尹曦，鐘克丹，陳一玲，陳海英，肖瀟，馮海藍(lán)

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科，廣州 510260；2.廣州市海珠區(qū)南石頭社區(qū)衛(wèi)生中心，廣州 510280；3.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，廣州 510260)

糖尿病眼病為常見的糖尿病慢性并發(fā)癥，一旦發(fā)生將影響患者的視力和生活質(zhì)量[1-3]。盡管多國糖尿病指南[1-6]已明確提出糖尿病相關(guān)眼部并發(fā)癥篩查和隨訪頻率的建議，但既往研究[7-12]顯示僅有27%～48.3%的糖尿病患者能夠按要求完成有效眼科隨訪，約有31%的高危視力損傷者從未接受過眼底篩查[12-13]。

醫(yī)聯(lián)體是將某區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療資源進(jìn)行整合的醫(yī)療體系，以系統(tǒng)管理和協(xié)調(diào)患者治療全過程為目標(biāo)，優(yōu)化資源配置，實(shí)現(xiàn)預(yù)防保健和治療救治的一體化管理[14]。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是我國推行分級診療制度的重要舉措，目前全國已有118個城市實(shí)施醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局管理[15]。在糖尿病并發(fā)癥等慢性疾病的篩查和防治方面，多地醫(yī)聯(lián)體已經(jīng)開始實(shí)施醫(yī)療資源配置系統(tǒng)化及信息化管理，包括社區(qū)首診、慢病監(jiān)控、急癥轉(zhuǎn)診和居家管理等，近年來已成為我國慢病管理的主要載體[16-17]。盡管近年來國內(nèi)學(xué)者針對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糖尿病眼部并發(fā)癥管理已開展了部分研究[18-21]，但目前尚未檢索基于醫(yī)聯(lián)體的糖尿病眼病隨訪管理的文獻(xiàn)。而社會心理因素是糖尿病患者接受眼科隨訪的重要影響因素，本研究以醫(yī)聯(lián)體為背景，使用以健康信念模式為框架的特異性問卷對糖尿病患者眼科隨訪的現(xiàn)狀進(jìn)行研究，測量其相關(guān)的健康信念并分析影響因素。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法，選取2019年6至2020年5月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院所轄醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就診的糖尿病患者350例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)診斷為糖尿病且病程≥1年；2)年齡≥18歲；3)認(rèn)知功能正常，具備聽說讀寫能力；4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)已確診有糖尿病眼部并發(fā)癥；2)確診有心理疾?。?)病情嚴(yán)重、全身情況不穩(wěn)定。研究者主動告知研究內(nèi)容、目的、風(fēng)險利益和填寫注意事項，受訪者表示理解和同意后簽署知情同意書，向受訪者贈送健教手冊1份并免費(fèi)提供散瞳下直接眼底鏡檢查1次。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2020-KY-163C)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

研究工具包括一般資料問卷及本項目在前期研究中引進(jìn)的中文版糖尿病眼科隨訪依從性問卷(the Chinese version of the compliance with Annual Diabetic Eye Exams Survey，CADEES-C)[22]。

一般資料問卷共22個條目，包括15個社會人口學(xué)和疾病特征條目，以及基于文獻(xiàn)和專家訪談形成的一個醫(yī)聯(lián)體相關(guān)知識維度[15-17,23-25]，含7個條目，分別涉及醫(yī)聯(lián)體名稱、政策、功能、結(jié)構(gòu)、意義、可及性、信息來源，該維度總分為35，采用Likert五點(diǎn)計分法，得分越高表示患者對醫(yī)聯(lián)體相關(guān)知識的了解程度越高。本研究測得該維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.877。

CADEES-C共含25個條目，分自我效能、感知的益處和威脅、感知的易感性、行為線索、感知的障礙5個維度，采用Likert五點(diǎn)計分法，計算平均分，得分越高提示患者接受眼科隨訪的依從性越好，其相關(guān)的健康信念越強(qiáng)。問卷在引進(jìn)過程中CVI值為0.94，總體Cronbach’s α系數(shù)為0.902，總分及各維度得分與校標(biāo)相關(guān)度r值為0.472～0.658，總問卷及各維度的重測信度系數(shù)為0.813～0.917，具有良好的信效度[22]。

