羅秋菊 仇成秀

吞咽障礙屬腦血管疾病最常見度的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，同時(shí)亦是腦卒中患者重要的獨(dú)立性致死危險(xiǎn)因素[1]，可引發(fā)系列性心身繼發(fā)并發(fā)癥，對(duì)患者生命安全保障與生存質(zhì)量的維護(hù)至為不利[2]，是腦卒中康復(fù)領(lǐng)域重大護(hù)理難題之一，對(duì)患者、親屬、醫(yī)護(hù)工作者的困擾度均居高不下。針灸、神經(jīng)肌肉電刺激、康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法等系吞咽障礙者主流型治療方案[3,4]，在腦卒中吞咽障礙患者中的實(shí)效性已獲多個(gè)研究證實(shí)，以何種方式確保上述治療方式積極性的最大化發(fā)揮值得深思探討[5]。因人因時(shí)康復(fù)施護(hù)法是時(shí)間護(hù)理與個(gè)性化護(hù)理理念在康復(fù)護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用，本研究采用因人因時(shí)康復(fù)施護(hù)法對(duì)腦梗死合并吞咽障礙者施加干預(yù)，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年6月我院收治的腦梗死合并吞咽障礙者80例為研究對(duì)象，收治入奇數(shù)與偶數(shù)病室的腦梗死合并吞咽障礙者各40例，分設(shè)對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組：平均年齡(57.56±10.19)歲；男23例，女17例；洼田飲水試驗(yàn)(4.02±1.17)級(jí)。試驗(yàn)組：平均年齡(57.80±10.02)歲；男22例，女18例；洼田飲水試驗(yàn)(4.18±1.10)級(jí)。2組的洼田飲水試驗(yàn)、年齡、性別比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為腦梗死，年齡45～75歲，吞咽障礙發(fā)生于6個(gè)月內(nèi)，語言交流正常，精神意識(shí)認(rèn)知正常，洼田飲水試驗(yàn)2至5級(jí)，知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：吞咽障礙病史>6個(gè)月，意識(shí)認(rèn)知精神障礙，老年癡呆，嚴(yán)重失語，嚴(yán)重暈針，其他原因致吞咽障礙。

1.3 方法 對(duì)照組按腦梗死合并吞咽障礙常規(guī)護(hù)理模式，給予患者針灸、康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法及神經(jīng)肌肉電刺激三聯(lián)治療護(hù)理，針灸治療1次/d，每次為30 min，2周為1個(gè)療程，共治療12周，神經(jīng)肌肉電刺激2次/d，每次20 min，康復(fù)訓(xùn)練方式包括各類吞咽訓(xùn)練法、門得爾手法、冷刺激酸刺激、聲帶閉合訓(xùn)練、屏氣-發(fā)聲訓(xùn)練法等，每次30 min，1次/d，共12周。試驗(yàn)組接受因人因時(shí)康復(fù)施護(hù)法干預(yù)，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間安排遵循時(shí)間護(hù)理原理(因時(shí)施護(hù))，康復(fù)方式遵循因人而異原理(因人施護(hù))。

1.3.1 因人因時(shí)康復(fù)施護(hù)方案的擬定：責(zé)任護(hù)士依據(jù)護(hù)理對(duì)象實(shí)際情況，結(jié)合護(hù)理對(duì)象個(gè)人意愿，與其協(xié)商式擬定吞咽障礙三聯(lián)治療護(hù)理的實(shí)施時(shí)間，制作明細(xì)化因人因時(shí)康復(fù)施護(hù)計(jì)劃單，在將三聯(lián)康復(fù)護(hù)理內(nèi)容無遺漏地納入表單之中的同時(shí)，基于護(hù)理對(duì)象個(gè)性化需求合理安排護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理時(shí)間、護(hù)理時(shí)長等，規(guī)避安排不當(dāng)致護(hù)理對(duì)象出現(xiàn)疲倦生理不適與厭煩心理不適而損及康復(fù)療效，護(hù)患間加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理專項(xiàng)溝通，豐富康復(fù)護(hù)理內(nèi)容，生動(dòng)趣味化康復(fù)方式，規(guī)避乏味枯燥式康復(fù)護(hù)理，護(hù)士長從統(tǒng)籌管理角度，以因人因時(shí)康復(fù)施護(hù)計(jì)劃單為據(jù)，通過彈性排班確保護(hù)理人力安排與各時(shí)段康復(fù)護(hù)理量相適應(yīng)。

