陳佳

惠州市中心人民醫(yī)院泌尿外科，廣東惠州 516000

腎結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。目前臨床治療腎結(jié)石多以經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)為主。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適應(yīng)癥包括所有需手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石。輸尿管軟鏡碎石術(shù)適應(yīng)癥包括體外沖擊波碎石定位困難、X線陰性腎結(jié)石、結(jié)石堅(jiān)硬、不利于體外沖擊波碎石治療者、腎盞憩室內(nèi)結(jié)石等。近年來(lái)，隨著研究的不斷深入，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)因更具微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)在腎結(jié)石的治療中得到廣泛應(yīng)用[1]，但是目前適應(yīng)證以輸尿管上段及腎內(nèi)1.0～1.5 cm的結(jié)石為主。為了探討直徑2～3 cm腎盞結(jié)石更好的臨床治療方法，該研究便利選擇該院2020年1—7月60例腎結(jié)石患者，根據(jù)手術(shù)方式差異回顧性分析和分組，單一手術(shù)組30例采取經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)，聯(lián)合手術(shù)組30例患者實(shí)施經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)后輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)。采用經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)后再行輸尿管軟鏡手術(shù)治療腎盞結(jié)石，與直接經(jīng)皮腎鏡碎石治療腎盞結(jié)石（2～3 cm)進(jìn)行對(duì)比，分析兩種治療方式的臨床療效及患者預(yù)后情況，進(jìn)一步評(píng)估兩種治療方式的優(yōu)劣性與安全性，為腎盞結(jié)石（2～3 cm）臨床治療方案的選擇提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院收治的腎結(jié)石患者60例，根據(jù)手術(shù)方案不同分組。聯(lián)合手術(shù)組（30例）：女16例，男14例；年齡36～71歲，平均（53.56±6.34）歲；結(jié)石直徑2.0～3.0 cm，平均（2.32±0.25）cm；體質(zhì)指數(shù)18.1～30.2 kg/m2，平均（24.21±3.34）kg/m2。單一手術(shù)組（30例）：女18例，男12例；年齡25～72歲，平均（53.45±6.47）歲；結(jié)石直徑2.0～3.0 cm，平均（2.36±0.22）cm；體質(zhì)指數(shù)18.2～30.2 kg/m2，平均（24.26±3.45）kg/m2。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、結(jié)石直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者和家屬均知情同意該次研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入病例為經(jīng)臨床各項(xiàng)檢查確診的患者。排除合并肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病者；排除合并重度腎積水、嚴(yán)重泌尿系感染、輸尿管嚴(yán)重狹窄、輸尿管畸形者；排除合并既往同側(cè)輸尿管手術(shù)病史者；排除合并高血壓、糖尿病未糾正者。選取結(jié)石直徑2～3 cm的單發(fā)腎盞結(jié)石患者；選取無(wú)手術(shù)禁忌證；選取未接受體外沖擊波碎石治療者。

1.3 方法

1.3.1 單一手術(shù)組 全身麻醉成功后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，直視下置入輸尿管鏡，輸尿管內(nèi)置入F5輸尿管導(dǎo)管,退鏡。留置16f尿管，氣囊內(nèi)注水15 mL?；颊吒母┡P位碘伏消毒，常規(guī)鋪單，通過(guò)輸尿管導(dǎo)管輸注0.9%氯化鈉注射液，B超檢查腎臟，選擇合適穿刺路徑，穿刺針刺入腎盞，拔除針芯，流出尿液。置入斑馬導(dǎo)絲，尋導(dǎo)絲使用筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張至18f外鞘，進(jìn)入腎鏡，將腎鏡引入腎盞，找到結(jié)石，鈥激光將其粉碎，退出腎鏡，留置雙“J”管及造瘺管，固定造瘺管。術(shù)后5～6 d常規(guī)行腹部正位片復(fù)查結(jié)石殘留情況。

