汪青 洪嶸 陳勇 陳吉 黃昊強(qiáng) 林華

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)昆山附屬醫(yī)院骨傷中心，江蘇 昆山 215300 2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇 南京210008

骨質(zhì)疏松癥是絕經(jīng)后婦女最常見(jiàn)的代謝性疾病之一，其特征是骨密度(BMD)降低、骨微結(jié)構(gòu)破壞和骨脆性增加[1]。椎體骨折是絕經(jīng)后婦女中最常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折，導(dǎo)致身高下降、長(zhǎng)期嚴(yán)重疼痛、殘疾、生活質(zhì)量下降，甚至死亡[2-3]。營(yíng)養(yǎng)與骨質(zhì)疏松之間存在相關(guān)性。流行病學(xué)研究報(bào)告，營(yíng)養(yǎng)不良與骨質(zhì)疏松性骨折相關(guān)[4-5]。白蛋白和前白蛋白是廣泛使用的營(yíng)養(yǎng)生物標(biāo)志物。與白蛋白相比，前白蛋白被認(rèn)為是營(yíng)養(yǎng)不良的首選生物標(biāo)志物[6]。研究[7]表明，前白蛋白水平與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女的骨密度相關(guān)。這些證據(jù)表明，營(yíng)養(yǎng)狀況不佳可能會(huì)增加骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。然而，在絕經(jīng)后婦女中，低水平的前白蛋白與骨質(zhì)疏松性骨折之間是否存在關(guān)聯(lián)仍不清楚。本研究旨在評(píng)估絕經(jīng)后婦女的前白蛋白水平與骨質(zhì)疏松性椎體骨折之間的潛在關(guān)聯(lián)。

1 材料與方法

1.1 研究人群

南京中醫(yī)藥大學(xué)昆山附屬醫(yī)院自2016年5月至2020年1月共收治1 103名絕經(jīng)后婦女，納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性、年齡>50歲，自然絕經(jīng)年限>1年；②患者無(wú)進(jìn)食障礙、慢性肝腎疾病、自身免疫相關(guān)疾病(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)、代謝性疾病(如糖尿病、甲亢和甲狀旁腺功能亢進(jìn))、可能影響骨代謝的慢性疾病和癌癥；③在前6個(gè)月內(nèi)未服用可能影響骨代謝(如鈣、維生素D、雙膦酸鹽和激素治療)或前白蛋白水平的藥物；④沒(méi)有合并影響骨密度的其他疾病。本研究得到南京中醫(yī)藥大學(xué)昆山附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有研究參與者均簽署書面知情同意書。

1.2 臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查

患者信息通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)卷獲得，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、當(dāng)前吸煙和飲酒狀況、體力活動(dòng)、乳制品攝入量、病史和藥物使用。血紅蛋白水平由XN9000(希森美康)測(cè)定。生化檢查使用Cobas C8000(羅氏)測(cè)定。腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)的計(jì)算方法為：eGFR[mL/(min·1.73 m2)]=186×(SCr/88.4)-1.15×(年齡)-0.203×0.742。血清25-羥基維生素D[25(OH)D]使用Cobas E602分析儀(羅氏)測(cè)定。

1.3 骨密度檢查

腰椎(L1～L4)、全髖關(guān)節(jié)和股骨頸的BMD(g/cm2)由同一技術(shù)員使用雙能X射線吸收儀(DXA)(美國(guó)通用電氣醫(yī)療公司，型號(hào)Lunar)進(jìn)行測(cè)量。骨密度結(jié)果通常以T值表示，T值= (實(shí)測(cè)值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度)/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差。降低等于和超過(guò)2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(T值≤-2.5)可診斷為骨質(zhì)疏松癥。

1.4 骨質(zhì)疏松性椎體骨折的診斷

骨質(zhì)疏松性椎體骨折為低能量損傷(例如，滑倒、從小于或等于站立高度的位置跌落導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折)。結(jié)合病史及影像學(xué)表現(xiàn)即可明確診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征

本研究共納入1 103名絕經(jīng)后婦女，平均年齡(67.9±8.8)歲。與無(wú)OVF組相比，OVF組婦女年齡較大，BMI、白蛋白、前白蛋白、25(OH)D水平及骨密度(L1～L4、全髖關(guān)節(jié)及股骨頸)較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素與OVF的關(guān)系

單變量Logistic回歸分析顯示，骨質(zhì)疏松癥的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素年齡、BMI、白蛋白、腰椎(L1～L4)骨密度、全髖關(guān)節(jié)骨密度及股骨頸骨密度與OVF顯著相關(guān)(表2)。

表2 骨質(zhì)疏松癥的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素與OVF的關(guān)系Table 2 Relationship between traditional risk factors of osteoporosis and OVF

2.3 前白蛋白水平與OVF的相關(guān)性

多元Logistic邏輯回歸分析顯示，調(diào)整了年齡及BMI后，前白蛋白水平與OVF顯著相關(guān)(表3，Model 1)，調(diào)整了年齡、BMI、25(OH)D、L1～L4BMD、全髖關(guān)節(jié)BMD及股骨頸BMD，前白蛋白水平仍與OVF獨(dú)立相關(guān)(表3，Model 2)。根據(jù)前白蛋白水平，OVF的患病率在4個(gè)四分位中呈現(xiàn)顯著下降趨勢(shì)(35.21%、24.92%、26.53%和13.34%)，見(jiàn)圖1。同時(shí)，調(diào)整了年齡、BMI等相關(guān)因素后，白蛋白與OVF之間沒(méi)有顯著相關(guān)性(表3)。