1.3.2 因人因時(shí)康復(fù)施護(hù)方案的實(shí)施：①針灸治療因人因時(shí)康復(fù)施護(hù)法：針灸治療護(hù)理時(shí)間有意識(shí)地避開一日中低溫時(shí)段、陰雨天氣、飯前/飯后等時(shí)間點(diǎn)，實(shí)施時(shí)注意有效保暖以確保護(hù)理對(duì)象接受針灸時(shí)處于經(jīng)絡(luò)通暢狀態(tài)，充分考慮康復(fù)治療師在崗時(shí)間與護(hù)理對(duì)象進(jìn)食時(shí)間方面的沖突性，細(xì)致化地做出二者在治療時(shí)間方面的協(xié)調(diào)工作，如協(xié)助護(hù)理對(duì)象適當(dāng)調(diào)整進(jìn)食時(shí)間、協(xié)調(diào)康復(fù)治療師彈性上班等，確保護(hù)理對(duì)象可于合適時(shí)間段內(nèi)接受針灸康復(fù)治療。②神經(jīng)肌肉電刺激因人因時(shí)康復(fù)施護(hù)法：人體一日中有3個(gè)精神活動(dòng)高活躍高效性時(shí)間段，分別為9∶00至11∶00、16∶00至17∶00、19∶00至20∶00，于上述3個(gè)時(shí)段內(nèi)施以神經(jīng)肌肉電刺激療法最佳，護(hù)理人員向患者講解在上述三時(shí)段內(nèi)進(jìn)行電刺激治療的積極意義，請(qǐng)護(hù)理對(duì)象依個(gè)人意愿于3個(gè)高精神活性時(shí)段內(nèi)任選兩個(gè)時(shí)段接受電刺激康復(fù)護(hù)理。③康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法因人因時(shí)施護(hù)法：考慮到康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法方式的多樣性、內(nèi)容的復(fù)雜瑣碎性，在安排運(yùn)動(dòng)療法時(shí)間時(shí)需遵循全盤化細(xì)致性原則，如于護(hù)理對(duì)象進(jìn)食期安排直接訓(xùn)練方式，與護(hù)理對(duì)象行面對(duì)面交流并行飲食安全有效攝入指導(dǎo)，同時(shí)進(jìn)行不良飲食習(xí)慣糾正教育，酸刺激療法、冷刺激療法則合理安排于人體高精神活性時(shí)段內(nèi)實(shí)施。

1.4 評(píng)價(jià)方法

1.4.1 比較2組康復(fù)治療依從性：患者有主動(dòng)治療意識(shí)且按計(jì)劃完成治療計(jì)為完全依從，無主動(dòng)治療意識(shí)但可于護(hù)理人員提醒說服下按計(jì)劃完成治療計(jì)為部分依從，經(jīng)護(hù)理人員提醒說服仍不能按計(jì)劃完成治療計(jì)為不依從，康復(fù)治療依從率以完全依從率與部分依從率之和計(jì)算[6]。

1.4.2 以洼田飲水試驗(yàn)于入院時(shí)、護(hù)理3個(gè)月后對(duì)2組腦梗死合并吞咽障礙者行吞咽功能測(cè)評(píng)：分為1～5級(jí)，級(jí)別愈高，提示吞咽功能愈差。

