需另外獲取頸內(nèi)靜脈；既往行膽腸吻合手術(shù)（膽總管囊腫手術(shù)和兒童活體肝移植手術(shù)）的CTPV患兒，利用右側(cè)粗大的第一空腸靜脈作為搭橋血管，與門靜脈矢狀部行端側(cè)吻合。

2.脾腎分流手術(shù)：取上腹肋緣下弧形切口或L型切口，如探查存在門靜脈矢狀部閉鎖或血管直徑細小或門脈兩側(cè)不通暢，則選擇脾腎分流術(shù)。我們早期實施近端脾腎分流術(shù)，后改行遠端脾腎分流術(shù)（Warren術(shù)）。

3.肝移植手術(shù)：取上腹肋緣下弧形切口或反L型切口，顯露肝動脈后用動脈夾夾持，顯露脾靜脈和腸系膜上靜脈會合后的位置，以備門靜脈吻合。對于體積較小的小兒供肝，盡可能保留供肝的肝上下腔靜脈一定長度，沿后壁偏右側(cè)縱向劈開形成三角形開口，與受體下腔靜脈前壁開口吻合（利用三支肝靜脈成形寬大吻合口），三角形吻合口采用3點法固定，用6-0 PDS線分別沿三條邊進行連續(xù)縫合。對于大年齡兒童、下腔靜脈粗大者采用經(jīng)典腔靜脈端端吻合或改良背駝式吻合。

（三）圍手術(shù)期管理與觀察

1.分流手術(shù)：①抗凝治療：術(shù)后2～3 d內(nèi)使用普通肝素，維持活化凝血酶原時間65～180 s；術(shù)后3～5 d加用華法林抗凝，使用4～5 d以維持國際標準化比值（international normalized ratio，INR）在1.5～2.0，待INR達標后停用肝素，華法林常規(guī)應(yīng)用至術(shù)后3個月。②抗感染治療：予廣譜抗生素預防感染，腸功能恢復后即恢復飲食。③吻合血管的監(jiān)測：術(shù)后1周內(nèi)每日B超監(jiān)測搭橋血管血流通暢情況1次，1周后每周監(jiān)測2次，出院后每月監(jiān)測2次，觀察吻合血管通暢情況以及有無血栓形成。

2.移植手術(shù)：①免疫抑制治療：采用激素＋他克莫司，將他克莫司藥物濃度維持在7～10 ng/mL。②術(shù)后1～2 d內(nèi)使用肝素鈉抗凝，術(shù)后第4天加用華法林抗凝，使用4～5 d維持INR在1.5～2.0，達標后停肝素鈉，華法林常規(guī)應(yīng)用至術(shù)后3個月。③抗感染治療：予廣譜抗生素預防感染，腸功能恢復后即恢復飲食。④B超監(jiān)測：術(shù)后1周內(nèi)每天1次，術(shù)后1～2周每周2次，術(shù)后2～4周每周1次，術(shù)后1～3個月每兩周1次，術(shù)后3～6個月每月1次，術(shù)后6個月以上每2個月1次；觀察吻合血管有無狹窄及有無血栓形成。

3.隨訪：隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、血生化及超聲檢查，同時觀察有無嘔血、黑便等癥狀。

結(jié) 果

本組27例均手術(shù)成功，其中行Rex手術(shù)19例，患兒術(shù)中行肝臟組織活檢以排除肝硬化，進腹前行門靜脈系統(tǒng)測壓并記錄，血管搭橋成功關(guān)腹前再監(jiān)測一次門靜脈系統(tǒng)壓力，19例術(shù)前門靜脈壓力偏高，搭橋后門靜脈壓力均明顯下降。2例利用粗大側(cè)支靜脈與門靜脈矢狀部行側(cè)側(cè)吻合，肝內(nèi)門靜脈獲得滿意灌注量；1例因術(shù)前溶血、巨脾，切除巨脾后行經(jīng)典Rex手術(shù)；2例搭橋血管血栓形成，經(jīng)抗凝治療后失敗，血管閉塞；3例因嚴重門靜脈海綿樣變性和反復消化道出血實施肝移植手術(shù)；1例早期肝動脈血栓，經(jīng)抗凝治療后再通；3例實施遠端脾腎分流手術(shù)，分流血管通暢，無嘔血、黑便發(fā)生；2例實施近端脾腎分流手術(shù)；1例出現(xiàn)脾靜脈附壁血栓，經(jīng)抗凝治療后好轉(zhuǎn)。

