邱鈺 胡江天

[摘要]安氏Ⅱ類1分類錯牙合畸形在青少年中患病率較高，臨床上常表現(xiàn)為上頜前凸，下頜后縮的凸面型側(cè)貌，對青少年顏面部美觀、功能以及心理健康造成了嚴重影響，患者常迫切希望通過正畸改善面部側(cè)貌。而在正畸治療過程中安氏Ⅱ類1分類青少年的面部軟組織側(cè)貌變化影響因素較多，矯治方法、年齡、性別，面部硬組織變化以及自身軟組織因素等均會影響矯治后面部軟組織側(cè)貌變化，本文就這些因素作一綜述，以期為正畸醫(yī)生在臨床中對安氏Ⅱ類1分類青少年患者的面部軟組織側(cè)貌的預(yù)測和改善提供參考。

[關(guān)鍵詞]正畸;安氏Ⅱ類1分類錯牙合;青少年;軟組織;側(cè)貌

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）04-0174-04

Research Progress of Factors Influencing the Facial Soft Tissue Profile of Adolescents in Class Ⅱ Division 1 during Orthodontic Treatment

QIU Yu，HU Jiangtian

（Department of Orthodontics，the Affiliated Stomatological Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650106，Yunnan，China）

Abstract： The prevalence rate of Class Ⅱ division 1 malformation is higher among adolescents， and it is often clinically manifested as convex maxillary and mandibular retracted convex profile， which has a serious impact on the facial beauty， function and mental health of adolescents.Patients often eagerly hope to improve facial profile through orthodontics.In the process of orthodontic treatment， there are many factors influencing the changes of facial soft tissue profile of adolescents with Class Ⅱ division 1 malocclusion， different treatment methods， age and gender， facial hard tissue changes and their own soft tissue factors all will affect the changes of soft tissue profile during the orthodontic treatment.This article will review these factors in order to provide a reference for orthodontists in clinical prediction and improvement of the facial soft tissue profile of adolescents with Class Ⅱ division 1 malocclusion.

Key words：orthodontics; Class Ⅱ division 1; adolescents; soft tissue; profile

和諧的面部美學(xué)和良好的咬合功能一直被認為是正畸治療的兩個最重要目標，也是錯牙合畸形患者尋求治療的主要原因之一，Angle曾論述面部和諧以及軟組織重要性時提出“正畸學(xué)科的研究與人類的面部美學(xué)研究密不可分”[1]，隨著現(xiàn)代青少年對面部美學(xué)關(guān)注度的提升，在現(xiàn)代正畸治療中除了實現(xiàn)咬合功能改善以外，患者們更希望實現(xiàn)理想的面部美學(xué)。安氏Ⅱ類1分類是青少年患者中常見的一類錯牙合類型，傅民魁等學(xué)者[2]在2002年全國流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)恒牙列早期青少年錯牙合畸形的患病率最高，其中恒牙列早期安氏Ⅱ類錯牙合占錯牙合畸形總數(shù)的26.62%，僅次于替牙期的36.19%。而安氏Ⅱ類錯牙合畸形在臨床上常常表現(xiàn)出上頜前突、下頜后縮及開唇露齒等凸面型面容，對顏面部美觀造成了極大的影響，進而嚴重影響了青少年的心理健康[3]。本文通過對安氏Ⅱ類1分類青少年矯治后面部軟組織側(cè)貌變化的相關(guān)影響因素作一綜述，以期指導(dǎo)正畸醫(yī)生在臨床中對安氏Ⅱ類1分類青少年患者矯治的面部軟組織側(cè)貌實現(xiàn)準確的預(yù)測和理想的改善。

