陳琳，朱根海，周知，馬寧，宋艷琴

1.南華大學(xué)附屬海南醫(yī)院（海南省人民醫(yī)院），海南?？?570311；2.海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心生殖中心，海南海口570203；3.海南省人民醫(yī)院婦科，海南?？?570311

子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）是導(dǎo)致不孕的重要病因之一，占所有不孕的25%~50%。EMs可以引起盆腔微環(huán)境改變，引發(fā)自身免疫反應(yīng)，造成免疫功能異常，影響卵母細(xì)胞質(zhì)量、受孕及胚胎發(fā)育，導(dǎo)致繼發(fā)不孕[1]。部分伴有卵巢儲(chǔ)備功能減退，導(dǎo)致生育能力進(jìn)一步降低，需要行輔助生殖技術(shù)助孕[2]。體外受精-胚胎移植（IVF-ET）是常用的輔助生殖技術(shù)，在治療期間常需行控制性促排卵方案，以增加成熟卵泡的數(shù)量，提高卵子成熟度，繼而增加受孕概率[3]。促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRHant）方案和促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）卵泡期長(zhǎng)方案均是臨床常用的促排方案，也是卵巢儲(chǔ)備功能減退患者的常用促排方案之一[4]。該研究簡(jiǎn)單隨機(jī)選取2017年1月—2020年6月該院收治的100例患者為研究對(duì)象，進(jìn)一步分析不同促排卵方案對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能減退的EMs患者行IVF-ET助孕結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

簡(jiǎn)單隨機(jī)選取在該院行IVF-ET治療的卵巢儲(chǔ)備功能減退的100例EMs患者按照不同促排卵方案進(jìn)行分組。觀察組50例，年齡25～38歲，平均（31.5±4.3）歲。對(duì)照組50例，年齡26～40歲，平均（32.1±4.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)手術(shù)或臨床診斷為EMs合并卵巢儲(chǔ)備功能減退[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮畸形、生殖器官畸形、生殖系統(tǒng)炎癥等所致不孕者；夫妻雙方染色體異常、重要臟器功能障礙、甲狀腺功能異常者等。兩組患者的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

觀察組使用GnRHa卵泡期長(zhǎng)方案促排，于前1個(gè)月經(jīng)周期的第2天開(kāi)始用注射用醋酸亮丙瑞林微球（國(guó)藥準(zhǔn)字H20093852），皮下注射3.75 mg/d，直至HCG注射日，期間監(jiān)測(cè)卵泡及血清E2、LH水平，降調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)（FSH≤5 U/L，LH≤5 U/L，E2≤50 ng/L，子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm）后，皮下注射重組人促卵泡激素100～300 U/d，根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、卵巢儲(chǔ)備功能及卵巢反應(yīng)性來(lái)確定啟動(dòng)劑量，刺激4～5 d后及時(shí)調(diào)整劑量，直至HCG注射日[6]。

對(duì)照組使用GnRHant方案促排，于前1個(gè)月經(jīng)周期的第2天開(kāi)始皮下注射重組人促卵泡激素，啟動(dòng)劑量與觀察組相同，刺激4～5 d后及時(shí)調(diào)整劑量，當(dāng)卵泡直徑≥14 mm、E2≥400 ng/L或LH≥10 U/L時(shí)，使用醋酸西曲瑞克（注冊(cè)證號(hào)H20050128，規(guī)格：0.25 mg×1支/盒），皮下注射0.25 mg，1次/d，直至HCG注射日[7]。之后行IVF-ET治療，根據(jù)取卵當(dāng)日男方精液質(zhì)量進(jìn)行體外受精，自取卵日開(kāi)始進(jìn)行黃體支持，取卵后第3天移植卵裂期胚胎1～2枚，移植后14 d檢測(cè)血清β-HCG水平確定是否妊娠，β-HCG≥15 U/L為生化妊娠，移植后28 d檢查超聲，若見(jiàn)孕囊為臨床妊娠[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄各項(xiàng)促排指標(biāo)，包括子宮內(nèi)膜厚度、Gn天數(shù)、Gn用量、獲卵率、MⅡ卵率；記錄助孕指標(biāo)，包括受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、可移植胚胎數(shù)、胚胎著床率；統(tǒng)計(jì)妊娠結(jié)局指標(biāo)，包括臨床妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率、活產(chǎn)率、雙胎率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者促排情況比較

觀察組Gn天數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度與對(duì)照組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Gn用量、獲卵率、MⅡ卵率均多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者促排情況比較（±s）Table 1 Comparison of the promotion situation between two groups of patients(±s)