1.4.3 以自制量表測(cè)評(píng)2組腦梗死合并吞咽障礙者的康復(fù)護(hù)理滿意度：包括康復(fù)護(hù)理理念、康復(fù)護(hù)理時(shí)間安排、康復(fù)護(hù)理護(hù)患協(xié)作性、康復(fù)護(hù)理效果4個(gè)維度，均以0～10分賦分，分值愈高提示患者的康復(fù)護(hù)理滿意度愈高。

2 結(jié)果

2.1 2組患者康復(fù)治療依從性比較 試驗(yàn)組康復(fù)治療依從率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者康復(fù)治療依從性比較 n=40,例(%)

2.2 2組患者干預(yù)后洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)比較 試驗(yàn)組干預(yù)后洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)后洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)比較 n=40,分,

2.3 2組患者干預(yù)后康復(fù)護(hù)理滿意度評(píng)分比較 試驗(yàn)組干預(yù)后康復(fù)護(hù)理滿意度評(píng)分(4個(gè)分維度和總分)均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)后康復(fù)護(hù)理滿意度評(píng)分比較 n=40,分,

3 討論

因人因時(shí)康復(fù)施護(hù)法可顯著提升腦梗死合并吞咽障礙者康復(fù)治療依從率。吞咽功能障礙輕則可致發(fā)病者營養(yǎng)攝入不足、發(fā)音障礙，重則可使發(fā)病者因肺部感染、吸入性肺炎等而死亡[7,8]，藥物及手術(shù)等難以實(shí)現(xiàn)吞咽障礙的有效改善，針灸、神經(jīng)肌肉電刺激以及康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法等是現(xiàn)行應(yīng)用較廣且見效性較高的吞咽障礙疾控技術(shù)[9]，但由于上述康復(fù)技術(shù)內(nèi)容較多、復(fù)雜性較高、需長期以較高頻次進(jìn)行，故腦梗死合并吞咽障礙者的康復(fù)治療依從率并不容樂觀[10]。因人因時(shí)康復(fù)施護(hù)法的實(shí)施，將時(shí)間護(hù)理、個(gè)性化護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念融會(huì)貫通于腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理之中，合理安排各類相關(guān)康復(fù)技術(shù)的實(shí)施時(shí)間，有效協(xié)調(diào)患者時(shí)間與康復(fù)師、護(hù)理人員工作時(shí)間上的矛盾與差距，協(xié)助患者克服困難于各類康復(fù)治療技術(shù)最易起效的時(shí)段內(nèi)接受相應(yīng)干預(yù)活動(dòng)，康復(fù)護(hù)理方案因人而異、因時(shí)而定，兼顧康復(fù)活動(dòng)起效時(shí)間要求與護(hù)理對(duì)象個(gè)性化康復(fù)護(hù)理需求，更易為吞咽障礙患者所接受，促成了護(hù)理對(duì)象康復(fù)治療依從率的有效提升，試驗(yàn)組患者干預(yù)后康復(fù)治療依從率顯著高于對(duì)照組。