1? 矯治方法

1.1 拔牙與非拔牙矯治：安氏Ⅱ類1分類青少年錯牙合畸形患者的矯治方法較為豐富。對于牙性安氏Ⅱ類或輕度骨性Ⅱ類的青少年患者，多采用固定矯治。而拔牙與非拔牙矯治一直是固定矯治中具有爭議的話題，1900年，Angle創(chuàng)立了口腔正畸學(xué)科并指出，只要保留完整和整齊的牙列就能得到良好的咬合關(guān)系，進而擁有理想的面容，而Tweed在研究中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)矯治后的患者都出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，他提出當(dāng)牙量大于骨量時應(yīng)進行拔牙矯治[4]，隨著正畸學(xué)科的發(fā)展，至今對于是否進行拔牙矯治仍然存在著較多爭議，而關(guān)于兩種矯治方法對面部軟組織側(cè)貌改善方面的研究，有學(xué)者[5]報道拔牙矯治與非拔牙矯治均能得到患者滿意的面部側(cè)貌，兩種矯治方法都能使面部軟組織面凸角增大，唇部凸度減小，鼻唇角增大等。但Kouli等[6]研究指出拔牙矯治患者較非拔牙矯治患者出現(xiàn)更多的面部軟組織變化，其大約為非拔牙矯治的3倍，提示在臨床矯治中對于需要較大程度面部軟組織改善的患者應(yīng)考慮進行拔牙矯治，同時，Bravo等[7]學(xué)者研究指出拔牙矯治中上下切牙內(nèi)收使得其較非拔牙矯治患者下唇內(nèi)收更多，頦唇溝改善更加明顯。而Kirschneck等[8]研究認為拔牙矯治對面部軟組織輪廓的影響常常被高估，其認為拔牙矯治可能使上下唇內(nèi)收較非拔牙更多，但其差異較小。除了拔牙與非拔牙矯治對矯治后短期的面部軟組織側(cè)貌影響以外，大量學(xué)者進行了矯治后面部軟組織側(cè)貌變化長期隨訪。Bishara等[9]對患者的隨訪中觀察到矯治后的保持階段拔牙矯治患者出現(xiàn)唇凸度進一步減小的趨勢，而非拔牙矯治患者出現(xiàn)唇凸度一定程度的增加，與其研究結(jié)果不同。Zierhut等[10]研究認為在矯治后隨著時間變化拔牙矯治與非拔牙矯治會隨著鼻部以及頦部的發(fā)育而趨于直面型，最終擁有相同的面部軟組織側(cè)貌。同樣，Rathod[11]等對拔牙矯治與未矯治患者矯治20年后進行隨訪指出，拔牙矯治患者隨著時間的推移對面部軟組織側(cè)貌變化未產(chǎn)生不良影響。在拔牙矯治中不同的拔牙模式也會出現(xiàn)面部軟組織變化差異，Janson等[12]研究指出僅拔除上頜兩顆前磨牙與拔除上下頜各兩顆前磨牙相比，前者表現(xiàn)為更多的上唇內(nèi)收，鼻唇角增大明顯，而下唇內(nèi)收不明顯，而同時其在對比研究拔除上頜兩顆前磨牙及一顆下頜前磨牙與僅拔除上頜1顆前磨牙患者時認為下頜前磨牙拔除使下唇出現(xiàn)回收，面部軟組織凸度更小[13]，與馬天嘯等[14]研究結(jié)果相似，其研究認為青少年矯治過程中應(yīng)謹慎拔除下頜前磨牙，下唇內(nèi)收過度可能導(dǎo)致不理想的軟組織側(cè)貌，提示在拔牙矯治的拔牙牙位選擇尤其是下頜前磨牙的拔除中應(yīng)充分考慮青少年患者的面部軟組織側(cè)貌變化。

1.2 功能矯治：對于骨性Ⅱ類的青少年患者，臨床上常常表現(xiàn)為下頜后縮，多采用功能矯治器促進下頜骨向前發(fā)育，較常使用的功能矯治器包括Twin-block，肌激動器，Herbst矯治器，F(xiàn)orsus矯治器等。功能矯治器對于面部軟組織側(cè)貌的影響一直存在爭議，Stamenkovic[15]等研究指出功能矯治器矯治后頦部軟組織及下唇軟組織隨下頜骨出現(xiàn)前移，使面部軟組織輪廓凸度減小，可獲得理想的側(cè)貌。同樣，宮耀等[16]對青少年患者功能矯治及拔牙矯治軟組織變化進行對比研究，矯治后兩者上下唇凸距，下唇厚度等均出現(xiàn)明顯變化，而功能矯治器由于促進下頜骨向前生長，其下頜凸距增加，頦唇溝改善明顯，對軟組織側(cè)貌的改善大于拔牙固定矯治。與宮耀等研究不同，Janson等[17]對比固定功能矯治器與拔除上頜兩顆前磨牙矯治后面部軟組織側(cè)貌變化后指出，雖然功能矯治器可導(dǎo)致牙合平面出現(xiàn)順時針旋轉(zhuǎn)趨勢，同時，下前牙出現(xiàn)一定程度的唇傾，但兩組矯治后的軟組織變化沒有明顯差異。而在不同功能矯治器的使用中，Baysal等[18]對比研究了Twin-block矯治器與Herbst矯治器矯治后軟組織變化后指出，由于Herbst矯治器下頜前伸量較Twin-block矯治器更少，其頦部軟組織前移量較少，而部分學(xué)者[19]認為Twin-block矯治器矯治中頦部軟組織的變化與其下切牙出現(xiàn)一定程度的唇傾有關(guān)，Varlik等[20]對比Twin-block矯治器與肌激動器研究指出，兩種矯治方法軟組織改變差異不大，Twin-block矯治器組鼻唇角變化較肌激動器更大，研究結(jié)果提示Twin-block矯治器較Herbst矯治器和肌激動器可以實現(xiàn)更多的軟組織側(cè)貌變化，而對于其在上頜軟組織變化方面的作用。Ehsani等[21]進行系統(tǒng)評價指出Twin-block雖然可促進下頜骨向前生長，對上切牙進行一定程度的內(nèi)收，但對上頜骨的抑制作用不明顯，沒有明確的證據(jù)表明其能改善上唇凸度。功能矯治器使頦部軟組織出現(xiàn)顯著變化，面部凸度明顯改善，但其對上頜的抑制作用較差，應(yīng)結(jié)合患者具體面部軟組織側(cè)貌情況合理使用。