表1 兩組患者促排情況比較（±s）Table 1 Comparison of the promotion situation between two groups of patients(±s)

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2.2 兩組患者助孕情況比較

觀察組胚胎著床率41.03%（32/78）高于對(duì)照組26.58%（21/79），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.562，P＜0.05）。觀察組受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、可移植胚胎數(shù)均稍高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者助孕情況比較（±s）Table 2 Comparison of fertility assistance between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者助孕情況比較（±s）Table 2 Comparison of fertility assistance between the two groups of patients(±s)

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2.3 兩組患者妊娠結(jié)局比較

觀察組臨床妊娠率、活產(chǎn)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組流產(chǎn)率、異位妊娠率、雙胎率與對(duì)照組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局比較[n(%)]Table 3 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

EMs對(duì)盆腔解剖結(jié)構(gòu)、內(nèi)環(huán)境均有不良影響，可造成卵巢功能下降、卵子質(zhì)量下降、子宮內(nèi)膜容受性降低、機(jī)體免疫功能紊亂等，從而影響排卵、受孕及著床等生殖過(guò)程，最終引發(fā)不孕。EMs患者常合并卵巢儲(chǔ)備功能減退，這會(huì)進(jìn)一步降低生育能力，發(fā)生不孕、流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)更高[9]。

IVF-ET治療是常用輔助生殖技術(shù)，但不同促排方案的選擇對(duì)妊娠結(jié)局有明顯影響。GnRHa長(zhǎng)方案是臨床常用的促排方案，對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能減退患者，在GnRHa的持續(xù)作用下可大量征用垂體的促性腺激素釋放激素（GnRH）受體，抑制其潛能，削弱GnRH作用，減少FSH和LH的分泌，達(dá)到降調(diào)節(jié)垂體作用，從而促進(jìn)卵泡發(fā)育，提高胚胎著床率及妊娠率[10]。由該文結(jié)果可知，觀察組Gn用量（2 633.78±825.94）U、獲卵率（77.62±18.47）%、MⅡ卵率（89.75±14.35）%均多于對(duì)照組，胚胎著床率41.03%高于對(duì)照組（P＜0.05），這與劉曼曼等[1]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，給予GnRHa長(zhǎng)方案后，胚胎著床率48.84%明顯高于GnRHant方案的27.03%（P＜0.05），與該文所得結(jié)果相近。同時(shí)，GnRHa可降低腹腔液中炎癥因子水平，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，抑制局部炎癥反應(yīng)，減少胚胎的毒性作用，改善生殖內(nèi)環(huán)境，并直接作用于子宮內(nèi)膜，改善免疫狀態(tài)，提高子宮內(nèi)膜容受性，有利于胚胎著床，從而增加胚胎著床成功率[11]。還可抑制FSH分泌，防止卵泡過(guò)早黃素化[12]。但GnRHa長(zhǎng)方案的Gn使用劑量相對(duì)較大，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，在一定程度上增加了卵巢過(guò)度刺激綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。

GnRHant方案也是常用促排方案，可競(jìng)爭(zhēng)性、直接與受體結(jié)合，不受垂體激發(fā)作用的影響，短時(shí)間內(nèi)即可抑制內(nèi)源性Gn的釋放，減少使用Gn的劑量，可明顯降低卵巢過(guò)度刺激綜合征發(fā)生率。但Gn-RHant方案可能影響子宮內(nèi)膜容受性，增加黃體功能不全風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致胚胎著床率降低[14]。兩種促進(jìn)方案相比，GnRHant方案作用時(shí)間較短，可根據(jù)垂體抑制程度靈活調(diào)整用藥時(shí)間及劑量，防止過(guò)度抑制垂體，可減少Gn使用時(shí)間及劑量。但GnRHant方案對(duì)子宮內(nèi)膜容受性有一定負(fù)面影響，在一定程度上降低了胚胎著床率及妊娠率。而GnRHa長(zhǎng)方案可充分調(diào)節(jié)垂體，在HCG日可獲得較好的LH水平，可以改善子宮內(nèi)膜容受性、提高胚胎種植率和妊娠率[15]。因此，GnRHa長(zhǎng)方案促排對(duì)IVF-ET治療的臨床效果更好，可提高卵子質(zhì)量，提升胚胎著床率及妊娠率，改善妊娠結(jié)局。

綜上所述，GnRHa長(zhǎng)方案促排對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能減退的EMs患者行IVF-ET對(duì)妊娠結(jié)局有積極的影響，能明顯提升胚胎著床率及臨床妊娠率，總體應(yīng)用效果更好，值得推廣使用。