因人因時(shí)康復(fù)施護(hù)法可顯著提升腦梗死合并吞咽障礙者吞咽功能。趙麗佳[11]研究指出，以患者意愿及康復(fù)治療技術(shù)起效機(jī)制等為據(jù)，于合適的時(shí)段內(nèi)輸出科學(xué)有序的康復(fù)治療護(hù)理干預(yù)，可促成康復(fù)措施積極效應(yīng)的最大化發(fā)揮。本研究將因人因時(shí)康復(fù)施護(hù)法應(yīng)用于腦梗死合并吞咽障礙者護(hù)理實(shí)踐之中，試驗(yàn)組患者干預(yù)后洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)顯著低于對(duì)照組，提示因人因時(shí)康復(fù)施護(hù)法可顯著提升腦梗死合并吞咽障礙者吞咽功能。究其原因，因人因時(shí)康復(fù)施護(hù)法高度關(guān)注護(hù)理對(duì)象個(gè)人實(shí)際情況對(duì)康復(fù)治療時(shí)間安排的需求并加以合理滿足，患者對(duì)康復(fù)治療與護(hù)理舉措表現(xiàn)出較高的依從性，增強(qiáng)護(hù)理對(duì)象的康復(fù)主觀能動(dòng)性[12]，有助于各類康復(fù)技術(shù)效果的切實(shí)發(fā)揮；因人因時(shí)康復(fù)施護(hù)法將時(shí)間護(hù)理理念應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐，將神經(jīng)肌肉電刺激、冷刺激、酸刺激療法等安排于人體一日中精神活性最高的時(shí)段，確保上述刺激療法效果的最有效發(fā)揮，使護(hù)理對(duì)象的相關(guān)神經(jīng)反射反應(yīng)、肌肉協(xié)調(diào)靈活性等均獲得了良好改善，最終作用于吞咽生理活動(dòng)而推進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)；因人因時(shí)康復(fù)施護(hù)法為護(hù)理對(duì)象量身訂制最佳康復(fù)治療方案，將復(fù)雜多樣的康復(fù)治療舉措合理安排于不同時(shí)段，降低常規(guī)護(hù)理模式不顧及護(hù)理對(duì)象實(shí)時(shí)需求而緊湊化、密集性安排康復(fù)活動(dòng)所致的疲倦、厭煩感可能性，盡量避免對(duì)患者休息與進(jìn)餐等活動(dòng)的干擾[13]，使患者不致因康復(fù)治療相關(guān)不良情緒而損及康復(fù)效果。

因人因時(shí)康復(fù)施護(hù)法可提升腦梗死合關(guān)吞咽障礙者康復(fù)護(hù)理滿意度。因人因時(shí)康復(fù)施護(hù)法在腦梗死合并吞咽障礙者康復(fù)護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用，將時(shí)間護(hù)理與個(gè)性化護(hù)理理念有機(jī)融為一體，盡最大可能滿足護(hù)理對(duì)象個(gè)人需求與意愿，具備顯著的康復(fù)護(hù)理積極性與參與性觸發(fā)提升功效[14]，是現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理個(gè)體化、科學(xué)化與合理化的集中體現(xiàn)，護(hù)理對(duì)象愿意主動(dòng)參與至各類康復(fù)治療護(hù)理活動(dòng)之中，護(hù)患協(xié)作性較高，護(hù)理對(duì)象亦可從這種高協(xié)作性活動(dòng)中獲得社會(huì)功能的恢復(fù)與心身愉悅感的滿足，有利于康復(fù)護(hù)理效果的增強(qiáng)[15]，以護(hù)理對(duì)象個(gè)體化康復(fù)護(hù)理時(shí)間需求及康復(fù)治療最佳見效時(shí)間段要求為據(jù)進(jìn)行各類康復(fù)干預(yù)活動(dòng)的合理化安排，兼顧患者實(shí)際情況與治療起效特殊機(jī)制，既確?？祻?fù)治療舉措見效度[16]，又降低康復(fù)治療活動(dòng)對(duì)患者正常生活作息飲食等的負(fù)面干擾[17]，護(hù)理時(shí)機(jī)的選擇與安排得當(dāng)，保證腦梗死合并吞咽障礙者可于最佳時(shí)段獲得最適宜的康復(fù)治療干預(yù)，取得了顯著改善吞咽功能障礙程度的積極康復(fù)護(hù)理成果[18]，故而腦梗死合并吞咽障礙患者對(duì)因人因時(shí)康復(fù)施護(hù)法的認(rèn)可度較高，試驗(yàn)組患者干預(yù)后康復(fù)護(hù)理滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組。

綜上所述，采用因人因時(shí)康復(fù)管理對(duì)腦梗死合并吞咽障礙者施加干預(yù)，可顯著提升該患者的康復(fù)治療依從率與康復(fù)效果，是一種深受患方認(rèn)同的康復(fù)護(hù)理模式。