朱煒瑋 周輝霞 李品 趙揚 郭濤 韓策 卓然 呂雪雪 陶元東 馬立飛 陶天 周曉光

1解放軍醫(yī)學院，北京 100853；2中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心兒科醫(yī)學部，北京 100700

原發(fā)性膀胱輸尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）是兒童常見的先天性泌尿系統(tǒng)畸形，發(fā)病率為0.4%～1.8%［1-2］。通常對于低級別VUR（Ⅰ～Ⅲ級）主張行保守治療，但臨床上仍有部分高級別膀胱輸尿管反流患兒因逐漸加重的腎盂輸尿管積水和反復泌尿系感染，導致腎功能逐漸惡化，手術(shù)是其必要的治療手段［3］。

輸尿管再植術(shù)是兒童泌尿外科治療膀胱輸尿管反流的常見術(shù)式。該術(shù)式自問世以來，經(jīng)過多年的發(fā)展，已產(chǎn)生了多種手術(shù)方法，主要分為膀胱內(nèi)入路和膀胱外入路。膀胱內(nèi)入路的代表術(shù)式主要包括：Cohen術(shù)、Politano-Leadbetter術(shù)和Glenn-Anderson術(shù)等。膀胱外途徑的代表術(shù)式為Lich-Gregoir術(shù)［4-5］。目前臨床運用較多的是腹腔鏡及機器人輔助腹腔鏡Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)和氣膀胱Cohen輸尿管再植術(shù)。本研究回顧性分析2016年1月至2020年8月在解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心行機器人輔助腹腔鏡Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)或氣膀胱Cohen輸尿管再植術(shù)患兒的臨床資料，比較機器人輔助腹腔鏡Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)與氣膀胱Cohen輸尿管再植術(shù)的療效與優(yōu)劣勢。

材料與方法

一、研究對象

回顧性收集2016年1月至2020年8月在解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心行初次輸尿管再植術(shù)的原發(fā)性膀胱輸尿管反流患兒臨床資料。病例納入標準：術(shù)前診斷為VU，手術(shù)方式為機器人輔助腹腔鏡Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)或氣膀胱Cohen輸尿管再植術(shù)。排除標準：經(jīng)尿動力學檢查、泌尿系統(tǒng)超聲檢查、膀胱鏡檢查及排泄性膀胱尿道造影（voiding cystourethrogram，VCUG）提示為神經(jīng)源性膀胱、膀胱憩室及后尿道瓣膜等疾病；存在其他泌尿系統(tǒng)畸形者（如腎盂輸尿管連接部畸形、輸尿管開口異位、輸尿管末端囊腫）；術(shù)后失隨訪及臨床資料不全者。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心倫理委員會審核同意（編號：2016-021）。

所有患兒術(shù)前行VCUG檢查確定反流級別，行膀胱鏡檢查評估膀胱狀況。根據(jù)單側(cè)或雙側(cè)VUR分為單側(cè)組和雙側(cè)組。單側(cè)組和雙側(cè)組又根據(jù)所行手術(shù)方式的不同分為單側(cè)機器人組、雙側(cè)機器人組（統(tǒng)稱為機器人組，行機器人輔助腹腔鏡Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)）和單側(cè)氣膀胱組、雙側(cè)氣膀胱組（統(tǒng)稱為氣膀胱組，行腹腔鏡氣膀胱Cohen輸尿管再植術(shù)）。

本研究共納入38例患兒。其中單側(cè)機器人組25例（男13例，女12例），平均年齡為26.6個月（10～232個月）；左側(cè)17例，右側(cè)9例。單側(cè)氣膀胱組22例（男13例，女9例），平均年齡為47.6個月（13～124個月）；左側(cè)12例，右側(cè)10例。雙側(cè)機器人組22例（男13例，女9例），平均年齡45.6個月（12～96個月）。雙側(cè)氣膀胱組18例（男11例，女7例），平均年齡56.2個月（13～232個月）。四組患兒首發(fā)癥狀見表1。對單側(cè)組兩種手術(shù)方式患兒及雙側(cè)組兩種手術(shù)方式患兒進行組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，年齡、體重及反流級別差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2、表3。

