陳秋景 冉愛(ài)冬 黃春燕

1.河池市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西 河池 547000 2.河池市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 河池 547000

甲狀腺功能減退(甲減)是妊娠期一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，臨床上可分為臨床甲減、亞臨床甲減、低甲狀腺素血癥等3種類型，其中亞臨床甲減的發(fā)生率約為5.32%，占所有妊娠期甲減的90%以上[1]。妊娠期亞臨床甲減的發(fā)生發(fā)展與眾多因素有關(guān)，會(huì)影響孕產(chǎn)婦及導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局發(fā)生[2]。已有研究[3]證明，亞臨床甲減會(huì)使妊娠期婦女骨密度下降，影響該時(shí)期骨代謝生化指標(biāo)表達(dá)水平。但這種情況是否會(huì)隨著產(chǎn)褥期結(jié)束而恢復(fù)？目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)研究涉及。因此，本研究旨在探討妊娠期亞臨床甲減患者產(chǎn)后6周骨密度及骨代謝生化指標(biāo)，為產(chǎn)婦后期干預(yù)以改善骨代謝及骨密度提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年11月在我院婦產(chǎn)科建卡和分娩的亞臨床甲減孕婦68例為觀察組，入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合妊娠期亞臨床甲減相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)在正常參考范圍內(nèi)、促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)在4.0～5.5 μIU/mL、TPOAb陰性；②年齡>20歲，初次、單胎妊娠，均為人工喂養(yǎng)；③孕期至產(chǎn)后6周未服用影響甲狀腺功能的藥物；④孕期至產(chǎn)后6周未服用影響骨代謝指標(biāo)的相關(guān)藥物；⑤無(wú)甲狀腺疾病史、手術(shù)史、甲狀腺疾病家族史；⑥無(wú)骨質(zhì)疏松癥病史；⑦無(wú)其他自身免疫性疾病，如糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；⑧能配合完成本研究所有檢查項(xiàng)目；⑨孕期至產(chǎn)后無(wú)偏食、吸煙、喝咖啡不良嗜好。不滿足上述任一項(xiàng)者不能入選或入組后剔除。同時(shí)，觀察組每納入1名孕婦，使用數(shù)據(jù)庫(kù)隨機(jī)功能選擇一名當(dāng)日正常產(chǎn)檢且符合觀察組入選標(biāo)準(zhǔn)②至⑨的孕婦為對(duì)照組。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 檢測(cè)方法

所有入選孕婦均于妊娠中期和產(chǎn)后6周分別檢測(cè)跟骨骨密度(Z值)及相關(guān)骨代謝及生化指標(biāo)：TSH、FT4、維生素D、甲狀旁腺素 (parathyroid hormone，PTH) 、骨鈣素、Ⅰ型前膠原羧基末端肽(procollagen type I carboxy-terminal peptide，PICP)、血清鈣、血清鎂、血清磷。采用以色列SUNLIGHT OMNISNSE 7000SP超聲骨密度儀檢測(cè)跟骨骨密度，檢測(cè)Z值，Z值=(測(cè)定值-同齡人骨密度均值)/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差，檢測(cè)部位為左右足跟骨，取左右足跟骨骨密度的均值。抽取孕婦清晨空腹靜脈血約5 mL，3 000 r/min離心10 min，取上層清液。采用SIEMENS ADVIA Centaur XP全自動(dòng)發(fā)光分析儀檢測(cè)TSH 和FT4，采用羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司生產(chǎn)的骨代謝4項(xiàng)試劑(骨代謝標(biāo)志物質(zhì)控液)檢測(cè)維生素D、PTH、骨鈣素、PICP，采用瑞士羅氏COBAS INTEGRA 800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清鈣、鎂、磷。

1.3 觀察指標(biāo)

妊娠中期和產(chǎn)后6周時(shí)的跟骨骨密度(Z值)和血清鈣、鎂、磷、維生素D、PTH、骨鈣素、PICP水平，以及產(chǎn)后6周健康狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、孕周、體質(zhì)指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組妊娠中期和產(chǎn)后6周血清鈣、鎂、磷比較

兩組妊娠中期和產(chǎn)后6周血清鈣、鎂水平在時(shí)間上及組間方面的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組在妊娠中期和產(chǎn)后6周時(shí)的血清磷水平均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組產(chǎn)后6周血清磷水平與妊娠中期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組妊娠中期和產(chǎn)后6周維生素D、PTH、骨鈣素、PICP比較

兩組妊娠中期和產(chǎn)后6周維生素D、PTH水平在時(shí)間上及組間方面的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組在妊娠中期和產(chǎn)后6周時(shí)的骨鈣素、PICP水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組產(chǎn)后6周骨鈣素、PICP與妊娠中期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組妊娠中期和產(chǎn)后6周骨密度比較

觀察組在妊娠中期和產(chǎn)后6周的Z值分別為-0.70±0.21、-0.64±0.18，均顯著小于對(duì)照組的-0.42±0.12、-0.36±0.10，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.546，P<0.001；t=11.210，P<0.001)。觀察組產(chǎn)后6周Z值與妊娠中期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.789，P=0.076)。

2.5 兩組產(chǎn)后6周健康狀況比較

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6周健康狀況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)后6周健康狀況比較Table 4 Comparison of health status of the two groups at 6 weeks postpartum