27例均獲得隨訪（隨訪時長5個月至12年）。17例接受Rex手術(shù)的患兒搭橋血管通暢，血流速度正常，無血管狹窄；10例術(shù)前脾大，經(jīng)Rex手術(shù)后6例脾臟較前縮?。籖ex術(shù)后血管閉塞2例。2例脾腎分流手術(shù)患兒術(shù)后脾臟未見縮小，食管下段胃底曲張靜脈無緩解，但未發(fā)生嘔血、黑便。

討 論

門靜脈海綿樣變性是兒童門靜脈高壓的重要影響因素，其臨床表現(xiàn)包括消化道出血、脾大、脾功能亢進或肝臟部分萎縮，也可無任何臨床癥狀［4］。門靜脈海綿樣變性的病因尚不明確，一些研究認為與門靜脈發(fā)育周期有關(guān)，也可能與嬰幼兒時期臍部感染、腸系膜血管的細菌性感染以及臍靜脈醫(yī)療性置管有關(guān)［5］。肝臟增強CT可以顯示門靜脈海綿樣變性以及曲張的側(cè)支靜脈走行；B超可以很好地顯示門靜脈海綿樣變性血管管腔內(nèi)部和血流動力學情況，還能精確測量肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)（門靜脈左支、門靜脈右前支、門靜脈右后支、門靜脈矢狀部、尾狀葉靜脈）管腔直徑、血流速度、血流方向及其和肝外門靜脈系統(tǒng)相通情況［6］。肝外門靜脈造影（hepatic portal venography，HPV）能清晰顯示肝外門靜脈變性、血流分布和向肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)溝通途徑，需在全身麻醉狀態(tài)下實施。也有學者在介入下經(jīng)皮脾穿刺脾靜脈，進行門靜脈系統(tǒng)造影［7］。這些有創(chuàng)性操作能夠精準診斷門靜脈海綿樣變性，還能測量肝外門靜脈系統(tǒng)的壓力［8］。

門靜脈海綿樣變性的患兒因肝前性門靜脈高壓，可出現(xiàn)脾大、脾功能亢進、消化道出血等癥狀，治療措施以手術(shù)為主，手術(shù)方式主要包括斷流術(shù)、分流術(shù)、轉(zhuǎn)流術(shù)及肝移植手術(shù)等［9］。分流術(shù)分為非選擇性分流術(shù)和選擇性分流術(shù)，非選擇性分流術(shù)和脾腎分流術(shù)可有效緩解食管胃底靜脈曲張和減少再發(fā)出血，但對門靜脈系統(tǒng)生理灌注改變較大，可導致肝臟萎縮和肝性腦??；腸系膜上靜脈-肝內(nèi)門靜脈矢狀部搭橋術(shù)（Rex手術(shù)）已成為兒童門靜脈海

綿樣變性的首選手術(shù)方式，可恢復入肝血流，符合門靜脈生理灌注，手術(shù)實施的前提條件是門靜脈左支矢狀部發(fā)育良好且處于通暢狀態(tài)［10-11］。對于肝內(nèi)門靜脈左支通暢的患兒，我們根據(jù)術(shù)中血管情況實施Rex手術(shù)。有研究表明，經(jīng)神經(jīng)心理學測試，25%～45%門靜脈海綿樣變性患兒同時伴有不同程度的肝性腦病，可能與凝血功能障礙、高氨血癥相關(guān)，因此有部分學者建議行預防性手術(shù)治療［12-13］。

表1 27例門靜脈海綿樣變性患兒臨床資料Table 1 Clinical profiles of 27 children with spongiosis of portal vein