1.2.2 調(diào)查方法

本研究為橫斷面研究，通過問卷調(diào)查法收集資料，調(diào)查者均為課題組成員，均能使用粵語進(jìn)行交流，開始調(diào)查前進(jìn)行問卷發(fā)放質(zhì)量控制和指導(dǎo)語的同質(zhì)化培訓(xùn)，問卷現(xiàn)場回收，數(shù)據(jù)由1人錄入、1人核對。調(diào)查在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院所轄醫(yī)聯(lián)體內(nèi)進(jìn)行，包括三級主體醫(yī)院一家、二級協(xié)作醫(yī)院一家、直屬和協(xié)作社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各一家，問卷發(fā)放時機(jī)包括患者就診時、義診時和上門訪視時，平均耗時為17 min。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 22.0及R 3.6.1系統(tǒng)分析數(shù)據(jù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比(%)描述，根據(jù)數(shù)據(jù)特征選擇分析方法。單因素分析中兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)或Tamhane檢驗(yàn)，多因素分析采用多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 受訪者的基本特征

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者作為調(diào)查對象，共發(fā)放問卷350份，其中回收有效問卷334份，有效率95.43%，其中來自三級主體醫(yī)院的樣本87份(26.1%)、二級協(xié)作醫(yī)院74份(22.1%)、直屬社區(qū)醫(yī)院92份(27.5%)、協(xié)作社區(qū)醫(yī)院81份(24.3%)。

受訪者的年齡為21～87(61.53±9.21)歲，其中男157例(47%)、女177例(53%)，離退休例員298例(89%)，多來自主干家庭(146例，44%)，文化程度以中學(xué)為主(209例，63%)，醫(yī)療費(fèi)用類型以城鎮(zhèn)醫(yī)保為主(191例，57%)。受訪者糖尿病病程為1～28(8.27±5.12)年，糖化血紅蛋白(HbA1c)為6.79%±0.43%，其中1型糖尿病49例(15%)、2型糖尿病282例(84%)、不清楚糖尿病類型者3例(1%)，93例(28%)報告被診斷患有其他糖尿病并發(fā)癥。受訪者醫(yī)聯(lián)體相關(guān)知識維度評分為(15.05±7.39)分。

2.2 眼科隨訪情況

在過去1年中接受過眼科散瞳檢查的患者為81例(24.3%)，其中主動檢查的患者為31例(8.7%；表1)。

表1 糖尿病患者最近一次接受眼科隨訪的時間(n=334)Table 1 Recent time for ophthalmology follow-up in diabetic patients (n=334)

2.3 眼科隨訪健康信念

CADEES-C總表各條目平均分為3.09±0.64，其中感知的益處和威脅維度評分最高，行為線索維度評分最低(表2)。

表2 糖尿病患者CADEES-C評分(n=334)Table 2 Score of CADEES-C in diabetic patients (n=334)

2.4 不同眼科隨訪狀況的糖尿病患者健康信念評分比較

在接受眼科檢查的不同時間點(diǎn)，糖尿病病患者CADEES-C總表及各維度得分兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05，表3)。

表3 不同隨訪狀況的糖尿病患者CADEES-C評分比較(n=334)Table 3 Comparison of the scores of CADEES-C in diabetic patients with different ophthalmology follow-up frequencies (n=334)

2.5 影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：年齡、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用類型、家庭類型、就醫(yī)傾向、糖尿病類型、糖尿病藥物治療方式、HbA1c、合并其他糖尿病并發(fā)癥共10個變量對糖尿病患者眼科隨訪的健康信念均存在顯著影響，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05，表4)。Pearson相關(guān)分析顯示：醫(yī)聯(lián)體維度得分與CADEES-C總分及部分維度評分存在顯著正相關(guān)。以CADEES-C總分作為因變量，以上述11個變量為自變量，選用逐步分析法進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示1型糖尿病、就醫(yī)傾向?yàn)槿拙C合醫(yī)院、合并其他糖尿病并發(fā)癥、醫(yī)聯(lián)體相關(guān)知識和空巢家庭為糖尿病患者眼科隨訪健康信念的獨(dú)立影響因素，詳見表5；自變量的賦值情況詳見表6。

表4 糖尿病患者CADEES-C評分的單因素分析(n=334)Table 4 Single factor analysis of CADEES-C score in diabetic patients (n=334)

續(xù)表4

表5 糖尿病患者CADEES-C評分的多因素分析(n=334)Table 5 Multivariate analysis of CADEES-C score in diabetic patients (n=334)

表6 自變量賦值Table 6 Variable assignment of multivariate analysis

3 討論

國外報道糖尿病患者能夠按要求完成眼科隨訪的比例為29.9%～63%[7-8,13,25-27]，而我國上海及遼寧等地的調(diào)查[9-11]顯示：糖尿病患者在確診后進(jìn)行過眼科隨訪檢查的比例為27.1%～44.7%。鄭淑君等[12]在廣州的一項調(diào)查顯示：在349例2型糖尿病患者中，有21.4%在1年內(nèi)接受過眼科檢查，其中調(diào)查對象包括可能已存在糖尿病眼部并發(fā)癥的患者。本研究的結(jié)果與國內(nèi)其他調(diào)查的數(shù)據(jù)相近，表明醫(yī)聯(lián)體轄區(qū)內(nèi)的糖尿病患者眼科隨訪狀況并未優(yōu)于其他獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均不容樂觀。