表1 四組原發(fā)性膀胱輸尿管反流患兒首發(fā)癥狀（例）Table 1 Initial presenting symptoms of four groups（n）

表2 單側(cè)機器人組與單側(cè)氣膀胱組VUR患兒基本情況比較Table 2 Basic profiles of unilateral VUR children in two groups

表3 雙側(cè)機器人組與雙側(cè)氣膀胱組VUR患兒基本情況Table 3 Basic profiles of bilateral VUR children in two groups

二、觀察指標及相關(guān)定義

比較單、雙側(cè)機器人組與氣膀胱組患兒年齡、體重、術(shù)前準備時間、腹腔內(nèi)手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、留置尿管天數(shù)及術(shù)后住院天數(shù)的差異。①術(shù)前準備時間：機器人組為自切皮開始、放置操作通道至完成機器人手術(shù)系統(tǒng)裝機的時間；氣膀胱組為自膀胱鏡進入膀胱至完成放置操作通道的時間。②腹腔內(nèi)手術(shù)操作時間：術(shù)者完成輸尿管再植術(shù)相關(guān)步驟所用時間，留置操作通道及縫合切口時間不計入腹腔內(nèi)操作時間。③手術(shù)指征：存在難以控制的泌尿系感染、高級別反流（Ⅳ～Ⅴ級）和腎功能進行性惡化。④手術(shù)成功的標準：術(shù)后臨床癥狀解除，VCUG檢查無高級別反流（Ⅳ～Ⅴ級），則判定為手術(shù)成功。術(shù)后并發(fā)癥按照Clavien-Dindo分級進行分類，Ⅲ級以上為高級別術(shù)后并發(fā)癥［6］。⑤拔除尿管指征：術(shù)后常規(guī)留置尿管3～4 d，確認無自主排尿障礙后拔除尿管；若存在肉眼血尿，則至肉眼血尿消失后拔除尿管。

三、手術(shù)方法

（一）機器人輔助腹腔鏡Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)

采取氣管插管全身麻醉，患兒取頭低腳高位（Trendelenburg位），術(shù)前留置導尿管。經(jīng)臍置入8.5 mm鏡頭通道（若恥骨聯(lián)合至臍的距離＜6 cm，則將鏡頭通道放置在臍以上水平），于鏡頭Trocar左右兩側(cè)距離鏡頭Trocar 6～8 cm處各放置一機器臂操作通道。于病變對側(cè)距離鏡頭通道及臨近機器臂操作通道4～6 cm處放置一輔助通道。經(jīng)留置尿管注入生理鹽水充盈膀胱后，用電鉤在膀胱后壁自原輸尿管入口處向背側(cè)逐層打開膀胱漿膜層和肌層，不打開黏膜層，切口長度約為預包埋輸尿管管徑的5倍，切口寬度約為預包埋輸尿管管徑的2倍。對于直徑大于10 mm的擴張末段輸尿管應先裁剪后包埋，并于術(shù)中放置雙J管。若末段輸尿管不擴張，則不放置雙J管直接進行包埋。連續(xù)縫合膀胱漿肌層，用同一針穿過左右膀胱漿肌層與輸尿管外膜，使膀胱漿肌層與輸尿管外膜一起固定，將輸尿管完全包埋于膀胱肌層內(nèi)。

對于雙側(cè)VUR，用上述方法完成一側(cè)輸尿管再植后，再以同樣方法完成對側(cè)輸尿管再植。對男性患兒的操作需注意保護輸精管。術(shù)畢留置盆腔引流管，關(guān)閉腹膜及通道孔。VUR機器人輔助腹腔鏡Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)手術(shù)步驟見圖1。