拔牙矯治、非拔牙矯治以及功能矯治在矯治過程中均能改善患者面部軟組織凸度，但不同的矯治方法對面部軟組織輪廓的改變存在一定差異，在臨床診療中，應(yīng)針對患者不同的面部軟組織側(cè)貌正確選擇不同矯治方法進行正畸治療。

2? 生長發(fā)育

因安氏Ⅱ類1分類青少年患者處于生長發(fā)育階段，在矯治過程中除了不同矯治方法帶來的面部軟組織影響以外，更不能忽略患者自身軟硬組織的生長發(fā)育。彭明慧等[22]對比了青少年及成人拔牙矯治后的軟硬組織變化指出，青少年及成人的鼻唇角均增大，但成人更為顯著，可能與青少年患者上唇厚度增加，鼻部向前向上生長發(fā)育有關(guān)。同樣，孫君君等[23]對安氏Ⅱ類1分類青少年和成人拔牙矯治后軟組織變化進行對比研究指出，因青少年在矯治過程中軟組織變化受自身軟組織生長發(fā)育的影響，其軟組織預(yù)測性較成人更低，都印證了青少年面部軟組織的生長發(fā)育對正畸矯治過程中面部軟組織變化預(yù)測的影響，提示需要充分考慮生長發(fā)育因素的影響才能在對青少年矯治中把握患者的面部軟組織變化最終實現(xiàn)面容美觀。Bergman等[24]對6～18歲兒童和青少年隨著年齡增長面部軟組織變化研究中指出，青少年隨著年齡的增長鼻部和頦部軟組織生長變化較大，上下唇軟組織厚度也出現(xiàn)一定程度的增加。同樣，Bishara等[25]研究指出5～15歲的兒童和青少年表現(xiàn)出相對較凸的上下唇，隨著年齡的增長，鼻頦部的生長發(fā)育，在15歲后上唇逐漸退至審美平面后。在矯治過程中不同性別也影響著其面部軟組織輪廓的生長發(fā)育，青少年男性在生長發(fā)育過程中面部軟組織變化較女性更大，而在青春期，女性的面部軟組織發(fā)育較男性更早[26]，男性的面部軟組織生長速率常常在青春期后期超過女性，女性鼻部發(fā)育高峰在9～12歲，而男性在14～16歲達到高峰[27]，同時對于青少年女性，隨著年齡的增長其上下唇齒間間隙逐漸減小[25]使得唇部凸度減小，這提示大家在對青少年患者進行拔牙治療時應(yīng)更加謹慎，防止隨著年齡的增長，面部軟組織生長發(fā)育而使矯治后面型過于平坦，同時在臨床中由于女性的面部軟組織生長發(fā)育常常較男性更早，對于不同性別的矯治時機的選擇也應(yīng)不同?？傊?，在矯治計劃設(shè)計及矯治過程中，應(yīng)充分考慮和觀察青少年個體自身的軟組織生長變化，避免矯治過度導(dǎo)致不良的面部軟組織側(cè)貌變化。