糖尿病患者對參與眼部并發(fā)癥管理的主動性不足，恰好反映出醫(yī)聯(lián)體內(nèi)在糖尿病患者眼科隨訪管理方面的難點(diǎn)。隨著我國醫(yī)聯(lián)體分級診療制度的施行，盡管部分醫(yī)聯(lián)體在糖尿病等慢病管理方面已取得一定成效，如患者對疾病的認(rèn)知及自我管理知識得到提高、自我管理行為得到規(guī)范等[28]，但多只涉及飲食、運(yùn)動、用藥、血糖控制等方面，眼部并發(fā)癥的防治并未達(dá)到較好效果?；鶎俞t(yī)療資源有限，多數(shù)眼科?？茩z查需配備成套的設(shè)備才能實(shí)現(xiàn)，糖尿病患者的眼病篩查尚缺乏統(tǒng)一的流程[29]。此外，從基層全科醫(yī)生到三甲醫(yī)院的眼科專科醫(yī)生，隨訪人員的構(gòu)成沒有較為合理的梯隊，這也是造成糖尿病眼部并發(fā)癥隨訪管理較為低效的原因之一[23]。

由此可見，在糖尿病眼病隨訪管理方面，醫(yī)聯(lián)體的功能與優(yōu)勢尚未得到充分發(fā)揮，仍有較大的拓展空間。如何將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級醫(yī)院的眼科?？漆t(yī)療資源與社區(qū)基層保健服務(wù)精準(zhǔn)對接即成為關(guān)鍵，這主要涉及團(tuán)隊組建和各成員單位職責(zé)的制定，同時還應(yīng)借鑒其他的慢病隨訪管理模式，運(yùn)用信息化手段對轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者進(jìn)行眼科隨訪的系統(tǒng)管理[17,25,30-31]，這樣才能將糖尿病眼部并發(fā)癥防治的分級預(yù)防落到實(shí)處。

健康信念模式(Health Belief Model，HBM)[32]是上世紀(jì)五十年代發(fā)展而來的經(jīng)典社會心理學(xué)理論，用于解釋和預(yù)測個體的健康行為。本研究結(jié)果顯示：糖尿病患者眼科隨訪的健康信念處于一般水平。在訪談中，有79.2%的受訪者選擇同意或非常同意“當(dāng)我的視力出現(xiàn)問題時才會去看眼科”這一條目。究其原因，可能為受感知的障礙因素影響，更重要的是缺乏行為線索支持。

本研究結(jié)果顯示：醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同隨訪狀況的糖尿病患者雖具備相似水平的自我效能，但其眼科隨訪依從性受感知阻礙因素的影響更為強(qiáng)烈，而最為缺乏的是促使患者完成眼科隨訪的線索因素，最終導(dǎo)致實(shí)際隨訪情況的不理想。有理論模型[33]顯示：患者的健康行為雖受感知的威脅和益處影響最大，但感知的障礙亦能通過直接或間接的途徑影響患者的行為，為作用較強(qiáng)的預(yù)測因子，而線索因素則對健康行為則起積極正向的直接作用[34]，本研究的結(jié)果能夠驗(yàn)證上述關(guān)系。

既往研究[7,35-37]顯示：阻礙糖尿病患者接受眼科隨訪的障礙因素主要包括檢查費(fèi)用、就診耗時和不良體驗(yàn)等方面。眼底檢查需在散瞳下進(jìn)行，瞳孔散大可能引起的視近物模糊、畏光等不舒適感，對散瞳檢查的了解不足是降低患者眼科隨訪依從性的原因之一[38]。而促進(jìn)糖尿病患者完成眼科隨訪的行為線索主要為醫(yī)護(hù)人員的告知和提醒。社區(qū)調(diào)查[18,39]顯示：72.3%～79%的患者稱在確診糖尿病時內(nèi)科醫(yī)師未告知需要檢查眼底或不清楚需定期進(jìn)行眼部檢查。糖尿病以中老年人群為主，患者知曉糖尿病眼病隨訪的途徑多以醫(yī)生告知為主，包括內(nèi)分泌、眼科及社區(qū)醫(yī)生，但也有少部分患者從媒體信息了解到相關(guān)信息。因此，建議在醫(yī)聯(lián)體轄區(qū)內(nèi)可定期開展健康教育活動，同時利用互聯(lián)網(wǎng)平臺主動提供更多途徑和資源，普及糖尿病眼病的隨訪和防治知識，改善促進(jìn)因素。

