王唪義，喻巧云，席丹，梁峻銓，劉宇晨，許云祥，陳貴珍

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第七臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518133；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）作為一項輔助生殖技術(shù)，為不孕不育癥的治療開辟了新的途徑。然而，由于較低的子宮內(nèi)膜容受性、較差的胚胎發(fā)育等因素的存在，目前IVF-ET臨床妊娠率仍不理想。針刺療法輔助IVF-ET可提高臨床妊娠率，但其常見的出血、疼痛等不良反應(yīng)成為患者多次接受針刺的不利因素，而經(jīng)皮穴位電刺激（percutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）將針刺與現(xiàn)代物理技術(shù)相結(jié)合，具有操作簡單、非刺入性、參數(shù)可量化、操作可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，用于IVF-ET治療可以通過改善基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平，提高卵母細(xì)胞數(shù)量、胚胎質(zhì)量，提高子宮內(nèi)膜容受性而提高移植成功率。對于TEAS取穴特點(diǎn)及參數(shù)設(shè)置目前尚未見系統(tǒng)的歸納分析，本研究通過描述性分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和聚類分析探討TEAS輔助IVF-ET治療的用穴特點(diǎn)及其配伍規(guī)律，以及刺激頻率、電流強(qiáng)度等參數(shù)設(shè)置，為臨床治療和科研設(shè)計提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索策略

檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（萬方數(shù)據(jù)）、維普中文期刊服務(wù)平臺（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）及PubMed、Embase建庫至2021年6月1日收錄的TEAS輔助IVF-ET的相關(guān)文獻(xiàn)。中文數(shù)據(jù)庫基本檢索式：（經(jīng)皮穴位電刺激OR皮膚電刺激OR穴位刺激OR‘TEAS’）and（體外受精OR胚胎移植OR卵胞漿內(nèi)單精子注射OR試管OR胚胎移植OR凍融胚胎OR‘IVF-ET’OR‘IVF’OR‘ET’OR‘ICS’），采用主題＋同義詞擴(kuò)展檢索。外文數(shù)據(jù)庫PubMed檢索式：(transcutaneous electric stimulation OR percutaneous acupoint electrical stimulation OR electroacupuncture OR transcutaneous electr* OR transcutaneous stimulat*OR transcutanclus electrical acupoint stimulation OR TEAS treatment OR TEAS therapy OR electro-acupuncture OR percutaneous acupuncture)AND (fertilization in vitro OR embryo transfer OR reproductive techniques OR assisted reproductive technology OR IVF OR ICSI OR embryo transfer OR embryo implantation OR egg collection)。語種限定為中文或英文。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)類型為臨床研究文獻(xiàn)，包括隨機(jī)對照試驗、半隨機(jī)對照試驗、隊列研究；文獻(xiàn)來源不限，期刊、會議、學(xué)位論文均可。②研究對象：接受IVF-ET（包括首次及2次以上IVF-ET、卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)、胚胎植入前遺傳學(xué)診斷/篩查技術(shù)）治療并以改善妊娠結(jié)局為主要目的的育齡期女性，病程及病情嚴(yán)重程度不限。③干預(yù)措施：觀察組以TEAS為主，可聯(lián)合針刺、中藥及西藥或心理等其他治療，腧穴選擇包括經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴、阿是穴，所用儀器規(guī)格及廠商不限。④對照組設(shè)置方法不限，可為空白對照、安慰劑對照、中藥、不同針刺處理因素或西醫(yī)治療方法等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述、系統(tǒng)評價、Meta分析、新聞報道、評述、Protocol、動物實驗、病例觀察、個案報道、無效應(yīng)評價的機(jī)制研究；②TEAS刺激部位為耳穴、頭皮針標(biāo)準(zhǔn)治療線、腕踝針進(jìn)針點(diǎn)、董氏奇穴等非傳統(tǒng)腧穴的文獻(xiàn)；③無法獲得穴位、刺激參數(shù)等主要信息特征的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)質(zhì)量控制

由2位研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)錄入，并互相核對以保證數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性，如有異議由二人共同商議，意見不一致時交由第三方進(jìn)行審核校對以確保其準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)錄入結(jié)束后，對出現(xiàn)的問題再次進(jìn)行規(guī)范化處理，以確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.5 數(shù)據(jù)錄入與規(guī)范