1.3.2 聯(lián)合手術(shù)組 所有入選病例均采用全身麻醉。麻醉后，取截石位，經(jīng)輸尿管鏡沿患側(cè)輸尿管開(kāi)口放置F5輸尿管導(dǎo)管及雙“J”管。導(dǎo)管固定后改為俯臥位，并用軟枕墊住患者腹部，抬高腎區(qū)。手術(shù)區(qū)消毒鋪巾。在B超引導(dǎo)下，取11肋間或12肋下緣作為穿刺點(diǎn)，穿透后拔除針芯，見(jiàn)尿液流出。順導(dǎo)絲擴(kuò)張筋膜，留置8f深靜脈導(dǎo)管于腎盂內(nèi)，見(jiàn)導(dǎo)管引流尿液通暢，固定深靜脈管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后患者臥床24～48 h，如腎造瘺管尿色清亮，可行床邊活動(dòng)，7 d后行Ⅱ期輸尿管軟鏡碎石取石。采用HawkF8/9.8型輸尿管軟鏡，鈥激光碎石系統(tǒng)(能量0.5～1.5 J，脈沖頻率15～40次/min）。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組I期結(jié)石清除率，以結(jié)石殘屑在3 mm及以下為清除成功；②對(duì)比兩組圍術(shù)期（術(shù)中失血量、絕對(duì)臥床時(shí)間）基本情況；③兩組術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后介入止血、墜積性肺炎、感染）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

聯(lián)合手術(shù)組絕對(duì)臥床時(shí)間（1.13±0.12）d短于單一手術(shù)組（5.21±1.01）d，術(shù)中失血量（23.63±2.94）mL較單一手術(shù)組（146.43±20.92）mL少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.971、31.838，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of surgical conditions between the two groups（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of surgical conditions between the two groups（±s）

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2.2 兩組患者結(jié)石清除率對(duì)比

單一手術(shù)組結(jié)石清除率（96.67%）和聯(lián)合手術(shù)組（96.67%）對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000,P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者結(jié)石清除率比較[n(%)]Table 2 Comparison of stone clearance rates between the two groups[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后介入止血、墜積性肺炎感染總發(fā)生率3.33%低于單一手術(shù)組26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.706，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 3 Comparison of complication rates between the two groups

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石在臨床中極為常見(jiàn)，其中腎盞結(jié)石具有較高的發(fā)生率，可引發(fā)腰部酸脹、腰部疼痛、血尿等癥狀，給患者的健康及生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響。

近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)療水平的提高，微創(chuàng)治療在腎結(jié)石的臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用[2-4]。經(jīng)輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡治療腎盞結(jié)石的優(yōu)劣性尚存在爭(zhēng)議，因此該研究采用經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)后再行輸尿管軟鏡手術(shù)治療腎盞結(jié)石，與直接經(jīng)皮腎鏡碎石治療腎盞結(jié)石（2～3 cm)進(jìn)行對(duì)比，分析兩種治療方式的臨床療效及患者預(yù)后情況，進(jìn)一步評(píng)估兩種治療方式的臨床療效與安全性[5-6]。該次項(xiàng)目研究擬解決的關(guān)鍵問(wèn)題是對(duì)于2～3 cm的腎盞結(jié)石，既往多為經(jīng)皮腎鏡碎石，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，損傷大，但直接通過(guò)輸尿管軟鏡碎石難度大，成功率低，往往需要二次軟鏡碎石，如果能解決輸尿管軟鏡碎石過(guò)程中腎盂壓力高，碎石過(guò)程中“暴風(fēng)雪”現(xiàn)象所導(dǎo)致的視野模糊等情況，在面對(duì)腎盞結(jié)石患者時(shí)能夠?yàn)榛颊咧朴喐觽€(gè)體化、相對(duì)安全性高的治療方案[7-9]。該研究創(chuàng)新點(diǎn)在于以往的學(xué)者研究大部分治療腎盞結(jié)石的大小為1～2cm，該項(xiàng)目創(chuàng)新點(diǎn)在于納入治療的腎盞結(jié)石大小標(biāo)準(zhǔn)為2～3 cm，結(jié)石負(fù)荷相對(duì)較大，對(duì)于2～3 cm的腎盞結(jié)石，通過(guò)先行經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)之后再行輸尿管軟鏡的聯(lián)合治療方法，操作簡(jiǎn)便，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，縮短了輸尿管軟鏡手術(shù)時(shí)間，提高了輸尿管軟鏡Ⅰ期碎石成功率，降低了出血及感染的風(fēng)險(xiǎn)，降低介入止血率，對(duì)于積液較少的腎盞結(jié)石或者肋骨遮擋穿刺路徑的結(jié)石，可以選擇其他盞穿刺，避開(kāi)肋骨，穿刺風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低很多[10-12]。