本研究結(jié)果顯示：在眼科隨訪方面1型糖尿病患者較2型糖尿病患者具有更強(qiáng)的健康信念。1型糖尿病患者發(fā)病年齡相對較輕，在血糖控制及并發(fā)癥防治的過程中接受的保健信息可能較2型糖尿病患者多[1]，能夠感知更多眼科隨訪的益處，因而對疾病自我管理的意識相對較高，同樣表現(xiàn)在眼科隨訪依從性上。此外，1型糖尿病患者受社會角色和家庭角色的影響，在感知到疾病的威脅后，在應(yīng)對過程中對個人的健康狀況維護(hù)和疾病的康復(fù)往往具有更加迫切的愿望，從而能夠轉(zhuǎn)化為眼科隨訪的行為動力。

在醫(yī)聯(lián)體中首選三級醫(yī)院就診的糖尿病患者其接受眼科隨訪的健康信念優(yōu)于首選基層醫(yī)院就診的患者，而對醫(yī)聯(lián)體更為了解的患者亦具有更好的健康信念。上述結(jié)果提示在有意愿接受眼科隨訪的患者中，對就診醫(yī)院的診療水平具有更高的要求，但由于缺乏對醫(yī)聯(lián)體服務(wù)體系和分級診療政策的了解，相當(dāng)一部分患者不清楚在基層醫(yī)院就診同樣可獲得眼科的專科診療服務(wù)。由此可見，在進(jìn)一步完善糖尿病眼病隨訪管理體系的前提下，如將醫(yī)聯(lián)體的功能和優(yōu)勢進(jìn)行普及和宣傳，減少阻礙因素，促成提高糖尿病患者眼科隨訪依從性的行為線索，才能體現(xiàn)分級診療和慢病防治的意義。

已合并有其他糖尿病并發(fā)癥的患者眼科隨訪健康信念較無并發(fā)癥的患者強(qiáng)烈。Pearce等[40]研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病外周動脈疾病和心血管并發(fā)癥的發(fā)生或發(fā)展與眼部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險和嚴(yán)重程度密切相關(guān)，為有力的預(yù)測因素。1型糖尿病患者各類急慢性并發(fā)癥的發(fā)病率均相對較高[1,4]，已出現(xiàn)其他并發(fā)癥的糖尿病患者可能對眼部并發(fā)癥威脅和易感性的感知更為強(qiáng)烈，在治療過程中無論是醫(yī)生還是患者都更加關(guān)注并發(fā)癥的預(yù)防和治療，尤其是在視功能損傷將會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的情況下，眼科隨訪就顯得十分必要，因而更容易轉(zhuǎn)化為參與眼科隨訪的健康信念。

家庭支持是糖尿病患者健康管理的重要影響因素[1,11,18]，本研究中受訪者多來自主干家庭和核心家庭，其次為空巢家庭(11.3%)，其中來自空巢家庭的糖尿病患者其眼科隨訪的健康信念較來自主干家庭和核心家庭的患者低。究其原因，可能為主干家庭和核心家庭的成員較空巢家庭多，且共同生活的隔代家庭成員可為患者提供更多的信息和情感支持。在其他家庭成員的幫助下，影響患者眼科隨訪健康信念的障礙因素得以減少，而促進(jìn)因素和自我效能得到提高，從而更容易接受眼科隨訪。反之，來自空巢家庭的糖尿病患者可能感受到更多的障礙因素，從而影響其眼科隨訪的健康信念，提示醫(yī)聯(lián)體的基層機(jī)構(gòu)的工作者應(yīng)重視對空巢家庭糖尿病患者的干預(yù)，重點(diǎn)進(jìn)行促進(jìn)因素的改善。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)糖尿病患者眼科隨訪依從性的健康信念處于一般水平，由于感知障礙因素的作用及缺乏行為線索支持，導(dǎo)致患者眼科隨訪依從性不高。在糖尿病眼部并發(fā)癥篩查和防治過程中，醫(yī)聯(lián)體的分級診療和資源整合的優(yōu)勢并未充分凸顯。因此，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的協(xié)作，重點(diǎn)提供糖尿病眼病防治促進(jìn)因素支持，同時對障礙因素進(jìn)行改善，從而提高患者接受眼科隨訪的健康信念和依從性。

志謝

本項目在資料收集過程中得到了廣州市海珠區(qū)南石頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和沙園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的大力支持，在數(shù)據(jù)分析方面得到了北京嘉和海森健康科技有限公司臨床研究團(tuán)隊資深統(tǒng)計師潘宸州先生的指導(dǎo)，在此表示感謝！

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