采用NoteExpress軟件建立“TEAS And IVF-ET”臨床文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，去除重復(fù)文獻(xiàn)后，通過閱讀文獻(xiàn)題目、摘要及全文，按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，提取相關(guān)數(shù)據(jù)錄入Excel2013。對于文獻(xiàn)中TEAS取穴是在主穴基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證取穴的，以“1組主穴＋1組配穴＝1條處方”的方式提取處方；因月經(jīng)周期或移植周期不同階段采用不同穴位處方的文獻(xiàn)，每組穴位單獨(dú)提取1條處方；對刺激參數(shù)設(shè)置不同而穴位相同的處方，單獨(dú)提取頻率、強(qiáng)度處方。參考《針灸穴名國際標(biāo)準(zhǔn)》、《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346－2006）、《刺法灸法學(xué)》對腧穴信息、TEAS參數(shù)進(jìn)行規(guī)范化處理后建立TEAS輔助IVF-ET治療處方數(shù)據(jù)庫。

1.6 數(shù)據(jù)分析

利用IBM SPSS Modeler 18.0軟件Apriori算法對腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。設(shè)置最低支持度為10%、最小置信度為50%、最大前項為5、提升度大于1，以挖掘TEAS用于IVF-ET患者的常用穴位組合。使用SPSS Statistics 26.0軟件對腧穴進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，變量之間的相似性測度選用Pearson相關(guān)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫檢索得到文獻(xiàn)882篇，最終篩選出TEAS輔助IVF-ET治療文獻(xiàn)34篇，涉及處方50首。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 TEAS輔助IVF-ET治療文獻(xiàn)篩選流程

2.2 描述性分析

2.2.1 腧穴頻次

50首處方共涉及26個穴位，共使用240次。其中6個穴位的使用頻次≥15，累計使用頻率為58.74%，為高頻腧穴，見表1。

表1 TEAS輔助IVF-ET治療高頻腧穴（頻次≥15）

2.2.2 腧穴經(jīng)脈分布

TEAS輔助IVF-ET治療的腧穴中，子宮為經(jīng)外奇穴，其余腧穴的經(jīng)脈分布情況見表2。可以看出，TEAS輔助IVF-ET治療選穴分布廣泛，用穴個數(shù)最多的經(jīng)脈分別是任脈、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)，累計使用頻率為58.32%。

表2 TEAS輔助IVF-ET治療腧穴經(jīng)絡(luò)分布

2.2.3 腧穴部位分布

對TEAS輔助IVF-ET治療的選穴部位進(jìn)行分析，結(jié)果見表3?？梢钥闯?，腹部腧穴使用頻次最高，數(shù)量亦較多，局部選穴與疾病相關(guān)性較強(qiáng)，是重要的取穴規(guī)律。

表3 TEAS輔助IVF-ET治療腧穴部位分布

2.2.4 特定穴

TEAS用于IVF-ET共涉及8類特定穴，主要包括交會穴、五輸穴、募穴，其中交會穴使用最多，且以胸腹部交會穴為主，見表4。

表4 TEAS輔助IVF-ET治療特定穴

2.2.5 刺激強(qiáng)度與介入時機(jī)

將50首處方根據(jù)IVF-ET周期分為進(jìn)入IVF-ET周期前、周期內(nèi)-取卵日、取卵后-移植日、移植后階段，統(tǒng)計刺激強(qiáng)度。其中10首處方刺激強(qiáng)度未具體描述，予排除。同一穴位處方強(qiáng)度不同者，每個刺激強(qiáng)度單獨(dú)編號，共64條刺激強(qiáng)度數(shù)據(jù)。TEAS輔助IVF-ET治療以周期內(nèi)-取卵日、取卵后-移植日兩時段更多見，各階段均以20～25 mA作為主要刺激強(qiáng)度區(qū)間，見圖2。

圖2 TEAS輔助IVF-ET治療刺激強(qiáng)度與介入時機(jī)分布

2.2.6 刺激頻率與介入時機(jī)

將50首處方根據(jù)IVF-ET周期劃分為進(jìn)入IVF-ET周期前、周期內(nèi)-取卵日、取卵后-移植日、移植后階段，統(tǒng)計刺激頻率。其中3首處方根據(jù)周期采用不同頻率治療，每個頻率單獨(dú)計算。TEAS輔助IVF-ET治療以周期內(nèi)-取卵日、取卵后-移植日兩時段為主，以2 Hz為主要刺激頻率，見圖3。