圖1 膀胱輸尿管反流患兒機器人輔助腹腔鏡Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)手術(shù)步驟圖 A：識別并游離左側(cè)輸尿管；B：用絲線丈量逼尿肌隧道長度；C：標記逼尿肌隧道；D：同樣方法標記對側(cè)逼尿肌隧道；E：建立逼尿肌隧道；F：包埋逼尿肌隧道；G：兩側(cè)逼尿肌隧道與輸尿管外膜同時縫合；H：包埋另一側(cè)逼尿肌隧道；I：關(guān)閉腹膜Fig.1 Surgical procedures of robot assisted laparoscopic Lich-Gregoir ureteral reimplantation

（二）氣膀胱Cohen輸尿管再植術(shù)

采取氣管插管下全身麻醉，患兒取平臥位，雙腿分開。經(jīng)尿道由膀胱鏡建立CO2氣腹充盈膀胱，維持氣腹壓8～11 mmHg，使膀胱到達臍平面。在膀胱鏡直視下分別用1-0號可吸收線經(jīng)皮穿過腹壁和膀胱前壁左右兩側(cè)，并將膀胱前壁懸吊固定在腹壁上。在膀胱鏡直視下于膀胱頂部打入5 mm鏡頭通道，于膀胱兩側(cè)打入3 mm操作通道，將通道Trocar牢固固定，以防止術(shù)中脫位。用電鉤沿輸尿管開口周圍環(huán)形切開膀胱黏膜，逐層游離至膀胱外，以輸尿管能拖入至膀胱內(nèi)為度。若拖入膀胱內(nèi)的輸尿管末段直徑大于10 mm，則先行輸尿管裁剪后再包埋。于對側(cè)輸尿管開口上方約1.5 cm處切開黏膜層，作為新的輸尿管入口。潛行分離黏膜下層，建立黏膜下隧道約4 cm。將游離的輸尿管經(jīng)黏膜下隧道拖至對側(cè)新的輸尿管入口處，間斷縫合輸尿管開口與周圍的膀胱黏膜，縫合關(guān)閉原輸尿管口。經(jīng)新輸尿管口置入雙J管，徹底沖洗膀胱后留置尿管，關(guān)閉通道孔。

對于雙側(cè)VUR，在完成一側(cè)輸尿管再植后，將另一側(cè)輸尿管游離并拖入膀胱內(nèi)，潛行分離膀胱黏膜下層，以黏膜下隧道起點為輸尿管入口，終點為已包埋一側(cè)輸尿管原入口處，包埋輸尿管完畢后，間斷縫合輸尿管開口并關(guān)閉原輸尿管口。經(jīng)新輸尿管口置入雙J管，徹底沖洗膀胱后留置尿管，關(guān)閉通道孔。氣膀胱Cohen輸尿管再植術(shù)手術(shù)步驟見圖2。

圖2 膀胱輸尿管反流患兒氣膀胱Cohen輸尿管再植術(shù)手術(shù)步驟示意圖 A.游離左側(cè)輸尿管；B.建立黏膜下隧道；C.將輸尿管經(jīng)由隧道拖出；D.裁剪擴張的輸尿管；E.固定輸尿管；F.游離右側(cè)輸尿管；G.建立對側(cè)黏膜下隧道；H.將另一側(cè)輸尿管自隧道拖出；I.固定輸尿管Fig.2 Surgical procedures of gas-bladder Cohen ureteral reimplantation

四、隨訪方法

所有患兒于術(shù)后1個月、3個月、6個月及12個月復查泌尿系統(tǒng)超聲及尿常規(guī)，術(shù)后3個月復查VCUG以確定是否發(fā)生反流。術(shù)中放置雙J管者均于術(shù)后4～6周在膀胱鏡下取出雙J管。