3? 硬組織變化

硬組織的變化在一定程度上決定了軟組織的形態(tài)和位置，在正畸矯治過程中，醫(yī)生通過改變牙、頜骨等硬組織結(jié)構(gòu)進而引起面部軟組織的變化。鄭旭等[28]通過對安氏Ⅱ類1分類錯牙合畸形患者研究得出，面部軟硬組織在群體水平上有一定的相關(guān)性和規(guī)律性，牙齒頜骨等硬組織的移動會帶動覆蓋其上的軟組織移動變化。由于生長發(fā)育因素的影響，對于青少年軟硬組織關(guān)系的研究存在較多爭議，在安氏Ⅱ類1分類青少年患者矯治過程中硬組織變化主要包括上下前牙內(nèi)收以及下頜骨的向前移動，Battagel等[29]對安氏Ⅱ類1分類青少年固定矯治后軟硬組織變化關(guān)系進行研究認為，鼻唇角及頦唇角的變化與面部硬組織變化無關(guān)，而上前牙切端的內(nèi)收量與上唇內(nèi)收變化線性相關(guān)，其唇齒內(nèi)收比例為1：6.88，因唇部厚度隨生長發(fā)育而增加補償了前牙內(nèi)收引起的唇部內(nèi)收變化而導(dǎo)致其相關(guān)性降低。與Sodagar等研究結(jié)果不同，Sodagar等[30]對伊朗安氏Ⅱ類青少年進行研究指出其唇齒內(nèi)收比例為1：2。同樣Ramos等[31]對安氏Ⅱ類1分類青少年面部軟組織及硬組織相關(guān)性研究表明上唇內(nèi)收變化與上前牙切端內(nèi)收量的相關(guān)性較低，僅28%，而與上前牙頸1/3內(nèi)收量顯著相關(guān)，同時也指出鼻唇角的變化與切牙內(nèi)收相關(guān)性不高，為46.2%。在功能矯治中，下頜向前移動引起頦部軟組織的變化，Sharma等[32]研究指出在運用Twin-block矯治器進行功能矯治時頦部軟組織與硬組織向前移動的變化比例為1：1.2，這意味著下頜骨向前運動的變化使該區(qū)域的軟組織頦部出現(xiàn)幾乎同樣的改變，而兩者垂直向的變化比例為1：1.4，這種垂直向上的改變可能減弱頦部軟組織向前移動的變化。硬組織與軟組織的變化存在一定程度的相關(guān)性，在矯治過程中切牙的內(nèi)收以及下頜骨的導(dǎo)出等硬組織改變都應(yīng)與軟組織變化相結(jié)合，從而最終實現(xiàn)美觀的面部軟組織輪廓。

4? 個體軟組織特性

初期學(xué)者們認為面部軟組織均勻覆蓋在硬組織表面，只要硬組織結(jié)構(gòu)協(xié)調(diào)就可以獲得美觀的面部軟組織輪廓，雖然硬組織變化和面部軟組織的變化密切相關(guān)，但他們之間的關(guān)系仍然不確切，隨著學(xué)者們對硬組織和軟組織關(guān)系研究的深入，研究表明，軟組織并不是均勻覆蓋在硬組織表面，硬組織結(jié)構(gòu)并不能完全代表軟組織輪廓，覆蓋在硬組織表面的軟組織差異是導(dǎo)致了硬組織與軟組織之間缺乏相關(guān)性的一個因素，軟組織的差異主要體現(xiàn)在軟組織自身的特性如長度、厚度及軟組織張力等，Oliver等[33]對安氏Ⅱ類1分類青少年矯治前后的頭影側(cè)位片進行研究指出上下唇厚度較薄，唇肌張力緊張的患者其軟組織隨硬組織變化的相關(guān)性更顯著，而唇部軟組織較厚，唇肌張力較松弛的患者其相關(guān)性明顯降低，與Oliver等研究不同，Holdaway等[34]研究認為當(dāng)上下唇肌張力過大時，上下唇不會隨切牙的內(nèi)收而后移，而當(dāng)唇肌張力隨切牙內(nèi)收恢復(fù)正常后將按照唇齒比例1：1進行內(nèi)收。提示大家在青少年患者矯治過程中應(yīng)充分考慮矯治前個體的軟組織特性，才能更好地預(yù)測和實現(xiàn)良好的面部軟組織側(cè)貌。

5? 小結(jié)

安氏Ⅱ類1分類青少年患者在正畸治療過程中面部軟組織側(cè)貌變化的影響因素較多，仍需進一步探索。對于不同矯治方法的選擇，生長發(fā)育高峰期前及生長發(fā)育高峰期下頜后縮明顯的患者可選擇進行功能矯治，生長發(fā)育高峰后期的患者，面部軟組織凸度較大者可選擇拔牙矯治進行較大程度的唇部回收，而面部軟組織凸度較正常者為防止面型過于平坦可進行非拔牙矯治，同時應(yīng)充分考慮不同年齡階段以及不同性別的面部軟組織生長發(fā)育變化，對于青少年女性的矯治時機選擇應(yīng)早于男性，針對不同個體的面部軟組織特性進行個性化的正畸治療，通過矯治過程中牙、頜骨等硬組織的移動帶來理想的面部軟組織變化。

綜上所述，在正畸臨床診療中，應(yīng)結(jié)合患者的年齡、性別以及自身的面部軟組織形態(tài)，制定合理的矯治計劃，密切關(guān)注患者面部軟組織的生長發(fā)育情況以及其隨硬組織改變出現(xiàn)的面部軟組織變化情況，最終通過正畸治療實現(xiàn)面容美觀。

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[收稿日期]2020-06-22

本文引用格式：邱鈺，胡江天.安氏Ⅱ類1分類青少年矯治面部軟組織側(cè)貌影響因素的研究進展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（4）：174-177.