3 討論

研究認(rèn)為在亞臨床甲減孕婦中，高水平的TSH增強(qiáng)了對(duì)破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞前體細(xì)胞的抑制作用，使破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)量減少、活性減弱，其中對(duì)成骨細(xì)胞抑制較為明顯，進(jìn)而影響骨代謝和孕婦骨密度[5-6]。但這種由妊娠期女性內(nèi)分泌異常引起的骨代謝紊亂及骨密度下降的情況會(huì)持續(xù)多久，或是會(huì)對(duì)產(chǎn)婦后期也產(chǎn)生較大的影響，仍未得知，故本研究在既往研究基礎(chǔ)上，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，檢測(cè)妊娠期亞臨床甲減孕產(chǎn)婦產(chǎn)后6周骨密度及骨代謝生化指標(biāo)，繼續(xù)探討亞臨床甲減對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)的影響。本研究采用的各項(xiàng)骨代謝及生化指標(biāo)在多種骨代謝疾病的診治中有表現(xiàn)良好的參考作用[7-8]：鈣、磷是骨骼中礦物質(zhì)羥基磷灰石的主要元素，占骨無(wú)機(jī)基質(zhì)65%；鎂對(duì)于骨代謝及骨轉(zhuǎn)換不可或缺，鎂的低攝入可致全身骨密度下降；維生素D促進(jìn)鈣的利用，并誘導(dǎo)PTH分泌，維生素D缺乏會(huì)加快骨量流失；PTH水平升高提示破骨細(xì)胞活躍，骨骼強(qiáng)度下降；骨鈣素由成骨細(xì)胞合成并釋放入血，有效反映了成骨細(xì)胞活性；PICP為Ⅰ型膠原合成的前體，占骨有機(jī)基質(zhì)90%，PICP的表達(dá)水平與骨形成呈正相關(guān)性。

本研究中，兩組妊娠中期和產(chǎn)后6周血清鈣、鎂、維生素D、PTH水平在時(shí)間上及組間方面的比較差異不大，這說(shuō)明妊娠期合并亞臨床甲減對(duì)女性的血清鈣、鎂水平并未產(chǎn)生明顯影響，可能原因是妊娠期合并亞臨床甲減女性中破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞活性均受到抑制，導(dǎo)致骨代謝緩慢，部分代謝指標(biāo)變化不明顯[9-10]。PTH在兩組間無(wú)顯著差異，這可能說(shuō)明了妊娠期TSH水平升高對(duì)破骨細(xì)胞的影響不大，或妊娠期破骨細(xì)胞本身活性并不強(qiáng)[11]。此外，在無(wú)外源性維生素D補(bǔ)充的情況下，兩組的維生素D值也無(wú)顯著差異。觀察組在妊娠中期和產(chǎn)后6周時(shí)的血清磷顯著高于對(duì)照組，而骨鈣素、PICP水平和Z值均低于對(duì)照組；而且觀察組產(chǎn)后6周與妊娠中期比較差異不明顯。這提示妊娠期合并亞臨床甲減女性的骨代謝異常及骨密度下降并未隨著妊娠結(jié)束而得到改善。妊娠期合并亞臨床甲減對(duì)女性的血清鈣、鎂水平并未產(chǎn)生明顯影響，但對(duì)磷元素可能存在明顯的影響，進(jìn)而影響骨密度變化。這與“骨鈣/磷比值越大，骨量越大，骨密度越大”共識(shí)一致[12]。其原因可能為磷水平升高造成鈣攝入減少，抑制成骨細(xì)胞活性，不利于骨形成，引起骨量流失，骨密度下降[12-13]。骨鈣素水平下降提示TSH水平的升高可能抑制了成骨細(xì)胞活性，導(dǎo)致骨密度下降[14]。PICP低則說(shuō)明了亞臨床甲減孕婦高水平的TSH對(duì)骨形成的抑制作用，導(dǎo)致骨密度下降[15-16]。這種由妊娠期女性內(nèi)分泌異常引起的骨代謝紊亂及骨密度下降的情況并未隨妊娠結(jié)束而消失，可能是因?yàn)?，妊娠期?nèi)為了適應(yīng)胎兒成長(zhǎng)發(fā)育的需要，孕婦體內(nèi)發(fā)生的一系列適應(yīng)性改變的特殊生理變化，部分難以在產(chǎn)褥期內(nèi)恢復(fù)，這種變化可能需要更長(zhǎng)的恢復(fù)適應(yīng)時(shí)間甚至治療才得以改善。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6周健康狀況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示暫時(shí)的TSH水平異常對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)褥期恢復(fù)影響較小。由于成本和時(shí)間的限制，本研究納入樣本量較小，結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生一定偏倚，且未能進(jìn)行產(chǎn)后更長(zhǎng)時(shí)間的觀察，不能對(duì)產(chǎn)后更長(zhǎng)時(shí)間的護(hù)理和治療給予更好的指導(dǎo)，故接下來(lái)應(yīng)進(jìn)一步縱向深入研究，以明確妊娠期亞臨床甲減對(duì)產(chǎn)后遠(yuǎn)期的影響。

綜上所述，妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥女性產(chǎn)后6周骨代謝異常，骨密度和骨鈣素、PICP水平較低。在今后的臨床實(shí)踐中，建議規(guī)范產(chǎn)后隨訪制度，加強(qiáng)產(chǎn)后指導(dǎo)工作，對(duì)于產(chǎn)后骨代謝恢復(fù)有更大獲益。