經(jīng)典的Rex手術(shù)是通過移植或轉(zhuǎn)位自身血管，將肝外門靜脈主干或腸系膜上靜脈的血流通過搭橋血管分流進入門靜脈左支矢狀部，恢復正常的入肝門靜脈血流，降低門靜脈高壓狀態(tài)。1992年，de Ville等［14］首次采用頸內(nèi)靜脈，在腸系膜上靜脈和門靜脈左支之間進行搭橋吻合，用于治療活體部分肝移植術(shù)后門靜脈梗阻的患兒。隨后有學者利用脾靜脈、胃冠狀靜脈或腸系膜下靜脈進行轉(zhuǎn)位或血管搭橋，改善肝內(nèi)門靜脈灌注，患兒預后良好［15］。門靜脈矢狀部開放且發(fā)育良好是實施Rex手術(shù)的必要條件。此外，還應(yīng)通過肝功能檢查排除重要的肝臟疾病，必要時需行肝活檢排除肝臟纖維化或肝硬化［16］。本中心先行增強CT和B超診斷門靜脈海綿樣變性，隨后利用B超精確測量肝內(nèi)門靜脈矢狀部直徑和血流速度，在手術(shù)中進行血管造影，進一步評估門靜脈矢狀部發(fā)育情況。本組27例患兒術(shù)前影像學評估均診斷為門靜脈海綿樣變性，4例術(shù)前和術(shù)中評估門靜脈矢狀部閉鎖，1例術(shù)中探查門靜脈矢狀部發(fā)育差，改行脾腎分流手術(shù)；21例成功實施Rex手術(shù)，其中2例因門靜脈側(cè)支血管粗大且向左側(cè)矢狀部位置生長，將其側(cè)壁和門靜脈矢狀部側(cè)壁進行吻合，B超監(jiān)測肝內(nèi)門靜脈獲得滿意血流灌注。1例因嚴重門脈高壓、巨脾，術(shù)前多次出現(xiàn)溶血現(xiàn)象，術(shù)中切除巨脾，獲取脾靜脈作為搭橋血管，實施經(jīng)典Rex手術(shù)并獲得成功。因此我們認為，Rex手術(shù)的關(guān)鍵在于確保肝外門靜脈系統(tǒng)的血液能夠通過某途徑灌注入肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)；其次要確保門靜脈灌注的壓力和流量達到一定程度，否則低灌注仍然無法緩解肝外門靜脈高壓和增加肝內(nèi)門靜脈灌注量；搭橋血管的吻合口徑和管腔直徑均不能小于5 mm。張金山［15］則認為血管直徑大于3 mm、血管吻合保持無張力對保證手術(shù)的成功至關(guān)重要。雖然Rex手術(shù)是恢復門靜脈生理灌注的最合適手術(shù)方式，但是Rex手術(shù)也存在一定血管并發(fā)癥，其中包括術(shù)后搭橋血管兩端隨著生長發(fā)育逐漸出現(xiàn)的吻合口的狹窄。

肝移植手術(shù)是治療兒童門靜脈海綿樣變性最有效的手術(shù)方式，也是診療過程中最后選擇的治療方案，能夠徹底去除病變血管并緩解門靜脈高壓［17］。目前兒童肝移植技術(shù)在國內(nèi)得到快速發(fā)展，國內(nèi)多家兒童肝移植診療中心報道的術(shù)后3年生存率、5年生存率均超過90%［17］。肝移植手術(shù)治療門靜脈海綿樣變性引起的門脈高壓安全有效，且能夠改善患兒生長發(fā)育情況。結(jié)合國內(nèi)一些研究，作者認為當存在以下情況時，可考慮進入肝臟移植等待程序：①肝內(nèi)門靜脈存在海綿樣變性且互不相通；②脾靜脈、左腎靜脈細??；③反復消化道出血且難以有效控制；④經(jīng)Rex手術(shù)、分流手術(shù)等治療失敗；⑤伴嚴重門靜脈高壓及嚴重肝功能損傷［3］。本研究中包含3例門靜脈海綿樣變性患兒，肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)呈現(xiàn)出廣泛海綿樣變性，B超檢查肝內(nèi)外未見通暢的門靜脈系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)為反復消化道出血、嚴重食管胃底靜脈曲張、脾功能亢進、血常規(guī)三系均減少和腹水，均利用供肝自身的門靜脈進行血管重建，彌補了受體自身海綿樣變性門靜脈的缺陷，而受體的肝動脈發(fā)育基本正常。對于兒童門靜脈海綿樣變性，肝移植手術(shù)僅作為最后的治療選擇。

總之，兒童門靜脈海綿樣變性主要表現(xiàn)為快速發(fā)展的門靜脈旁路靜脈曲張和嚴重消化道出血。兒童肝臟缺乏門靜脈灌注所帶來的生長發(fā)育障礙、凝血功能障礙和肝性腦病需要小兒外科醫(yī)生重點關(guān)注。近年來，兒童門靜脈海綿樣變性的治療理念已發(fā)生改變，建議早診斷、早手術(shù)治療。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)肝內(nèi)外門靜脈發(fā)育和病變情況綜合分析后抉擇。首選Rex手術(shù)的原因在于其能夠恢復門靜脈系統(tǒng)正常解剖通道和生理作用，改善患兒肝臟灌注和生長發(fā)育，避免肝性腦病的發(fā)生。肝臟移植手術(shù)能夠徹底治愈門靜脈海綿樣變性，但其手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴格篩選。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為盛新儀、謝惟心，論文調(diào)查設(shè)計為尹強、劉金橋，數(shù)據(jù)收集與分析為陳立健、袁妙賢，論文結(jié)果撰寫為彭宇明，論文討論分析為彭宇明、尹強