圖3 TEAS輔助IVF-ET治療不同介入時機(jī)的刺激頻率

2.2.7 刺激時長

50首處方中，3首處方刺激時長不明確，45首處方刺激時長為30 min，2首處方刺激時長為20 min?？梢?，TEAS輔助IVF-ET刺激時長以30 min應(yīng)用最為普遍。

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析旨在提示處方腧穴的配伍形式。運(yùn)用SPSS Modeler 18.0軟件對TEAS輔助IVF-ET治療的腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，采用Apriori算法建模，設(shè)置支持度≥20%、置信度≥50%、最大前項為2，結(jié)果見表5、圖4、表6。其中“關(guān)元-子宮”“關(guān)元-三陰交”“子宮-三陰交”“子宮-關(guān)元”支持度較高，提示較多運(yùn)用上述穴位配伍。

表5 TEAS輔助IVF-ET治療腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則（鏈接≥16）

圖4 TEAS輔助IVF-ET治療腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)（支持度≥20%、置信度≥50%）

表6 TEAS輔助IVF-ET治療腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度≥40%、置信度≥50%）

2.4 聚類分析

運(yùn)用SPSS Statistics 26.0軟件對TEAS輔助IVF-ET治療的腧穴進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，可將26個穴位分為三大聚類群，7個有效聚類，分別為：①下髎-中髎-上髎-次髎-膈俞-十七椎；②太溪-足三里-中脘-關(guān)元-內(nèi)關(guān)；③太沖-陽陵泉-氣海-復(fù)溜；④命門-腰陽關(guān)-腎俞；⑤三陰交-中極-天樞-子宮；⑥大赫；⑦地機(jī)-血海-歸來。聚類分析樹狀圖見圖5。

圖5 TEAS輔助IVF-ET治療腧穴聚類分析樹狀圖

3 討論

不孕癥屬中醫(yī)“無子”“絕子”范疇?！端貑?上古天真論篇》有“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故能有子”，腎氣充盛，天癸溢瀉，沖任通暢是受孕的基本條件?！吨T病源候論》專列“無子候”論述無子病因：“婦人挾疾無子，皆由勞傷血?dú)?，冷熱不調(diào)，而受風(fēng)寒，客于子宮，致使胞內(nèi)生病，或月經(jīng)澀閉，或崩血帶下，致陰陽之氣不和，經(jīng)血之行乖候，故無子也?！北砻鳉庋蛔?、胞宮寒凝、血瘀等病因致不孕。腎為先天之本，腎精充足，方能授精孕卵；脾胃為氣血生化之源，后天之本，氣血充足方能固胎養(yǎng)胎；沖為血海，任主胞胎，沖任為天癸與氣血下注胞宮的重要通道。不孕病機(jī)為脾腎臟腑失調(diào)、沖任不暢，故治療多選擇脾腎及沖任穴位。

對穴位頻次、經(jīng)脈、特定穴、腧穴部位分布描述性分析發(fā)現(xiàn)，TEAS輔助IVF-ET治療以關(guān)元、子宮、三陰交、中極使用頻次高，多用任脈、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)腧穴，以腹部居多，特定穴以交會穴及募穴為主。關(guān)元補(bǔ)先天元?dú)?，子宮為治療胞宮疾病的經(jīng)驗用穴，三陰交調(diào)理肝脾腎，中極疏通任脈氣血，刺激上述腧穴可調(diào)整臟腑及沖任氣血?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，上述腧穴與子宮、卵巢體表神經(jīng)分布對應(yīng)，刺激上述穴位可能通過多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)女性生殖內(nèi)分泌功能。TEAS輔助IVF-ET治療常選用循行過腹部的經(jīng)脈腧穴及腹部局部取穴，體現(xiàn)出“腧穴所在，主治所在”“經(jīng)脈所過，主治所及”的取穴特點(diǎn)。

腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得出“子宮-關(guān)元”為常用穴組。關(guān)元屬任脈，任主胞胎，沖任是天癸下至胞宮孕養(yǎng)生命的通道?！夺樉募滓医?jīng)?婦人雜病》有“女子絕子，衃血在內(nèi)不下，關(guān)元主之”；子宮為經(jīng)外奇穴，《針灸大成》有“針2寸，灸二七壯，治婦人無子嗣”，主調(diào)補(bǔ)胞宮、疏通任脈經(jīng)氣，是治療不孕癥的要穴。兩穴配伍，可益元調(diào)沖任，化瘀行胞宮。關(guān)元和子宮的傳入投射在腰3～腰6的脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)有匯聚與重疊，子宮、關(guān)元有眾多共同神經(jīng)節(jié)段支配。這可能是子宮與關(guān)元協(xié)同取效的神經(jīng)基礎(chǔ)。

聚類分析結(jié)果顯示，腧穴被分為三大聚類群，7個有效聚類組。八髎-膈俞-十七椎組合中，八髎、十七椎化局部血瘀，膈俞為血會，用于血瘀證可使瘀血去而新血生。太溪-足三里-中脘-關(guān)元-內(nèi)關(guān)聯(lián)用，太溪補(bǔ)先天腎氣，足三里補(bǔ)后天脾胃，中脘健脾益氣，關(guān)元調(diào)沖任，內(nèi)關(guān)養(yǎng)心安神，共奏培補(bǔ)脾腎、健脾養(yǎng)心之效。太沖-陽陵泉-氣海-復(fù)溜聚類中，太沖、陽陵泉表里兩經(jīng)配伍疏肝利膽，氣海補(bǔ)氣調(diào)沖，復(fù)溜補(bǔ)腎溫陽利水用于氣滯濕阻。命門-腰陽關(guān)-腎俞合用，命門溫先天元陽，腰陽關(guān)通督散寒溫經(jīng)，腎俞補(bǔ)腎溫陽，用于腎陽不足證。三陰交-中極-天樞-子宮配伍，中極、天樞為腹部募穴，子宮為胞宮疾病驗穴，三陰交調(diào)理肝脾腎，諸穴合用以調(diào)沖任臟腑，行胞宮氣血。大赫通沖脈與足少陰腎經(jīng)，居胞宮所在，可溫陽化氣。地機(jī)-血海-歸來聚類中，地機(jī)健脾利濕，血海利濕瀉血熱，歸來活血化瘀，用于濕瘀兼雜證。臨床可根據(jù)中醫(yī)證型靈活選用上述聚類組辨證治療。

TEAS頻率、脈寬和強(qiáng)度的參數(shù)設(shè)置是TEAS滿足臨床治療目的的基礎(chǔ)。2017年國內(nèi)外學(xué)者制定了關(guān)于電針和TEAS在生殖醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用共識，對TEAS輔助生殖治療的臨床參數(shù)設(shè)置進(jìn)行了討論和篩選。

2 Hz低頻電針對卵巢血流、下丘腦-垂體-卵巢軸具有良性調(diào)節(jié)作用，且2 Hz低頻電針還可調(diào)節(jié)取卵過程中β-內(nèi)啡肽的釋放以緩解取卵疼痛，促進(jìn)IVF-ET順利實施。針刺鎮(zhèn)痛研究發(fā)現(xiàn)，2 Hz低頻刺激激活下丘腦弓狀核，100 Hz高頻刺激激活腦橋臂旁核。下丘腦弓狀核是GnRH神經(jīng)元含量最多的核團(tuán)之一，其所含神經(jīng)內(nèi)分泌小細(xì)胞分泌的激素直接進(jìn)入垂體門脈毛細(xì)血管網(wǎng)調(diào)節(jié)垂體的分泌活動，其走行神經(jīng)纖維緊密聯(lián)系著下丘腦-垂體兩大生殖中樞。目前對100 Hz高頻刺激所激活的腦橋臂旁核與生殖系統(tǒng)聯(lián)系尚不明確。由于電針和TEAS經(jīng)穴與經(jīng)穴皮膚刺激層次的差異，TEAS的2 Hz刺激中樞是否為弓狀核尚不明確，需腦神經(jīng)科學(xué)研究為TEAS刺激頻率選擇提供證據(jù)。