此手術(shù)方式減少了手術(shù)并發(fā)癥，對(duì)于減少住院時(shí)間和住院費(fèi)用具有積極意義，在某種程度上節(jié)約了醫(yī)療系統(tǒng)的資源及醫(yī)保費(fèi)用。有研究者認(rèn)為輸尿管軟鏡粉末化碎石過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生的“暴風(fēng)雪”現(xiàn)象，不僅影響手術(shù)視野，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，而且也會(huì)導(dǎo)致出血及感染的概率明顯升高，也會(huì)加重腎盂黏膜等損傷，降低碎石效率[13-15]。有學(xué)者表明“暴風(fēng)雪”現(xiàn)象出現(xiàn)的原因主要是輸尿管軟鏡無(wú)法形成水灌注的對(duì)流，如果能通過(guò)微造瘺解決水灌流的問(wèn)題，不僅能提高碎石效率，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)顯著降低[16]。故該次通過(guò)采用經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)后再行輸尿管軟鏡手術(shù)腎盞結(jié)石，一方面能夠在臨床中強(qiáng)化經(jīng)皮腎造瘺術(shù)后再行輸尿管軟鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用，使更多臨床醫(yī)師接觸并熟練掌握這一技術(shù)，另一方面能夠?yàn)槿∈y度較大、直徑較大的腎盞結(jié)石的臨床治療提供更多的參考依據(jù)[17]。

目前，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的發(fā)展日趨完善，具有損傷小、手術(shù)時(shí)間短、取石率高的特點(diǎn)。但是，對(duì)于一些特殊患者，如孤立腎、慢性腎功能不全的患者，術(shù)中反復(fù)穿刺，擴(kuò)張及碎石過(guò)程中都會(huì)增加患者出血量及介入的發(fā)生率。此外，腎結(jié)石的情況非常復(fù)雜多變，容易增加結(jié)石殘留率或術(shù)后出血率[7-8]。在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，經(jīng)皮腎造瘺術(shù)后再行輸尿管軟鏡技術(shù)，具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可降低經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)產(chǎn)生的出血風(fēng)險(xiǎn)，提高結(jié)石清除率高，適用于2～3 cm腎結(jié)石的治療[18]。

該研究顯示，聯(lián)合手術(shù)組絕對(duì)臥床時(shí)間短于單一手術(shù)組，術(shù)中失血量較單一手術(shù)組少（P＜0.05）。聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后介入止血、墜積性肺炎、感染的總發(fā)生率低于單一手術(shù)組（P＜0.05）。結(jié)石清除率方面，單一手術(shù)組和聯(lián)合手術(shù)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,單一手術(shù)殘留1例，聯(lián)合手術(shù)組殘留1例。

相關(guān)學(xué)者的研究顯示，單一手術(shù)和聯(lián)合手術(shù)治療腎結(jié)石的結(jié)石清除率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其中單一手術(shù)殘留8例，聯(lián)合手術(shù)殘留4例[19]，與該研究結(jié)果相似。

需要注意的是，雖然目前聯(lián)合手術(shù)組取得了不錯(cuò)的短期臨床療效，但因該研究樣本數(shù)有限還需要更多的臨床病例數(shù)來(lái)評(píng)估手術(shù)療效。而且因?yàn)槭桥R床研究，很多患者在選擇手術(shù)方式時(shí)，更傾向于傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡，畢竟聯(lián)合手術(shù)組住院時(shí)間長(zhǎng)，Ⅰ期排石率低，且需要Ⅱ期手術(shù)，很多患者選擇時(shí)存在顧慮，臨床推廣還需要長(zhǎng)期的臨床數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)后輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療腎盞結(jié)石(2～3 cm)的臨床預(yù)后和單純的經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)相似，聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)于懼怕出血風(fēng)險(xiǎn)或者難以耐受臥床時(shí)間長(zhǎng)的患者是不錯(cuò)的選擇途徑，尤其對(duì)孤立腎患者，或者慢性腎功能不全患者，感染性結(jié)石患者。