五、統(tǒng)計學處理

采用Microsoft Office Excel對數(shù)據(jù)進行錄入和篩選，采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計學分析。采用單樣本K-S檢驗對所有計量資料進行正態(tài)分布檢驗，以P＞0.05為數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布。對符合正態(tài)分布計量資料采用x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；對不符合正態(tài)分布的計量資料采用M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Witney秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2015年7月起，兩年時間內(nèi)，檢察機關(guān)提起公益訴訟制度改革從試點到全面推開，一條具有中國特色的公益司法保護道路漸次清晰。改革優(yōu)化豐富了檢察職能，維護了群眾切身利益和社會公共利益，是監(jiān)督制約行政機關(guān)依法行政、推進法治國家建設的重大舉措。

結(jié) 果

一、基本情況

本研究中87例患兒手術(shù)均由同一名高年資醫(yī)生主刀完成，無一例二次手術(shù)或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。單側(cè)機器人組中有4例術(shù)中行輸尿管裁剪，單側(cè)氣膀胱組中有5例術(shù)中行輸尿管裁剪；雙側(cè)機器人組中有6例11條輸尿管行術(shù)中裁剪，雙側(cè)氣膀胱組中有3例5條輸尿管行術(shù)中裁剪。單側(cè)VUR兩種手術(shù)方法的患兒術(shù)中、術(shù)后情況比較詳見表4，其中術(shù)前準備時間、腹腔內(nèi)手術(shù)操作時間、術(shù)后住院天數(shù)及留置尿管天數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而術(shù)中失血量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。雙側(cè)VUR兩種手術(shù)方法患兒的術(shù)中、術(shù)后情況比較詳見表5，其中術(shù)前準備時間、腹腔內(nèi)手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院天數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而留置尿管天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 單側(cè)VUR患兒兩種手術(shù)方法的術(shù)中及術(shù)后情況比較Table 4 Comparison of unilateral VUR children'intraoperative and postoperative parameters

表5 雙側(cè)VUR患兒兩種手術(shù)方法的術(shù)中及術(shù)后情況比較Table 5 Comparison of bilateral VUR children's intraoperative and postoperative parameters

二、隨訪結(jié)果

（一）單側(cè)VUR

單側(cè)VUR機器人組與氣膀胱組患兒均無一例出現(xiàn)高級別術(shù)后并發(fā)癥。機器人組有1例術(shù)后出現(xiàn)泌尿系感染，經(jīng)抗感染治療后癥狀消失。術(shù)后3個月均復查VCUG，其中1例提示Ⅰ級反流，該患兒無臨床癥狀，術(shù)后12個月復查VCUG顯示反流消失。氣膀胱組有6例術(shù)后出現(xiàn)血尿；術(shù)后3個月均復查VCUG，其中3例提示Ⅰ級反流，2例提示Ⅱ級反流，術(shù)后反流患兒各項感染指標均為陰性，未予特殊處理，予繼續(xù)門診隨訪。

（二）雙側(cè)VUR

雙側(cè)VUR機器人組與氣膀胱組均無一例出現(xiàn)高級別術(shù)后并發(fā)癥。機器人組術(shù)后3個月復查VCUG，1例提示右側(cè)Ⅱ級反流，1例提示雙側(cè)Ⅰ級反流；該2例患兒各項感染指標均為陰性，未予特殊處理，繼續(xù)門診隨訪。2例術(shù)后出現(xiàn)泌尿系感染，經(jīng)抗感染治療后癥狀消失。2例術(shù)后出現(xiàn)血尿。

氣膀胱組8例術(shù)后出現(xiàn)血尿；2例術(shù)后3個月復查VCUG提示Ⅱ級反流，術(shù)后6個月再次復查VCUG，其中1例反流消失，1例仍然存在反流，繼續(xù)門診隨訪。3例術(shù)后出現(xiàn)泌尿系感染，經(jīng)抗感染治療后癥狀消失；1例于2016年手術(shù)治療，2017年因反復泌尿系感染再次入院，行腹腔鏡下右側(cè)輸尿管末端開口隧道延長再植術(shù)后癥狀消失。1例于2013年手術(shù)治療，2019年因反復泌尿系感染再次入院，VCUG檢查提示左側(cè)Ⅴ級反流，行機器人輔助腹腔鏡Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)后癥狀消失。