表3 前白蛋白和白蛋白與OVF的相關(guān)性Table 3 Association between prealbumin and albumin and OVF

2.4 前白蛋白與骨密度的相關(guān)性

不同前白蛋白水平的骨密度，存在顯著差異(表4)。根據(jù)BMD，參試者分為骨質(zhì)疏松癥和骨量減少。相比于骨量減少，骨質(zhì)疏松癥婦女的年齡較大，而前白蛋白、BMI、白蛋白、ALP、BMD及25(OH)D水平較低(表5)。多元Logistic邏輯回歸分析顯示，調(diào)整了年齡及BMI后，前白蛋白水平與骨質(zhì)疏松癥顯著相關(guān)(表6，Model 1)，調(diào)整了年齡、BMI、白蛋白、ALP及25(OH)D水平后，前白蛋白水平仍與骨質(zhì)疏松癥獨(dú)立相關(guān)(表6，Model 3)。根據(jù)前白蛋白水平，4個(gè)四分位的骨質(zhì)疏松癥患病率呈下降趨勢(shì)(30.84%，24.21%，29.42%和15.53%)，見(jiàn)圖2。

表6 前白蛋白與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系Table 6 Association between prealbumin and osteoporosis

圖2 根據(jù)前白蛋白四分位水平，骨質(zhì)疏松癥患者百分比Fig.2 The percentage of patients with osteoporosis according to prealbumin quartiles

3 討論

隨著中國(guó)人口老齡化，骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)迫在眉睫[8]。規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療[9-10]，是預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的有效手段。此外，評(píng)估骨折危險(xiǎn)因素、預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)也至關(guān)重要。

本研究發(fā)現(xiàn)有OVF的絕經(jīng)后婦女的前白蛋白水平低于無(wú)OVF的婦女。調(diào)整年齡、BMI、25(OH)D和BMD后，絕經(jīng)后婦女較低的前白蛋白水平也與較高的OVF患病率獨(dú)立相關(guān)。同時(shí)，OVF的患病率隨著前白蛋白水平四分位的降低而增加。這些結(jié)果表明，低前白蛋白水平可能是中國(guó)絕經(jīng)后婦女發(fā)生OVF的危險(xiǎn)因素。

年齡、吸煙和飲酒狀況、既往骨折、父母髖部骨折史、糖皮質(zhì)激素使用、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和BMD是骨折的主要臨床風(fēng)險(xiǎn)因素，世界衛(wèi)生組織使用這些因素來(lái)評(píng)估10年骨折風(fēng)險(xiǎn)[3]。先前的研究[11-12]表明，BMI、日常體力活動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)不良與首次椎體骨折顯著相關(guān)。與這些結(jié)果一致，我們發(fā)現(xiàn)年齡、BMI、25(OH)D水平和BMD是OVF的危險(xiǎn)因素。白蛋白及前白蛋白是營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的傳統(tǒng)標(biāo)志物[13]。與白蛋白相比，前白蛋白半衰期較短，可以更好地反映營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究發(fā)現(xiàn)前白蛋白，而不是白蛋白，是中國(guó)絕經(jīng)后婦女OVF的潛在獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

既往的研究表明，營(yíng)養(yǎng)對(duì)骨骼健康起著極其重要的作用。營(yíng)養(yǎng)通過(guò)多種機(jī)制影響骨骼健康，包括骨骼結(jié)構(gòu)的變化、骨代謝率的調(diào)節(jié)，以及鈣和其他骨活性礦物質(zhì)元素的動(dòng)態(tài)平衡[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)絕經(jīng)后婦女的低前白蛋白水平與骨質(zhì)疏松癥顯著相關(guān)。

炎癥環(huán)境會(huì)導(dǎo)致前白蛋白水平下降[16]。營(yíng)養(yǎng)不良和炎癥細(xì)胞因子激活對(duì)骨量丟失具有重要影響[17-20]。然而，前白蛋白是否會(huì)影響骨形成和骨吸收一直存在爭(zhēng)議。盡管前白蛋白在骨代謝中的作用機(jī)制尚不清楚，但本研究發(fā)現(xiàn)前白蛋白與不同部位的骨密度呈正相關(guān)，這可能是預(yù)測(cè)OVF風(fēng)險(xiǎn)的有用標(biāo)志物。筆者將嘗試通過(guò)后續(xù)研究觀察營(yíng)養(yǎng)狀況的改善是否能增加骨量。

本研究存在一些局限性。首先，這是一項(xiàng)橫斷面研究，因此筆者無(wú)法確定前白蛋白水平下降與OVF之間的最終因果關(guān)系。基于營(yíng)養(yǎng)和骨代謝之間的關(guān)系，筆者可以提出一個(gè)假說(shuō)，即較低的前白蛋白水平可能會(huì)增加OVF的風(fēng)險(xiǎn)。其次，椎體壓縮骨折患者的腰椎骨密度可能無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量。此外，參與者來(lái)自醫(yī)院的絕經(jīng)后婦女。因此，本研究的結(jié)果不能代表一般人群的結(jié)果。未來(lái)仍需進(jìn)行縱向研究，以闡明前白蛋白與骨質(zhì)疏松癥及OVF的關(guān)系。

綜上，在中國(guó)絕經(jīng)后婦女中，較低的前白蛋白水平與OVF風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。前白蛋白水平與骨密度之間的正相關(guān)暗示了營(yíng)養(yǎng)和骨骼健康之間的內(nèi)在聯(lián)系。有必要進(jìn)行進(jìn)一步的前瞻性研究，以確認(rèn)前白蛋白水平下降是否會(huì)增加絕經(jīng)后婦女OVF的發(fā)病率。