依據(jù)經(jīng)皮穴位電刺激儀說明書，TEAS刺激的脈沖寬度在采用100 Hz高頻刺激時為0.2 ms，2 Hz低頻刺激時為0.6 ms，這種自動調(diào)節(jié)方式可避免脈沖寬度波動帶來的刺激強(qiáng)弱不適感?？紤]TEAS較侵入式的電針刺激不敏感，TEAS所用脈沖寬度或需大于或等于電針脈沖寬度才能獲得同等刺激。現(xiàn)有文獻(xiàn)對TEAS刺激脈沖寬度報道較少，目前TEAS臨床研究應(yīng)遵從針刺臨床實驗干預(yù)措施報告的國際標(biāo)準(zhǔn)（STRICTA），注明儀器型號及脈沖波形、脈沖寬度、復(fù)合波形的頻率比及時間比等基礎(chǔ)參數(shù)信息，今后關(guān)于TEAS的研究文獻(xiàn)應(yīng)規(guī)范報道，以確保臨床實驗設(shè)計的完備性及實驗報告的規(guī)范化。

電針刺激以刺激部位和刺激電流強(qiáng)度依賴的方式驅(qū)動不同交感神經(jīng)通路而影響療效。TEAS輔助IVF-ET各階段多采用20～25 mA電流強(qiáng)度為主，部分研究在移植后選取更弱的電流刺激，推測與電針補(bǔ)瀉有關(guān)：頻率高、刺激強(qiáng)為瀉法，頻率低、電流弱為補(bǔ)法。TEAS不同階段刺激強(qiáng)度與臨床療效的關(guān)系或與患者體質(zhì)、證型及穴位特性相關(guān)，有待進(jìn)一步臨床試驗研究。

時效關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，針刺效應(yīng)并不是持續(xù)處于平穩(wěn)狀態(tài)，其效應(yīng)峰期時間也有一定限度，針刺作用的發(fā)揮存在最佳誘導(dǎo)期、半衰期、殘效期的變化。TEAS或也需要誘導(dǎo)期發(fā)揮針刺效應(yīng)，30 min的刺激時長與人體營衛(wèi)之氣循行1周需要20～30 min結(jié)論相符，但TEAS用于生殖內(nèi)分泌疾病的時效研究尚屬空白，有待進(jìn)一步研究探析。

多數(shù)文獻(xiàn)僅列出TEAS選穴而很少提及穴位間的刺激連接方式。TEAS輔助生殖多用胸腹部及下肢穴位，但未見連接方式的報道。從中醫(yī)理論而言，腹部穴位縱向連接可順應(yīng)經(jīng)絡(luò)走行，橫向連接可交匯諸經(jīng)氣血，腰腹前后連接可溝通前后氣街，腹部與下肢穴位則可溝通本經(jīng)氣血，穴位間的不同連接方式也具有不同的臨床療效。現(xiàn)有文獻(xiàn)大多對單穴的處理方式未詳細(xì)描述，就單穴電刺激而言，電針多采用在單穴旁輔助配穴的刺激方式，仍為跨度不大的雙穴間電流刺激。TEAS的單穴刺激由于僅為經(jīng)皮刺激，多用增加配穴或放置輔助貼的方式，無法實現(xiàn)單穴同一部位不同層次的電流刺激。目前，穴位間電刺激的連接方式與療效差異、效應(yīng)機(jī)制研究尚屬空白，需進(jìn)一步深化研究，為TEAS組穴方式提供依據(jù)。

目前關(guān)于TEAS輔助IVF-ET治療的臨床研究文獻(xiàn)數(shù)量較少，納入研究的樣本量較小，缺乏高質(zhì)量、多中心、大樣本的臨床研究。部分文獻(xiàn)報道的干預(yù)方法過于混雜，易產(chǎn)生偏倚，影響TEAS刺激結(jié)果的客觀性和有效性。文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，部分文獻(xiàn)對TEAS的刺激頻率、刺激強(qiáng)度、脈沖寬度、介入時機(jī)選取及穴位連接方式等報告不完善，遺失重要信息，不利于循證醫(yī)學(xué)研究的開展。本研究僅對TEAS輔助IVF-ET治療的選穴規(guī)律及參數(shù)設(shè)置進(jìn)行了初步研究，未對其有效性及安全性進(jìn)行評價。對此，建議有條件的科研工作者積極開展隨機(jī)化、多中心、大樣本臨床試驗，采用單一干預(yù)措施評價客觀療效，深化TEAS輔助IVF-ET治療的量效關(guān)系、時效關(guān)系、中樞及外周效應(yīng)機(jī)制研究，規(guī)范報道，增強(qiáng)TEAS在輔助生殖領(lǐng)域的支持依據(jù)，擴(kuò)大針灸專業(yè)優(yōu)勢病種及影響力。