討 論

臨床上原發(fā)性膀胱輸尿管反流的治療策略相對多樣。Ⅰ～Ⅲ級膀胱輸尿管反流在4～5年內(nèi)的自發(fā)消退率達80%以上，因此建議對于Ⅰ～Ⅲ級膀胱輸尿管反流予抗感染保守治療；而對于Ⅳ～Ⅴ級膀胱輸尿管反流，手術(shù)是防止VUR患兒因泌尿系統(tǒng)感染導致腎功能進行性惡化與瘢痕腎的有效治療手段。在當前的外科干預手段中，膀胱鏡下注射假體填充劑可作為一種治療方法，但輸尿管再植術(shù)是高級別膀胱輸尿管反流的首選治療方法［2］。

本研究發(fā)現(xiàn)，氣膀胱組患兒腹腔內(nèi)手術(shù)操作時間長于機器人組，分析原因主要有：①機器人手術(shù)系統(tǒng)能夠在狹小的空間里進行精細縫合、裁剪等操作，且能為術(shù)者提供局部放大且清晰的3D視野，降低了尿路重建手術(shù)的難度；②氣膀胱Cohen輸尿管再植術(shù)對膀胱容量有較為嚴格的要求，比腹腔空間更小的膀胱內(nèi)空間會限制術(shù)者對于輸尿管的游離、裁剪及包埋等操作，從而延長手術(shù)時間。

機器人組術(shù)前準備時間短于氣膀胱組，我們認為可能與以下因素有關(guān)：氣膀胱Cohen術(shù)式的術(shù)前準備相對繁瑣，操作通道要同時穿過腹壁及膀胱壁，放置過程及氣腹的建立與維持相對困難，一旦出現(xiàn)操作通道的脫出，原位重置相對困難，有可能需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本研究中氣膀胱組有2例肥胖患兒放置Trocar較為困難，且在術(shù)中氣膀胱的維持欠穩(wěn)定，間接延長了手術(shù)時間。

機器人組患兒術(shù)后住院天數(shù)均少于氣膀胱組，我們認為主要原因是氣膀胱組患兒術(shù)后血尿的發(fā)生率較高，延長了患兒術(shù)后住院時間；而機器人手術(shù)系統(tǒng)的震顫過濾能減少術(shù)中副損傷的發(fā)生，對患兒創(chuàng)傷更小，體現(xiàn)了Lich-Gregoir術(shù)式不需要破壞膀胱黏膜或?qū)Π螂尊つて茐妮^小的優(yōu)勢。

氣膀胱Cohen輸尿管再植術(shù)改變了輸尿管走行，輸尿管被重新植入膀胱三角的另一側(cè)，這一改變不符合膀胱及輸尿管的正常生理結(jié)構(gòu)，使得術(shù)后經(jīng)輸尿管鏡探查上尿路變得十分困難。而Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)對膀胱和輸尿管的正常生理走行改變較小，術(shù)后便于行輸尿管鏡探查，若患兒輸尿管末端因粘連而梗阻，經(jīng)輸尿管鏡行球囊擴張解除粘連較為容易［18］。本研究中，氣膀胱組有1例患兒術(shù)后1年再次出現(xiàn)泌尿系感染，另1例術(shù)后6年出現(xiàn)泌尿系感染；該2例患兒均接受再次手術(shù)，結(jié)合術(shù)中所見以及膀胱鏡檢查結(jié)果，我們認為，隨著患兒膀胱體積的逐漸增大，黏膜下隧道長度逐漸不足，導致了再次反流，引起泌尿系感染，這也初步體現(xiàn)了兩種術(shù)式在遠期療效上的差異。當然，兩種手術(shù)方式的遠期療效還需要長期隨訪來驗證。

在開放手術(shù)時代，雙側(cè)Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)患兒術(shù)后尿潴留及膀胱功能障礙的發(fā)生率較高，限制了該術(shù)式的使用［19，20］。隨著學者們對于盆叢神經(jīng)走行認識的不斷深入，保護盆叢神經(jīng)的改良技術(shù)也相應提出。2004年，David最先在開放式膀胱外輸尿管再植術(shù)中運用保護盆叢神經(jīng)的技術(shù)，患兒術(shù)后暫時性尿潴留的發(fā)生率為2%，無一例出現(xiàn)長期尿潴留［21］。2007年，Casale在機器人手術(shù)中運用了該項改良技術(shù)，41例行雙側(cè)機器人輔助腹腔鏡Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)的患兒術(shù)后均未出現(xiàn)尿潴留［22］。國內(nèi)也有學者對11例患兒（雙側(cè)4例）運用保留盆叢神經(jīng)的機器人輔助腹腔鏡Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)，術(shù)后無一例出現(xiàn)尿潴留［23］。

盆叢神經(jīng)走行于遠端輸尿管內(nèi)側(cè)，在術(shù)中裁剪、游離輸尿管時，應盡可能避開盆叢神經(jīng)走行區(qū)域，同時還應保證輸尿管外膜的完整性［24］。另外，應使用冷刀來游離輸尿管，避免使用電鉤等能量器械對盆叢神經(jīng)的熱損傷。機器人手術(shù)系統(tǒng)具有給術(shù)者提供局部放大的3D視野、能夠在狹小的空間進行精細操作以及震顫過濾的優(yōu)勢，使得術(shù)者能在直視下靈活、精細地操作，避免對毗鄰組織的損傷，最大程度保護盆叢神經(jīng)，減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生。本研究中雙側(cè)VUR機器人組22例患兒術(shù)后均未出現(xiàn)尿潴留，患兒拔除尿管后均排尿通暢，說明在基于對盆叢神經(jīng)的解剖走行的了解基礎上再進行機器人手術(shù)，術(shù)后尿潴留的并發(fā)癥是可以避免的。

本研究中，機器人組輸尿管再植術(shù)在包埋逼尿肌隧道時，予同時固定輸尿管外膜與兩側(cè)逼尿肌隧道。該步驟能減少包埋輸尿管段在逼尿肌隧道中的移位，雖然該操作會限制包埋段輸尿管的蠕動，但能提高抗反流的效果［25］。若包埋段輸尿管未固定，則該段輸尿管在膀胱充盈過程中會在逼尿肌隧道內(nèi)滑動，使得實際包埋的輸尿管長度減少，而降低抗反流的效果。

雖然達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)有諸多優(yōu)勢，但機器人手術(shù)系統(tǒng)高昂的手術(shù)費用限制了機器人手術(shù)系統(tǒng)在臨床上的推廣使用。目前，已有低成本的國產(chǎn)機器人手術(shù)系統(tǒng)在臨床上初步運用，相信未來機器人手術(shù)系統(tǒng)的手術(shù)費用會逐漸降低，從而使更多患兒獲益［26］。

由于本研究為單中心回顧性研究，所納入病例數(shù)較少，難免存在一定的選擇偏倚，臨床證據(jù)效力較弱。綜上所述，兩種微創(chuàng)輸尿管再植術(shù)都有確切療效，而機器人輔助腹腔鏡Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)的手術(shù)時間更短，術(shù)后恢復更快，且對膀胱的損傷更小，但需要更進一步的臨床研究來證實。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為朱煒瑋、李品，論文調(diào)查設計為周輝霞、朱煒瑋、馬立飛、陶天，數(shù)據(jù)收集與分析朱煒瑋、趙揚、郭濤、韓策，論文結(jié)果撰寫為朱煒瑋、呂雪雪、陶元東，論文討論分析為朱煒瑋、周輝霞、周曉光